中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)體會(huì)

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摘要:古典中醫(yī)學(xué)著作《金匱要略》，由于其文字質(zhì)樸，義理深?yuàn)W，條文簡約，給本科教學(xué)工作帶來了一定的挑戰(zhàn)。以問題為導(dǎo)向，從學(xué)生學(xué)情、課程特點(diǎn)分析入手，總結(jié)了青年教師提高教學(xué)效果的措施和方法。

關(guān)鍵詞:教學(xué)法;金匱要略;本科教學(xué);中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)

1目前教學(xué)中存在的問題

1．1學(xué)生學(xué)情分析

學(xué)生、教材、教師是教學(xué)活動(dòng)的核心三要素。客觀、全面的學(xué)情分析是教師進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)的重要前提。目前我校中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在大三學(xué)習(xí)《金匱》。這些學(xué)生以95后居多，班級(jí)中男女比例大約為3:7左右，大部分學(xué)生思維比較活躍，對(duì)《金匱》學(xué)習(xí)熱情較高，但是仍有部分學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較差，重點(diǎn)條文背誦不過關(guān)，方證病機(jī)、藥物組成掌握不熟練;重點(diǎn)條文病機(jī)理解不深入。部分學(xué)生寄希望于教師期末劃重點(diǎn)，應(yīng)付考試，平時(shí)上課聽講不專心，缺乏積極思考能力，自主學(xué)習(xí)能力十分薄弱。這些情況，授課教師必須有清醒地認(rèn)識(shí)。

1．2課程特點(diǎn)分析

《金匱》課程相比較其他中醫(yī)課程而言，有其自身的特點(diǎn)。就知識(shí)結(jié)構(gòu)而言，《金匱》是先秦兩漢時(shí)期內(nèi)傷雜病、婦科疾病醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的匯總，知識(shí)體系相對(duì)龐雜，加之后世在傳抄過程中存在脫簡、訛誤，北宋醫(yī)家在整理校訂時(shí)又從《外臺(tái)秘要》《千金要方》等著作中加入相關(guān)知識(shí)，雖然彌補(bǔ)了《金匱》在治療方面的不足，但是卻顯得全書體系松散、壅腫，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)顯得重點(diǎn)不突出。以漢代散文、駢偶文寫作的《金匱》條文，語言簡潔質(zhì)樸，誦讀易于理解。就條文性質(zhì)而言，《金匱》條文從宏觀上包含兩大類，一類是理論性條文，重在闡述疾病概念、分類、病機(jī)、治法;另一類是證治條文，重在闡述疾病治療。這兩類條文特點(diǎn)差異十分顯著?！督饏T》理論性條文中，從脈學(xué)闡述病機(jī)的占有相當(dāng)?shù)谋壤?，這部分是教學(xué)的難點(diǎn)，主要是學(xué)生缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)脈象的含義、病機(jī)理解不夠深入。另一方面，古今脈學(xué)理論存在一定的差異，這給教學(xué)帶來了一定的挑戰(zhàn)。比如《痰飲咳嗽病脈證并治第十三》篇12條說:“脈雙弦者，寒也，皆大下后善虛;脈偏弦者，飲也?！?《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為，弦脈主氣滯、痰飲、肝膽病、血瘀，但是在《金匱》中弦脈為陰脈，主要是虛寒證與痰飲病。比如同篇21條“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”便是佐證。實(shí)際上，痰飲病典型的脈象是弦脈，其他的如沉脈、緊脈也見于痰飲病。比如同篇24條木防己湯證說:“膈間支飲，……，面色黧黑，其脈沉緊?！贝送?，不少條文的脈學(xué)理論，有自相矛盾之處，給授課和學(xué)生學(xué)習(xí)帶來了困擾。比如《黃疸病脈證并治第十五》第2條說:“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿”臨床上很難碰到既有消谷善饑，又有腹?jié)M不食的情況。再比如《胸痹心痛短氣病脈證治第九》3條“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之”，本條描述了遲數(shù)并見的脈象，似乎有矛盾之處，授課教師需要結(jié)合醫(yī)案或者現(xiàn)代研究進(jìn)展予以合理解釋。還有，《金匱》條文十分簡潔，往往寥寥數(shù)十字，對(duì)于今天以病機(jī)為核心的課程教學(xué)模式帶來了極大的挑戰(zhàn)，這些也需要授課教師通過聯(lián)系中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、方劑學(xué)、傷寒論等課程予以解釋。

2提高教學(xué)效果的措施和方法

在前期調(diào)查問卷、學(xué)生座談以及教學(xué)反思的基礎(chǔ)上，熟悉學(xué)生學(xué)情特點(diǎn)、熟悉課程的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、授課的難點(diǎn)重點(diǎn)，通過學(xué)院青年教師導(dǎo)師制的培養(yǎng)以及參加相關(guān)教學(xué)研討活動(dòng)，總結(jié)了以下教學(xué)方法。

2．1傳承“三點(diǎn)”教學(xué)法，注重知識(shí)形成的要素

如前所述，由于《金匱》知識(shí)體系相對(duì)松散，條文敘證簡潔的特點(diǎn)，我們教學(xué)團(tuán)隊(duì)在長期的教學(xué)過程中形成了“三點(diǎn)教學(xué)法”予以解決。所謂三點(diǎn)就是重點(diǎn)、難點(diǎn)、特點(diǎn)，具體在授課中力求釋義明理，講清重點(diǎn);多管齊下，講透難點(diǎn);比較鑒別，講活特點(diǎn)［2］。比如痰飲病的治療原則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”是本篇的重點(diǎn)，單純的理論闡述，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，為此在闡述理論的同時(shí)，結(jié)合日常生活中進(jìn)食火鍋可以燥濕散寒，增進(jìn)食欲，緩解痰濕咳嗽的現(xiàn)象進(jìn)行生動(dòng)的講解，可以提高教學(xué)效果，同時(shí)結(jié)合射干麻黃湯、小青龍湯證中用干姜(或生姜)、細(xì)辛、麻黃、桂枝等溫陽散寒，解表化飲的藥物，來總結(jié)痰飲咳嗽的治療特點(diǎn)。《金匱》中不少知識(shí)點(diǎn)理解比較困難，可以通過聯(lián)系《傷寒論》知識(shí)，對(duì)比學(xué)習(xí)予以掌握。比如《傷寒論》中使用桂枝湯，取其養(yǎng)正力大，發(fā)汗力弱，善于解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)治療太陽中風(fēng)。但是在《金匱》中，仲景使用桂枝湯主要是治療內(nèi)傷雜病，目的不是調(diào)和營衛(wèi)，而是滋陰溫陽，和胃降逆，如用以治療妊娠惡阻之“其人嘔，不能食，無寒熱”等。再比如仲景用于治療虛勞病之小建中湯、黃芪建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯皆來源于桂枝湯，目的是補(bǔ)益中焦為主。通過教師及時(shí)的提問“《傷寒論》與《金匱》皆使用桂枝湯，二者有何區(qū)別?”引導(dǎo)學(xué)生對(duì)比思考，進(jìn)而掌握中醫(yī)經(jīng)典課程的學(xué)習(xí)特點(diǎn)，體會(huì)知識(shí)形成的過程和要素，對(duì)于學(xué)好本門課程大有意義。

2．2結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，突出中西醫(yī)融合教學(xué)理念

《金匱》是先秦兩漢時(shí)期的醫(yī)學(xué)作品，其論述疾病的方法、概念對(duì)于生活在當(dāng)代的醫(yī)學(xué)生而言，理解上有一定的困難。充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果特別是生理學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)的知識(shí)來解讀《金匱》，是一項(xiàng)嶄新的創(chuàng)舉，但目前少有學(xué)者問津。筆者在教學(xué)的過程中，針對(duì)相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行了有益地探索。比如痙病之葛根湯主癥有“惡寒小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙表現(xiàn)”，從中醫(yī)學(xué)病機(jī)角度而言，是寒邪束表，肺衛(wèi)失宣，氣機(jī)上逆所致。教師可以要求學(xué)生試從破傷風(fēng)發(fā)病機(jī)理去闡述這些表現(xiàn)。通過查閱資料，學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)痙病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)破傷風(fēng)表現(xiàn)十分類類似，加深了中西醫(yī)知識(shí)的融合。再比如，要求學(xué)生從心力衰竭的病理學(xué)、診斷學(xué)角度分析木防己湯證，通過查閱資料，學(xué)生會(huì)認(rèn)識(shí)到，木防己湯證就是肺心病后期心力衰竭的表現(xiàn)，而木防己湯中諸藥具有利水消腫，強(qiáng)心利尿等治療作用，在這個(gè)過程中，學(xué)生學(xué)會(huì)了如何中西醫(yī)匯通。再比如提問學(xué)生，《金匱》黃疸病中的女勞疸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的哪些疾病關(guān)系密切，發(fā)病機(jī)理如何?引導(dǎo)學(xué)生從中西醫(yī)結(jié)合角度去分析和研究。《金匱》條文十分簡潔，大部分?jǐn)⒆C不全，比如大黃牡丹湯治療腸癰病條文中記載“……其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也?！痹牟]有告訴為何膿已成不可下?或許東漢時(shí)期醫(yī)學(xué)家也并不一定能闡述清楚。今天借助已有的解剖學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)的知識(shí)，或許能為歷史做出答案。教師可以通過引導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)資料作出合理解釋。

2．3結(jié)合辨證論治、方證辨證，培養(yǎng)經(jīng)典思維能力

長期以來，學(xué)術(shù)界大部分認(rèn)為《金匱要略》是辨證論治的典范，實(shí)際上通過全面研讀，會(huì)發(fā)現(xiàn)《金匱》實(shí)際上是先秦兩漢以前醫(yī)學(xué)知識(shí)特別是方劑學(xué)知識(shí)的匯總，它既有鮮活的樸素的經(jīng)驗(yàn)用藥比如單方、驗(yàn)方的雛形，也有方證辨證的烙印，后世更多從辨證論治角度分析《金匱》，人為地拔高了其醫(yī)學(xué)成就，加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。比如《嘔吐噦下利病脈證治第十七》12條云:“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之?！北砻餍“胂臏侵委焽I吐之專方，雖然也可以從病機(jī)理論予以解讀，但是會(huì)掩蓋仲景治療嘔吐善用半夏、生姜藥對(duì)的經(jīng)驗(yàn)。再比如《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中11條說:“小便不利，蒲灰散主之;滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之?！彪m然可以辨證論治的角度予以解釋，但是這些方劑效果有限，從條文表述的方式來講，這是古人治療小便不利的經(jīng)驗(yàn)方。方證辨證雖然也是《金匱》的特點(diǎn)，但也有其不足之處，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)教學(xué)受“辨證論治”思維的影響，逐漸拋棄了方證辨證樸素的認(rèn)識(shí)觀，由此給經(jīng)方學(xué)習(xí)、研究、應(yīng)用產(chǎn)生了一定的影響。在實(shí)際教學(xué)中，若能結(jié)合方證辨證與辨證論治，則教學(xué)效果會(huì)有很大改進(jìn)。比如《腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》附方柴胡桂枝湯“治心腹卒中痛者”，條文十分簡單，卻反映了氣滯寒凝腹痛的特點(diǎn)，臨床上只要抓住腹痛的特點(diǎn)，突然發(fā)作，或者冷痛，或者脹痛，脈弦緊，皆可以使用，收效十分滿意。柴胡桂枝湯治療腹痛實(shí)際上是《傷寒論》100條仲景治療腹痛之小柴胡湯、桂枝湯經(jīng)驗(yàn)的組合，所以通過抓住方證辨證的關(guān)鍵點(diǎn)，“卒中痛”這一典型特點(diǎn)，便可以考慮使用柴胡桂枝湯。再比如，要求學(xué)生反復(fù)誦讀原文，感悟經(jīng)典精神，由意達(dá)悟也是學(xué)習(xí)的重要手段。比如《金匱》婦人產(chǎn)后病中用小柴胡湯治療婦人郁冒兼大便難，其機(jī)理比較模糊。通過引導(dǎo)學(xué)生分析小柴胡湯中半夏、生姜和胃降逆功效，人參、甘草、大棗補(bǔ)益脾胃功能，闡明小柴胡湯具有治療此病的藥效學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合學(xué)生誦讀、回憶《傷寒論》230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，感悟到小柴胡湯通過調(diào)理上下表里氣機(jī)，促使機(jī)體氣血津液布散正常，發(fā)揮治療作用，即古人所說“小柴胡湯乃少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”。除此之外，在授課過程中，結(jié)合典型的病案教學(xué)，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，促使經(jīng)典回歸臨床。同時(shí)通過必要的4F引導(dǎo)教學(xué)法、PBL教學(xué)法、開放式教學(xué)、病案討論等方法和環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。針對(duì)《金匱》條文簡短，病機(jī)表述較少的特點(diǎn)，教師需要引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用以方測(cè)證思維，解讀條文，理解病機(jī)，對(duì)提高教學(xué)效果很有幫助［3］。比如膠艾湯治療三種出血，其病機(jī)完全是從方劑功效逆向推理而來。

3小結(jié)

經(jīng)典課程，特別是《金匱》教學(xué)是一項(xiàng)比較艱苦的教學(xué)任務(wù)，難學(xué)難講是其最大特點(diǎn)［4］。由于古今醫(yī)學(xué)知識(shí)體系、社會(huì)環(huán)境變遷，以今天的視角來解讀1800年前的醫(yī)學(xué)作品，仍然存在著一定困難。同時(shí)面對(duì)人文、歷史文化素養(yǎng)日漸衰微的新一代醫(yī)學(xué)生，如何提高《金匱》教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)經(jīng)典思維，使他們比較熟練地掌握40多種疾病的理法方藥知識(shí)，成為中醫(yī)藥事業(yè)的建設(shè)者，是一代代從事經(jīng)典課程教學(xué)的教師們不斷思考與努力的方向。對(duì)于青年教師而言，除了研究教學(xué)方法、熟悉學(xué)生學(xué)習(xí)情況之外，更應(yīng)該深入研讀經(jīng)典，勤于臨床，不斷提高自身的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，提高教學(xué)駕馭能力，力求把經(jīng)典知識(shí)講透、講清、講活［5］。

參考文獻(xiàn)

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［2］屈杰，楊景鋒，楊軍．“三點(diǎn)”教學(xué)法在《金匱要略》教學(xué)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2018，38(5):128－130．

［3］張昕洋，傅延齡，傅晨．中醫(yī)“以方測(cè)證”認(rèn)識(shí)方法初探［J］．北京中醫(yī)藥，2018，37(9):825－827．

［4］付新偉．《金匱要略》教學(xué)改革探索［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2015，13(9):93－94．

［5］牛銳，張建榮．具備4種能力，講好《金匱要略》［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，19(3):130－131．

作者：屈杰 楊景鋒 牛銳 譚穎穎 單位：陜西中醫(yī)藥大學(xué)