論醫(yī)學(xué)教育中臨床醫(yī)學(xué)的改革構(gòu)想

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不良生活方式：吸煙、酗酒、吸毒等不良的行為、生活習(xí)慣、嚴(yán)重地影響著人類的健康，已成為人類死亡最重要的原因之一。如何改變和糾正這些致病因素是預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的新課題。

1預(yù)防醫(yī)學(xué)教育面臨的形勢

1.1醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)

（1）醫(yī)學(xué)知識快速膨脹；（2）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變：由生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會模式，進(jìn)一步轉(zhuǎn)向生物-心理-環(huán)境-社會模式。（3）學(xué)生對培養(yǎng)要求的提高：包括適宜的課程計(jì)劃、新的學(xué)習(xí)環(huán)境、客觀的評價(jià)方法、良好的師資隊(duì)伍等。面對挑戰(zhàn)我們必須努力改變現(xiàn)狀，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求。

1.2醫(yī)學(xué)教育的國際化要求

隨著《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》、《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》、《醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)與指南》、《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)（草案）》的面世，醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)全球化的趨勢日益凸顯。醫(yī)學(xué)人力資源跨國界、跨地區(qū)流動(dòng)的不斷增多，都要求我國醫(yī)學(xué)教育應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)國際趨勢。對照以上標(biāo)準(zhǔn)、要求、指南，我們學(xué)生在團(tuán)隊(duì)精神、法律觀念、創(chuàng)新意識、分析批判能力、表達(dá)能力、交流能力、臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)等綜合素質(zhì)方面存在不足，需要在臨床醫(yī)學(xué)教育階段努力提升。

2預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教育存在的問題

2.1預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)處于脫節(jié)狀態(tài)

目前預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)階段的教學(xué)，課程結(jié)構(gòu)仍然停留在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的結(jié)構(gòu)模式上，整體仿效臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系設(shè)置醫(yī)學(xué)課程。在教學(xué)上大多采取與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相同的教學(xué)大綱和教材［2］。沒有預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)專用教材，所學(xué)醫(yī)學(xué)知識沒有凸顯出預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，不能與后期所學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)知識進(jìn)行有效地銜接和彌合。

2.2現(xiàn)有課程內(nèi)容設(shè)置過窄，方法學(xué)內(nèi)容偏少

在教學(xué)內(nèi)容上存在陳舊、重復(fù)現(xiàn)象。過于強(qiáng)調(diào)本專業(yè)內(nèi)容，知識結(jié)構(gòu)單一。對新知識、新興學(xué)科、邊緣學(xué)科內(nèi)容反應(yīng)不足。在教學(xué)方法上仍以傳授知識為主，授課與見習(xí)內(nèi)容低效重復(fù)，小班授課缺乏互動(dòng)，忽視學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)。

2.3學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，疲于應(yīng)付考試

在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)，由于醫(yī)學(xué)課程的門數(shù)多、學(xué)時(shí)數(shù)大，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過重，疲于應(yīng)付書面知識的學(xué)習(xí)和考試，學(xué)習(xí)缺乏主動(dòng)性，自學(xué)自研的能力得不到鍛煉，很難培養(yǎng)出具有廣泛適應(yīng)性的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。

3預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教育課程改革構(gòu)想

3.1課程改革的總體原則

“突出專業(yè)、優(yōu)化內(nèi)容、注重能力、兼具特色”。“突出專業(yè)”是指臨床醫(yī)學(xué)教育階段的課程體系及教學(xué)模式突出預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，把預(yù)防醫(yī)學(xué)教育滲透到臨床醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)中?！皟?yōu)化內(nèi)容”指根據(jù)學(xué)科、專業(yè)的發(fā)展以及衛(wèi)生防疫工作的需要，合理構(gòu)建專業(yè)課程體系的知識結(jié)構(gòu)，優(yōu)化精選講課內(nèi)容，注意各學(xué)科的交叉融合，使教學(xué)內(nèi)容既能反映當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的成果和信息，又能符合當(dāng)前公共衛(wèi)生工作的實(shí)際?！白⒅啬芰Α敝钢匾暯虒W(xué)內(nèi)容與實(shí)際情況相結(jié)合，重視實(shí)踐教學(xué)中學(xué)生動(dòng)手能力、解決問題能力的培養(yǎng)；注重能力的考核與評估?！凹婢咛厣敝冈谡n程體系安排上充分利用和發(fā)揮醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢。強(qiáng)化在腫瘤學(xué)科及全科醫(yī)學(xué)方面的知識和技能，使所培養(yǎng)的學(xué)生能更好適應(yīng)將來實(shí)際工作的需要。

3.2構(gòu)建新的課程體系與教學(xué)模式

預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是課程體系與教學(xué)模式改革的前提；而課程內(nèi)容體系是整個(gè)改革的核心；課程的組合形式及其教學(xué)方式，即教學(xué)模式是關(guān)鍵，是課程結(jié)構(gòu)改革的落腳點(diǎn)。根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)的要求我們對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)原有課程設(shè)置認(rèn)真進(jìn)行梳理，圍繞學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，以學(xué)科為中心，重新構(gòu)建課程體系。加強(qiáng)實(shí)施小組討論式教學(xué)，形成新的順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與衛(wèi)生事業(yè)需要的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育課程體系與教學(xué)模式。新課程體系突出以下幾點(diǎn)：

3.2.1突出預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)

在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中，突出預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)，重視大衛(wèi)生觀念的樹立，積極探索臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，把預(yù)防醫(yī)學(xué)教育滲透到臨床醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)環(huán)節(jié)中。教學(xué)內(nèi)容的選擇緊密結(jié)合當(dāng)前公共衛(wèi)生的實(shí)際，強(qiáng)調(diào)疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)、與疾病有關(guān)的可控發(fā)病因素、疾病的預(yù)防、以及群防群治、健康教育。把三級預(yù)防教育納入各有關(guān)臨床學(xué)科中，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育始終貫穿于臨床醫(yī)學(xué)教育全過程。把醫(yī)療實(shí)踐與預(yù)防保健相結(jié)合，而且將其貫徹于臨床醫(yī)學(xué)教育的“三基”要求及對實(shí)際工作的態(tài)度中去。這是具有戰(zhàn)略意義的臨床醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，對培養(yǎng)面向21世紀(jì)的高層次公共衛(wèi)生人才來說十分重要。

3.2.2調(diào)整課程結(jié)構(gòu)、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)、我國疾病譜和死因譜的變化、公共衛(wèi)生醫(yī)師資格考試大綱要求對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)原有課程在學(xué)科內(nèi)、學(xué)科間進(jìn)行梳理，確定所需的知識結(jié)構(gòu)，重新設(shè)計(jì)和安排課程組合形式和教學(xué)方式。打破原有橋梁、系統(tǒng)、中小課明顯的三段式教學(xué)。對橋梁課內(nèi)容進(jìn)行整合，加強(qiáng)、優(yōu)化物理診斷學(xué)內(nèi)容。優(yōu)化、精煉系統(tǒng)課、中小課教學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)內(nèi)容安排上處理好各門課程的銜接，盡量體現(xiàn)課程間橫向的交叉滲透，減少重復(fù)，刪除過時(shí)、陳舊的內(nèi)容，增加新知識、新興學(xué)科、邊緣學(xué)科知識，擴(kuò)大學(xué)生知識面。總體體現(xiàn)增加知識的廣度，降低知識的深度。改革教學(xué)方法，減少理論課授課比例。理論授課的內(nèi)容以本學(xué)科的總論、概論和重要的核心內(nèi)容知識為主，非理論授課的內(nèi)容，多以臨床實(shí)際案例的形式，使學(xué)生在臨床實(shí)戰(zhàn)中掌握知識內(nèi)容。

3.2.3發(fā)揮醫(yī)院學(xué)科優(yōu)勢，增設(shè)新興學(xué)科課程

當(dāng)前預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)處于脫節(jié)和分離的狀態(tài)［3］。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育是彌補(bǔ)多年來臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間裂痕的最佳選擇和最好辦法［4］。尤其就目前國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，社會對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的要求，發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育也是勢在必行。我院是北京地區(qū)第一批《全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地》，充分利用學(xué)科優(yōu)勢，增設(shè)全科醫(yī)學(xué)課程。在臨床實(shí)習(xí)階段增加2周的社區(qū)實(shí)習(xí)，使預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，有利于彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕，為日后從事公共衛(wèi)生工作奠定基礎(chǔ)。同時(shí)也給預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將來就業(yè)開闊了更多的發(fā)展空間。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，疾病譜發(fā)生了很大變化，目前各種腫瘤性疾病是嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病之一。原課程結(jié)構(gòu)中各學(xué)科的腫瘤性疾病分散到各專業(yè)學(xué)科中授課，重復(fù)內(nèi)容多，缺乏系統(tǒng)性。本次課程改革我們充分發(fā)揮首都醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院臨床腫瘤學(xué)的學(xué)科優(yōu)勢，將各學(xué)科中的腫瘤性疾病整合到新增設(shè)的臨床腫瘤學(xué)課程中授課，系統(tǒng)講解病因、流行病學(xué)狀況、預(yù)防、診療新進(jìn)展等，突出特色，提高教學(xué)效率，提升教學(xué)質(zhì)量。

3.2.4優(yōu)化實(shí)踐課內(nèi)容，改革教學(xué)方法

小班實(shí)踐課用于對理論課內(nèi)容的補(bǔ)充及應(yīng)用，是強(qiáng)化學(xué)生臨床思維、鍛煉分析問題、解決問題的平臺。精煉小班課內(nèi)容，對外系課程刪減有關(guān)手術(shù)、專業(yè)檢查治療內(nèi)容，強(qiáng)化無菌概念。改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法，根據(jù)不同學(xué)科和教學(xué)內(nèi)容，采取多種教學(xué)方式和方法。如進(jìn)行以學(xué)生為主體的討論式教學(xué)，多以臨床實(shí)際案例的形式出現(xiàn)，討論中注意案例與醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容、臨床基本原則、疾病群防群治、案例相關(guān)的倫理、醫(yī)患溝通、醫(yī)療法律法規(guī)等相聯(lián)系，使學(xué)生在臨床實(shí)戰(zhàn)中掌握知識內(nèi)容，促進(jìn)“以能力為導(dǎo)向”的醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。嘗試將實(shí)踐活動(dòng)課程化，以現(xiàn)況調(diào)查課題為內(nèi)容讓學(xué)生在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)，加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的彌合，同時(shí)也使學(xué)生早期接觸預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)。

3.2.5整體優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容有機(jī)融合

整體優(yōu)化實(shí)習(xí)內(nèi)容，在短短的16周時(shí)間里，將實(shí)習(xí)內(nèi)容重點(diǎn)放在內(nèi)科常見病、傳染病監(jiān)測病種以及婦幼保健等內(nèi)容。在實(shí)習(xí)期間加強(qiáng)三基訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)實(shí)踐階段工作態(tài)度、學(xué)風(fēng)、合作精神的培養(yǎng)。把生產(chǎn)實(shí)習(xí)教學(xué)改革融入到整個(gè)課程體系與教學(xué)內(nèi)容改革中，進(jìn)行多學(xué)科病例討論，實(shí)現(xiàn)不同學(xué)科教學(xué)內(nèi)容的有機(jī)融合，提高學(xué)生綜合應(yīng)用知識的能力，達(dá)到學(xué)以致用的教學(xué)目的。加強(qiáng)社區(qū)保健與素質(zhì)教育，根據(jù)社區(qū)存在的主要慢性病，利用網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)信息，寫出疾病防治與健康教育計(jì)劃，形成講稿在社區(qū)講解，給居民進(jìn)行健康檢查和提供健康咨詢，培養(yǎng)學(xué)生的開拓精神和獨(dú)立工作能力。

科學(xué)、合理地設(shè)置預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)院教育教學(xué)改革的核心內(nèi)容，全面實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)院校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的辦學(xué)特色，尚需進(jìn)一步加強(qiáng)教材建設(shè)和師資隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革任重道遠(yuǎn)。

作者：孫林青 李文斌 張建榮 郝衛(wèi)東 吳文怡 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院教育處 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院教學(xué)辦公室