臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生臨床技能培養(yǎng)

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【摘要】目的根據(jù)國務院學位委員會對臨床醫(yī)學研究生培養(yǎng)點提出的新意見，要求對臨床醫(yī)學研究生分為科學學位和專業(yè)學位進行培養(yǎng)。前者側(cè)重于基礎理論水平的提高及基礎實驗研究能力的培養(yǎng)，后者側(cè)重于培養(yǎng)臨床實踐能力。經(jīng)過十余年的發(fā)展，針對專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，然而現(xiàn)階段專業(yè)學位研究生普遍存在臨床與科研能力發(fā)展不均衡，雖臨床技能達標、但科研能力薄弱等問題，導致其較難在后續(xù)工作中承擔科研任務，成為個人發(fā)展的短板。本文從專科培養(yǎng)角度出發(fā)，介紹了提高專業(yè)學位研究生綜合臨床科研能力的經(jīng)驗。以科研帶臨床，以臨床促科研，可實現(xiàn)臨床技能與科研能力的協(xié)同高效發(fā)展，可有效提高臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學；專業(yè)學位；臨床技能；科研能力；研究生培養(yǎng)

1997年國務院學位委員會第十五次會議審議通過《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學學位類型和設置醫(yī)學專業(yè)學位的幾點意見》，明確將醫(yī)學學位劃分為醫(yī)學科學學位和醫(yī)學專業(yè)學位兩種類型，并決定首先在臨床醫(yī)學專業(yè)進行試點。1998年國務院學位委員會正式頒發(fā)了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》并確定首批試點單位。相關(guān)政策要求臨床醫(yī)學科學學位研究生的培養(yǎng)，應側(cè)重于基礎理論水平的提高及基礎實驗研究能力的培養(yǎng)，以培養(yǎng)從事基礎理論或應用基礎理論研究的人才為目標；而專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)則應側(cè)重于提高臨床實踐能力，目標為培養(yǎng)具有較高水平的臨床醫(yī)師[1]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，針對專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)模式已漸趨成熟，專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)時間較多安排在臨床，可獲得較規(guī)范的臨床診療思維的培養(yǎng)及實踐技能的培訓。當今形勢下的醫(yī)學教育及社會競爭壓力對臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)提出了更高的要求，社會亦需要既有較高臨床診療水平，同時又具有較強科研能力的復合型人才[2]。立足于研究生培養(yǎng)點的角度，如何培養(yǎng)具有較強的臨床科研綜合能力，善于在臨床中發(fā)現(xiàn)問題，又能夠通過研究總結(jié)規(guī)律、解決臨床上的疑難困惑，并回過頭來指導或調(diào)整臨床實踐的復合型醫(yī)學人才尤為重要。然而，現(xiàn)階段專業(yè)學位研究生普遍存在臨床與科研能力發(fā)展不均衡，雖臨床技能達標、但科研能力薄弱等問題，這些研究生難以獨自承擔科研任務，亦不能在臨床工作中有較快的進步[3]。筆者從“以科研帶臨床，以臨床促科研”的角度出發(fā)，探索提高專業(yè)學位研究生臨床科研綜合能力的培養(yǎng)方法，獲得成效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學相結(jié)合

傳統(tǒng)醫(yī)學往往由經(jīng)驗主導，臨床診療過程以個人經(jīng)驗為主，缺乏大量可靠的臨床證據(jù)；20世紀80年代，學者提出“循證醫(yī)學（Evidence-basedMedicine,EBM）”的概念，發(fā)展至今，EBM已成為目前臨床與科研工作的主流思路[4-5]。目前較多臨床工作者過分的追求循證，卻往往忽略了事物發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。較多臨床研究往往盲目地選取觀察指標，通過單純的數(shù)字統(tǒng)計分析草率地得出結(jié)論。比如，血尿素水平與血管生成的關(guān)系尚缺乏相關(guān)臨床資料及證據(jù)支持，盲目地分析血尿素水平與血管畸形的破裂風險是缺乏科學性的。尚不談有限的樣本量所得的結(jié)果是否科學，其結(jié)論對臨床是否有指導意義，往往研究生在分析過程中遭遇“陰性結(jié)果”而手足無措。循證醫(yī)學本是從經(jīng)驗醫(yī)學的基礎上發(fā)展而來，現(xiàn)代醫(yī)學更應強調(diào)兩者的結(jié)合，應持續(xù)倡導在臨床工作中總結(jié)規(guī)律、發(fā)現(xiàn)問題，再探尋科學依據(jù)，將有效證據(jù)及可靠結(jié)果用于解釋、分析臨床問題，指導臨床工作，切不可為分析而分析、為科研而科研。研究生在初期往往缺少臨床經(jīng)驗，在臨床帶教的過程中首先應培養(yǎng)其正確的臨床思路及思維方法。可由高年資帶教醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗提出問題，由研究生查閱文獻分析問題，并通過整理相關(guān)臨床或基礎資料總結(jié)規(guī)律。比如，針對脊髓黏液乳頭型室管膜瘤的綜合治療，目前國際上尚無統(tǒng)一標準，尤其對于全切除術(shù)后是否放療具有較大爭議。雖然國外神經(jīng)外科中心資料顯示放療后控制率較高，然而根據(jù)我中心的臨床經(jīng)驗，手術(shù)全切除可保證治愈率。針對該問題，高年資帶教醫(yī)師通過多年積累的臨床經(jīng)驗，提出該主要問題，由研究生深入分析問題，不斷分解科學問題，從術(shù)前表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)后改善率、復發(fā)率等角度探索細節(jié)，該訓練即是對其提出臨床問題的科學思維的高效訓練。

2在?？朴柧氈袠淞⑶嗄赆t(yī)師尤其是研究生的“整體觀”

國內(nèi)的本科后高端人才培養(yǎng)多以?？朴柧殲橹鳎狈θ漆t(yī)學的綜合訓練。臨床上所面臨的大部分疾病并不僅僅是局部病變，應強調(diào)樹立青年醫(yī)師，尤其是研究生的“整體觀”[6]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)療人員對疾病的認識更加全面和直觀，各?？萍膊⊥奂岸嘞到y(tǒng)，涉及較多專業(yè)學科。臨床醫(yī)師切不可僅從自身專業(yè)角度出發(fā)，其診斷治療過程往往以偏概全。比如，白血病既可以表現(xiàn)為全身血液異常，亦可僅表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位。如果臨床醫(yī)師僅從神經(jīng)外科角度制定診療方案，疑診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤而計劃手術(shù)全切除往往犧牲重要的神經(jīng)功能。針對該問題，引導研究生進行文獻檢索及科學問題凝練，經(jīng)過綜合分析后試用局部減壓后再以白血病的化療方案進行輔助化療，在保留功能的同時實現(xiàn)了完全緩解。研究生亦在該問題的研究過程中發(fā)現(xiàn)對影像學表現(xiàn)異常的該類疾病，進行腦脊液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)血液學方向的標志性腫瘤特征Auer氏小體。樹立疾病的整體觀，有助于在臨床中凝練科學問題，并在科研過程中反饋促進臨床診療水平。

3基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結(jié)合

國內(nèi)部分醫(yī)學院校往往在基礎與臨床科研的分配尺度方面做法過激，或?qū)⒋蟛糠盅芯可呐囵B(yǎng)過程放在基礎實驗室，或因軟硬件條件不足而完全忽略基礎實驗理論及應用能力的訓練，兩者均不可取。在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)過程中應注重基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結(jié)合?？紤]到研究生有限的培養(yǎng)周期及臨床實踐能力培養(yǎng)的時間要求，雖不硬性要求研究生熟練掌握基礎科研技術(shù)，但應強調(diào)了解基礎研究熱點領域及相關(guān)理論內(nèi)容的重要性。研究生需要了解各種實驗技術(shù)的基本原理、主要目的、所需材料、操作流程及規(guī)范。比如，在外科的臨床工作中，我們常需要保存標本，然而取出標本后的不同的處理方法及凍存技術(shù)影響到標本的后續(xù)使用用途，如果將腫瘤標本置于福爾馬林中固定或在-4℃條件下保存，會導致標本不能用于后續(xù)免疫組化分析，而應采取液氮速凍技術(shù)。研究生應了解各種基礎科研技術(shù)是做什么的，怎么做，是什么水平的研究。隨著“精準醫(yī)學”概念的提出，各種腫瘤分子標志物的臨床研究意義亦逐漸凸顯，對基礎理論的掌握亦顯得尤為重要。

4討論

在研究生的培養(yǎng)過程中，應抓住臨床技能與科研能力相互促進的關(guān)鍵點，爭取“以科研帶臨床，以臨床促科研”，實現(xiàn)臨床、科研同步雙向發(fā)展，高效率、高質(zhì)量地提高臨床醫(yī)學研究生的培養(yǎng)水平。

參考文獻

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[2]程雯，楊敏京，王以新，等.醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生科研能力培養(yǎng)現(xiàn)狀與對策[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（3）：367-368.

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[6]姚旭.論整體觀在小兒外科臨床思維中的應用[J].臨床小兒外科雜志，2014（4）：265-266.

作者：徐宇倫 王磊 楊辰龍 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科