臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)

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摘要：醫(yī)學(xué)教育的改革歷程是伴隨著對(duì)自主學(xué)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)的不斷提高的過(guò)程。院校教育是塑造自主學(xué)習(xí)的關(guān)鍵階段，而提升自主學(xué)習(xí)能力也是未來(lái)教學(xué)改革的重要方向。與自主學(xué)習(xí)相關(guān)的教育學(xué)理論主要包括行為學(xué)習(xí)理論、建構(gòu)主義理論和成人學(xué)習(xí)理論等。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育存在的能力培養(yǎng)時(shí)間和空間不足、課程改革相對(duì)滯后、教學(xué)理念轉(zhuǎn)變難度較大等問(wèn)題都影響了自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。為提升自主學(xué)習(xí)能力，應(yīng)該在課程整合和基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning，PBL）、批判性思維的培養(yǎng)及教育資源的建設(shè)方面加大投入，并根據(jù)教學(xué)對(duì)象和學(xué)習(xí)內(nèi)容的不同，在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段利用不同的措施與方法促進(jìn)自主學(xué)習(xí)能力的提升。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；課程融合；基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；自主學(xué)習(xí)；勝任力

臨床醫(yī)學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并結(jié)合理論解決問(wèn)題，從而達(dá)成理論與實(shí)踐的統(tǒng)一，一直是醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)的重要途徑。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育大多以教師為教學(xué)主體，教師通過(guò)“傳道、授業(yè)、解惑”在教學(xué)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，學(xué)生基本處于被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，強(qiáng)調(diào)學(xué)生為學(xué)習(xí)主體的自主學(xué)習(xí)受到越來(lái)越多的關(guān)注。在醫(yī)學(xué)教育改革的歷程中，伴隨著對(duì)自主學(xué)習(xí)重要性認(rèn)識(shí)和對(duì)自主學(xué)習(xí)能力要求的不斷提高，越早熟悉和運(yùn)用自主學(xué)習(xí)的手段，就越容易適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。自主學(xué)習(xí)，是學(xué)習(xí)者通過(guò)自我調(diào)節(jié)過(guò)程將自身的思維能力轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)能力和持久的行為表現(xiàn)，是學(xué)習(xí)者主動(dòng)學(xué)習(xí)的過(guò)程[1]。學(xué)習(xí)者通過(guò)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，積極主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找和探索解決問(wèn)題的方法，并建立系統(tǒng)的知識(shí)結(jié)構(gòu)和思維方式。

1醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展歷程和自主學(xué)習(xí)

從醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的主要?dú)v程看，第一代醫(yī)學(xué)教育改革以約翰•霍普金斯大學(xué)為樣板，建立了科學(xué)的課程體系，是醫(yī)學(xué)教育走向科學(xué)化的重要基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和其后的臨床實(shí)踐。醫(yī)學(xué)教育擺脫了以經(jīng)驗(yàn)教學(xué)為主的傳統(tǒng)師徒制，對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力提出了要求。第二代醫(yī)學(xué)教育改革的重要特征是融合課程和基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（Problem-BasedLearning，PBL），將學(xué)習(xí)方法和理念的改變放在了重要位置，PBL本身就是基于建構(gòu)主義等教育理論所形成，是基于自主學(xué)習(xí)的重要方法。在自然科學(xué)和科技迅猛發(fā)展的時(shí)代，隨著知識(shí)量的增加，如何根據(jù)實(shí)際問(wèn)題主動(dòng)建構(gòu)概念，形成合理的臨床思維，成為醫(yī)師必須面對(duì)的任務(wù)，也是PBL成為第二代醫(yī)學(xué)教育改革特征的重要原因。第三代醫(yī)學(xué)教育改革則基于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)勝任力導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育，即根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體系的實(shí)際需求，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育的改革，培養(yǎng)具備勝任力的醫(yī)療衛(wèi)生人才[2]。以美國(guó)畢業(yè)后教育認(rèn)證委員會(huì)（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）的核心勝任力模型為例，其中“基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)與提高”與“基于系統(tǒng)的實(shí)踐”作為核心勝任力，充分說(shuō)明了系統(tǒng)-實(shí)踐-學(xué)習(xí)之間的關(guān)系。學(xué)員的學(xué)習(xí)是在系統(tǒng)內(nèi)與實(shí)踐中的，與系統(tǒng)和實(shí)踐的緊密關(guān)聯(lián)突顯自主學(xué)習(xí)的重要性，既是自主學(xué)習(xí)的方式，也是重要的勝任力要求。在加拿大皇家內(nèi)科與外科醫(yī)師學(xué)院（RoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada，RCPSC）的Can‐MEDS勝任力框架中，臨床醫(yī)師的能力通過(guò)其臨床實(shí)踐中的不同角色進(jìn)行定義和呈現(xiàn)，包括交流者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者等多種角色，同時(shí)這些能力也通過(guò)不同角色在具體的臨床實(shí)踐中進(jìn)行培養(yǎng)和評(píng)價(jià)。這些基于實(shí)踐、運(yùn)用于實(shí)踐的培養(yǎng)方法對(duì)自主學(xué)習(xí)的內(nèi)容和能力提出了更為清晰的建議和要求。醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展歷程就是對(duì)自主學(xué)習(xí)能力越來(lái)越重視、目標(biāo)越來(lái)越明確、方法越來(lái)越清晰的過(guò)程。

2本科教育改革中的自主學(xué)習(xí)

本科教育作為臨床醫(yī)學(xué)教育中“院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育”的起點(diǎn)向來(lái)為大家所關(guān)注。三次醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮都與本科教育相關(guān)，尤其是前兩次改革就是直面院校教育。而第三次醫(yī)學(xué)教育改革則是發(fā)端于畢業(yè)后教育階段，是以結(jié)果為導(dǎo)向的改革。先明確未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體系需要什么樣的人才，以此為目標(biāo)，從而確定畢業(yè)后教育的改革方向，這是醫(yī)教協(xié)同的關(guān)鍵所在。而這種要求會(huì)通過(guò)畢業(yè)后教育的改變傳遞到其前端，即院校教育改革階段。當(dāng)然，院校教育改革自身也需要根據(jù)科學(xué)的發(fā)展和科技的進(jìn)步進(jìn)行前瞻性的改革。在兩者的聯(lián)合作用下，院校教育改革正在發(fā)生重要的變化。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)教育在美國(guó)具有代表性，是本科醫(yī)學(xué)教育改革的風(fēng)向標(biāo)，為其他醫(yī)學(xué)院校的改革提供了重要啟示。近年來(lái)，哈佛醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育改革所呈現(xiàn)出的重要特征是：壓縮知識(shí)學(xué)習(xí)的時(shí)間，顯著增加自主學(xué)習(xí)的比重，同時(shí)在臨床教學(xué)階段提供更多的自主選擇機(jī)會(huì)[3]，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己的興趣選擇未來(lái)的職業(yè)方向。通過(guò)課程融合的不斷深入，在醫(yī)學(xué)院早期的理論學(xué)習(xí)階段打通基礎(chǔ)和臨床，將二者融為一體。同時(shí)將此階段的學(xué)習(xí)時(shí)間壓縮為不到2年，且在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，PBL、基于案例的學(xué)習(xí)（Case-BasedLearning，CBL）和團(tuán)隊(duì)式教學(xué)（Team-BasedLearning，TBL）等自主學(xué)習(xí)方式得到廣泛的應(yīng)用。后期醫(yī)學(xué)生通過(guò)更自主的選擇進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的效果。我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校教育也在蓬勃發(fā)展中，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的不斷修訂，引領(lǐng)院校教育不斷發(fā)展。而其中關(guān)于學(xué)習(xí)方法的改變和勝任力培養(yǎng)等內(nèi)容是今后醫(yī)學(xué)教育改革的核心。院校教育負(fù)責(zé)為畢業(yè)后教育輸送合格的人才，通過(guò)觀察畢業(yè)后教育中學(xué)員的表現(xiàn)和存在的問(wèn)題，并把問(wèn)題反饋給院校教育，有利于對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃進(jìn)行針對(duì)性的修正和調(diào)整，這是提升整個(gè)醫(yī)學(xué)教育水平的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

3自主學(xué)習(xí)的理論基礎(chǔ)

教育和學(xué)習(xí)是心理學(xué)的主要研究?jī)?nèi)容，自20世紀(jì)初，有關(guān)學(xué)習(xí)的諸多理論不斷產(chǎn)生和發(fā)展。人類(lèi)對(duì)學(xué)習(xí)規(guī)律的認(rèn)識(shí)日益深化，其中和自主學(xué)習(xí)有關(guān)的學(xué)習(xí)理論眾多，行為學(xué)習(xí)理論、建構(gòu)主義理論和成人學(xué)習(xí)理論等都在臨床醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要作用，熟悉并了解這些理論，對(duì)于在醫(yī)學(xué)教育的不同階段，針對(duì)不同的學(xué)習(xí)對(duì)象和學(xué)習(xí)目標(biāo)，開(kāi)展有效的自主學(xué)習(xí)具有重要意義。

3.1行為學(xué)習(xí)理論

美國(guó)心理學(xué)家JohnWatson于20世紀(jì)初創(chuàng)立行為主義學(xué)習(xí)理論，他認(rèn)為人類(lèi)的行為由后天習(xí)得，也能通過(guò)學(xué)習(xí)而改變，行為是機(jī)體適應(yīng)環(huán)境各種刺激反應(yīng)的組合。美國(guó)心理學(xué)家BurrhusSkinner進(jìn)一步發(fā)展了該理論，他將學(xué)習(xí)過(guò)程分為應(yīng)答性條件作用和操作性條件作用，他更關(guān)注后者。在他看來(lái)，學(xué)習(xí)活動(dòng)就是形成聯(lián)系、加強(qiáng)聯(lián)系和調(diào)整聯(lián)系，要進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)就需要對(duì)學(xué)習(xí)行為進(jìn)行塑造。因此，教師是教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)者和組織者，而學(xué)習(xí)者則是在教師所創(chuàng)造的環(huán)境中被動(dòng)地學(xué)習(xí)，并通過(guò)反復(fù)練習(xí)和教師的反饋實(shí)現(xiàn)對(duì)知識(shí)的掌握。在該理論中，組織嚴(yán)密、設(shè)計(jì)合理的課程非常重要，學(xué)習(xí)者需要及時(shí)得到反饋，以減少學(xué)習(xí)過(guò)程可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，所有問(wèn)題都能呈現(xiàn)出相關(guān)知識(shí)的邏輯價(jià)值，并通過(guò)分步學(xué)習(xí)而解決。行為主義學(xué)習(xí)理論仍然是高水平傳統(tǒng)教學(xué)的理論基礎(chǔ)，也是自主學(xué)習(xí)的有機(jī)組成部分。

3.2建構(gòu)主義理論

PBL是第二代醫(yī)學(xué)教育改革的標(biāo)志，由McMaster大學(xué)的神經(jīng)病學(xué)教授HaroldBarrows于1969首先提出，是認(rèn)知理論中建構(gòu)主義理論的重要應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了重要的作用[4]。在建構(gòu)主義理論的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)知識(shí)的建構(gòu)，關(guān)注知識(shí)之間的關(guān)聯(lián)，通過(guò)器官系統(tǒng)融合課程教學(xué)實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的密切結(jié)合；通過(guò)PBL養(yǎng)成學(xué)生的自主學(xué)習(xí)習(xí)慣；通過(guò)發(fā)現(xiàn)實(shí)際問(wèn)題，明確學(xué)習(xí)方向；通過(guò)評(píng)價(jià)與反饋明確學(xué)習(xí)方法。院校應(yīng)努力實(shí)現(xiàn)融合課程和PBL的同步化，這樣可以有效避免學(xué)生陷入為學(xué)習(xí)而學(xué)習(xí)的誤區(qū)。學(xué)生應(yīng)清晰地理解學(xué)習(xí)的意義，不僅僅是為了知識(shí)點(diǎn)的掌握、熟悉某些關(guān)鍵的機(jī)制，更重要的是通過(guò)探索式學(xué)習(xí)建立合理的臨床思維、有效地利用多種學(xué)習(xí)資源、主動(dòng)運(yùn)用批判性思維，并且進(jìn)行有效的交流和團(tuán)隊(duì)合作。為了達(dá)到這個(gè)目的，應(yīng)注意完善模擬實(shí)際情況的高水平PBL案例。在案例設(shè)計(jì)中，除基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容外，相關(guān)的醫(yī)學(xué)人文、倫理法律和醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)等問(wèn)題都可以進(jìn)行合理的呈現(xiàn)。

3.3成人學(xué)習(xí)理論

美國(guó)教育家MalcolmKnowles于1967年提出成人學(xué)習(xí)的概念。他認(rèn)為成人學(xué)習(xí)有別于兒童學(xué)習(xí)，成人學(xué)習(xí)者往往有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，可以自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，因此對(duì)教師的依賴(lài)性顯著下降，更傾向于自主和獨(dú)立地學(xué)習(xí)。同時(shí)，由于社會(huì)實(shí)踐賦予成人豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以幫助他們更多地借助自己的經(jīng)驗(yàn)去理解和掌握知識(shí)。成人學(xué)習(xí)的目的在于直接運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，因此其學(xué)習(xí)愿望強(qiáng)烈，屬于典型的學(xué)以致用。考慮到成人學(xué)習(xí)的特點(diǎn)和規(guī)律，最關(guān)鍵的不是激發(fā)學(xué)習(xí)者內(nèi)在的學(xué)習(xí)動(dòng)力，而是創(chuàng)造理想的學(xué)習(xí)環(huán)境和提供合理的學(xué)習(xí)資源。這一特點(diǎn)，在畢業(yè)后教育階段的后期和繼續(xù)教育階段更加明顯。

4目前存在的問(wèn)題

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，有必要重新審視現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育中隨著時(shí)代的發(fā)展需要調(diào)整和改變的部分，包括實(shí)施以突出自主學(xué)習(xí)能力為核心的能力培養(yǎng)。

4.1能力培養(yǎng)的時(shí)間和空間不足

現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)知識(shí)和技能的關(guān)注程度仍然遠(yuǎn)大于能力培養(yǎng)。我們強(qiáng)調(diào)學(xué)科背景下知識(shí)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性和完整性，部分院校將應(yīng)該在畢業(yè)后教育中掌握的技能提前到院校教育階段進(jìn)行。這種安排使大比例的知識(shí)和技能學(xué)習(xí)占據(jù)了有限的院校教育的時(shí)間與空間，能力培養(yǎng)的空間被擠壓。

4.2課程改革的艱巨

改變過(guò)度重視知識(shí)和技能培訓(xùn)的前提是明確知識(shí)和技能的培養(yǎng)目標(biāo)。通過(guò)課程整合，合理壓縮知識(shí)學(xué)習(xí)的總量，調(diào)整技能培訓(xùn)的安排，但融合課程改革涉及教學(xué)理念、教育資源、人事制度改革等諸多問(wèn)題，并非易事。

4.3教學(xué)理念轉(zhuǎn)變面臨的挑戰(zhàn)

完整的醫(yī)學(xué)教育需要不同類(lèi)別的教師參與，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)者、臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科的學(xué)者等。理想狀態(tài)下，醫(yī)學(xué)教育作為系統(tǒng)工程需要大家為了同一個(gè)目標(biāo)，相互協(xié)作、共同努力。這個(gè)目標(biāo)就是培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才。這個(gè)目標(biāo)的達(dá)成需要參與醫(yī)學(xué)教育的核心教師充分認(rèn)識(shí)培養(yǎng)目標(biāo)和醫(yī)學(xué)教育規(guī)律。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方式已經(jīng)有很大的改變，開(kāi)始更多地強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)。但是，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育管理者和教師仍存在對(duì)醫(yī)學(xué)教育規(guī)律的認(rèn)識(shí)不足，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的樸素總結(jié)多，理論性、系統(tǒng)性、科學(xué)性的訓(xùn)練不足的情況[5]。如何更好地激發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生的主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣、提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，都需要更多關(guān)注。

4.4醫(yī)學(xué)重要考試的評(píng)價(jià)方式有待改變

臨床醫(yī)學(xué)教育的重要考試包括國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試以及專(zhuān)科醫(yī)師資格考試等，這些考試既是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師不同階段學(xué)習(xí)水平的重要考試，也是院校教育和畢業(yè)后培訓(xùn)的指揮棒。我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試近年取得很大發(fā)展，其理念改變要先于我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院?！，F(xiàn)行重要考試越來(lái)越強(qiáng)調(diào)勝任力導(dǎo)向和知識(shí)的理解和運(yùn)用，但仍須不斷完善對(duì)能力的評(píng)價(jià)和考核。

5教育教學(xué)改革中自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的設(shè)計(jì)

自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)涉及醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，需要全面系統(tǒng)地分析、思考和計(jì)劃，將自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)融入教育教學(xué)改革和實(shí)踐中。

5.1積極開(kāi)展PBL等自主學(xué)習(xí)

PBL作為重要的學(xué)習(xí)方法和融合課程同為第二代醫(yī)學(xué)教育改革的主要特征，是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向。課程融合是更好實(shí)施PBL的前提，通過(guò)PBL能更好地構(gòu)建基本概念，熟悉和掌握臨床思維，這是PBL的核心作用之一[6]。在此過(guò)程中，通過(guò)信息分步呈現(xiàn)、合理問(wèn)題的設(shè)計(jì)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)探索精神，逐步形成發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。通過(guò)PBL所獲得的自主學(xué)習(xí)能力和思維方式，將為其后的臨床階段學(xué)習(xí)，乃至畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。對(duì)PBL思想的深刻理解和運(yùn)用，有助于CBL、TBL等有效實(shí)施，高水平臨床工作及高質(zhì)量臨床教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展。

5.2建立批判性思維

批判性思維的建立也是PBL的重要收獲之一，其本質(zhì)是獨(dú)立思考能力。獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)實(shí)際在基礎(chǔ)教育階段已經(jīng)開(kāi)始，但在應(yīng)試教育的大背景下沒(méi)有得到充分的重視。要養(yǎng)成良好的獨(dú)立思考能力，需要具備豐富的常識(shí)，具備從多個(gè)角度看問(wèn)題的能力，往往需要廣闊的自然科學(xué)知識(shí)和人文知識(shí)。目前我們的醫(yī)學(xué)教育課程中除八年制外，少有醫(yī)學(xué)預(yù)科課程。而在八年制醫(yī)學(xué)預(yù)科課程中，現(xiàn)行的內(nèi)容主要是以理科課程為主，其他的自然科學(xué)和人文學(xué)科的內(nèi)容有待進(jìn)一步加強(qiáng)。進(jìn)行PBL時(shí)，通過(guò)鼓勵(lì)學(xué)生之間就相關(guān)問(wèn)題在深入學(xué)習(xí)后展開(kāi)討論乃至爭(zhēng)論，是建立批判性思維的重要方法。和批判性思維訓(xùn)練關(guān)系密切的內(nèi)容包括疑難復(fù)雜病例討論、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等內(nèi)容。

5.3自主學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)資源構(gòu)建

進(jìn)行自主學(xué)習(xí)時(shí)，較為充分的外部學(xué)習(xí)資源非常重要。信息化時(shí)代最主要的特征之一是更充分的資源共享。尤其是各種數(shù)字化資源，包括原版教材、專(zhuān)著、期刊原文數(shù)據(jù)庫(kù)、事實(shí)性數(shù)據(jù)庫(kù)、公共或?qū)I(yè)網(wǎng)站等網(wǎng)絡(luò)資源，已經(jīng)在很大程度上成為學(xué)習(xí)者獲取知識(shí)、更新知識(shí)的主要來(lái)源。要提升自主學(xué)習(xí)的有效性，掌握重要的學(xué)習(xí)資源、判別各種資源的質(zhì)量成為學(xué)習(xí)者所應(yīng)具備的重要能力。但是一些重要的高水平資源主要為外語(yǔ)資源且獲取費(fèi)用較高。我國(guó)的資源庫(kù)尚處于發(fā)展階段，相關(guān)工作較為滯后，質(zhì)量也有待提升。這些基礎(chǔ)性工作不但對(duì)科技發(fā)展具有重要意義，同時(shí)在人才培養(yǎng)方面也極其重要，這是具有戰(zhàn)略意義的重大基礎(chǔ)工程，應(yīng)加大建設(shè)與支持力度。

5.4早期接觸臨床的重要意義

根據(jù)成人學(xué)習(xí)理論，更快更早的明確學(xué)習(xí)的意義非常重要。如果說(shuō)PBL是一種“紙上談兵”式的理論學(xué)習(xí)和思辨，那么早期接觸臨床就是理論與實(shí)踐的結(jié)合，臨床問(wèn)題從虛擬變成現(xiàn)實(shí)，PBL學(xué)習(xí)時(shí)所獲得的學(xué)習(xí)能力、思維方式等能夠快速地得到應(yīng)用和檢驗(yàn)。且臨床的實(shí)際問(wèn)題無(wú)論是從廣度和深度都可能超越PBL所能呈現(xiàn)的問(wèn)題，從而能更好地幫助學(xué)生修正和提升學(xué)習(xí)方法，同時(shí)也對(duì)教師的教學(xué)工作提出了更高的要求。臨床醫(yī)學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐科學(xué)，更早地接觸臨床工作對(duì)于學(xué)習(xí)者了解未來(lái)工作的性質(zhì)和意義，進(jìn)而堅(jiān)定自己終身為之奮斗的職業(yè)目標(biāo)，理解專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)的意義，以及主動(dòng)選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容至關(guān)重要。從本質(zhì)上講，對(duì)醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)能激發(fā)內(nèi)心深處的學(xué)習(xí)熱情，為自主學(xué)習(xí)提供強(qiáng)大的內(nèi)在動(dòng)力。同理，在我國(guó)以高中畢業(yè)為起點(diǎn)的醫(yī)學(xué)教育背景下，高中時(shí)期的實(shí)際體驗(yàn)對(duì)學(xué)習(xí)者了解醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征，并根據(jù)興趣更早地明確自己未來(lái)的學(xué)習(xí)志向非常重要，也更有利于培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。

5.5不同階段自主學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)

綜上所述，自主學(xué)習(xí)能力和習(xí)慣的培養(yǎng)涉及院校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育的各個(gè)階段，應(yīng)該按照不同階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容和特征進(jìn)行有針對(duì)性的設(shè)計(jì)。（1）院校教育階段：最主要的改變來(lái)自于打通基礎(chǔ)與臨床的融合課程，以及更加接近現(xiàn)實(shí)的高質(zhì)量的PBL案例設(shè)計(jì)和學(xué)習(xí)，這是臨床醫(yī)學(xué)教育的早期，即基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)階段所應(yīng)關(guān)注的。在后續(xù)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，應(yīng)加強(qiáng)以PBL思想為核心的CBL、TBL等多元教學(xué)，比單純的大課教學(xué)更具教育價(jià)值。（2）畢業(yè)后教育階段：即住院醫(yī)師/專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)，在培訓(xùn)中輪轉(zhuǎn)相關(guān)學(xué)科，包括必要的輔助科室、社區(qū)衛(wèi)生中心等，開(kāi)展高質(zhì)量的教學(xué)和醫(yī)療查房、多學(xué)科（Multi-DisciplinaryTeam，MDT）綜合治療案例討論、學(xué)科巡診，以及基于勝任力的多種形成性評(píng)價(jià)，將有助于幫助學(xué)習(xí)者識(shí)別優(yōu)秀臨床醫(yī)師的特質(zhì)，以及目前醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)狀、醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療決策的特征等，從而確定自主學(xué)習(xí)的目標(biāo)，主動(dòng)地學(xué)習(xí)、適應(yīng)和改變。（3）繼續(xù)教育階段：此階段自主學(xué)習(xí)應(yīng)該已經(jīng)成為臨床醫(yī)師的習(xí)慣。需要解決的問(wèn)題是如何設(shè)置科學(xué)合理的自主學(xué)習(xí)內(nèi)容，真正起到不斷更新知識(shí)，助力專(zhuān)科水平的保持和提高。目前所面臨的問(wèn)題是學(xué)習(xí)資源的緊張、學(xué)習(xí)方式欠靈活、監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制有待改進(jìn)和提高，建立基于信息化時(shí)代的學(xué)習(xí)資源和學(xué)習(xí)模式是未來(lái)的重要工作。具備自主學(xué)習(xí)能力和習(xí)慣養(yǎng)成是從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的主要標(biāo)志，高水平的自主學(xué)習(xí)是優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要特征。提升自主學(xué)習(xí)能力是現(xiàn)在和未來(lái)從院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育到繼續(xù)教育改革都需要強(qiáng)烈關(guān)注并給予大量投入的重要工作。

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作者：李海潮 單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院