探析泌尿系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施

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1資料

185例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥52例，發(fā)生率28．11％，其中尿潴留30例（16．22％），腹部切口感染、液化10例（5．41％），泌尿系統(tǒng)感染5例（2．70％），盆腔淋巴囊腫3例（1．62％），腸梗阻2例（1．08％），輸尿管損傷1例（0．54％），膀胱損傷1例（0．54％）。膀胱、輸尿管損傷者，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)、吻合，放置雙J管支架，術(shù)后1個(gè)月均無(wú)尿瘺發(fā)生。

2討論

宮頸癌根治術(shù)范圍廣，涉及子宮周?chē)堋螂?、輸尿管及腸管等重要臟器，手術(shù)操作復(fù)雜，難度大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為25％～30％［1］。本組185例患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為28．11％，與文獻(xiàn)報(bào)道相近，最常見(jiàn)并發(fā)癥為尿潴留、腹部切口感染及液化，其次，泌尿系統(tǒng)感染、淋巴囊腫、臟器損傷及腸梗阻等。

2.1尿潴留

本組發(fā)生率為16．22％，主要原因是根治性手術(shù)大范圍地切除子宮、宮旁組織及陰道，首先，不可避免損傷了直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩的神經(jīng)纖維、主骶韌帶深淺層存在的盆腔叢神經(jīng)及盆叢根部，使得膀胱括約肌及逼尿肌松弛引起膀胱麻痹，排尿功能障礙。其次，由于宮旁組織缺失，膀胱失去支撐而后傾，膀胱底部和尿道后段形成銳角，排尿線(xiàn)路改變，尿液積聚膀胱不易排出。還有，因長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，容易引起泌尿系統(tǒng)感染，加重尿潴留。為減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，術(shù)前指導(dǎo)患者肛門(mén)、陰道肌肉緊縮和舒張練習(xí)，術(shù)中根據(jù)患者病情，手術(shù)范圍合理，避免過(guò)多切除組織，避免損傷支配膀胱神經(jīng)，術(shù)后保持會(huì)陰清潔，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，防止上行感染，按摩膀胱區(qū)，增強(qiáng)逼尿肌、尿道括約肌的收縮功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，自主排尿。大部分患者術(shù)后2～3周拔除尿管都能自行排尿，小部分患者發(fā)生尿潴留需繼續(xù)保留尿管。

2.2術(shù)后感染

主要為腹部切口感染、液化及尿路感染。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹部切口感染發(fā)生率為1．8％。本組為5．41％，高于文獻(xiàn)報(bào)道，究其原因可能與以下因素有關(guān)：肥胖：腹壁脂肪過(guò)厚，縫合時(shí)脂肪層死腔難以消失，血供少、組織抵抗力差。縫合技巧：縫合切口時(shí)止血不徹底，留死腔，縫線(xiàn)過(guò)緊影響血運(yùn)。手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)野組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，使局部抵抗力降低，細(xì)菌污染數(shù)增加。體質(zhì)：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療免疫力下降，合并糖尿病、貧血、低蛋白血癥、咳嗽等。術(shù)前腹部消毒不嚴(yán)格，術(shù)后切口換藥不當(dāng)?shù)取９市g(shù)前糾正貧血、低蛋白血癥及控制糖尿病、咳嗽等內(nèi)科疾病，術(shù)中縫合切口徹底止血，減少電刀在脂肪層停留時(shí)間以減少脂肪液化，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)防止切口感染有積極意義。泌尿系統(tǒng)感染，一般認(rèn)為與尿路梗阻、膀胱輸尿管返流、尿路器械使用、抵抗力下降有關(guān)。宮頸癌根治術(shù)手術(shù)范圍大，患者抵抗力下降，膀胱功能受損，尿液易積聚于膀胱不易排出，同時(shí)導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，易引起上行感染，這些因素導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染概率增加。有報(bào)道提示泌尿系統(tǒng)感染與保留導(dǎo)尿管的時(shí)間具有相關(guān)性。因部分尿道感染為自限性疾病，能自行好轉(zhuǎn)，但也可以引起其他并發(fā)癥，如引起或加重尿潴留，故在留置—496—2013年右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)第4期尿管期間加強(qiáng)會(huì)陰及尿管的護(hù)理，拔除尿管前檢查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。

2.3淋巴囊腫

1950年，Kobayashi等［5］最先報(bào)道了淋巴囊腫，認(rèn)為淋巴結(jié)清掃后淋巴管斷端流出淋巴液，以及組織滲液積聚在組織間隙而形成囊腫。目前多數(shù)學(xué)者都認(rèn)同這一觀點(diǎn)。淋巴囊腫的發(fā)生率因定義和檢查時(shí)間不同，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，為3％～55％，本組病例發(fā)生率為1．62％，低于文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)淋巴囊腫形成原因，如果術(shù)中能結(jié)扎淋巴管斷端，術(shù)后充分引流漏出淋巴液，就可以減少淋巴囊腫的發(fā)生。因淋巴管較細(xì)，術(shù)中不可能完全準(zhǔn)確地辨認(rèn)淋巴管斷端，徹底結(jié)扎淋巴管斷端比較困難，術(shù)中應(yīng)用電刀清掃淋巴結(jié)，可凝固閉合細(xì)小的、肉眼不易發(fā)現(xiàn)的淋巴管斷端，比較粗大的淋巴管斷端則需結(jié)扎。本組病例淋巴囊腫發(fā)生率較低，考慮與運(yùn)用單極電刀清掃淋巴結(jié)及對(duì)主要、粗大淋巴管（如腹股溝、閉孔、髂總）斷端進(jìn)行結(jié)扎有關(guān)，同時(shí)術(shù)后充分盆腔引流。

2.4臟器損傷

因?qū)m頸癌浸潤(rùn)宮旁組織及膀胱后壁，組織粘連、致密、纖維化，手術(shù)分離輸尿管與周?chē)M織間隙、膀胱后壁與宮頸前壁間隙時(shí)不易分離，從而導(dǎo)致輸尿管及膀胱損傷。術(shù)前放療可使宮頸癌的手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到Ⅱb期，降低手術(shù)難度。文獻(xiàn)報(bào)道放療后手術(shù)時(shí)間選擇不當(dāng)，會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，時(shí)間間隔短，病灶控制不理想，盆腔組織充血、水腫，超過(guò)30天，盆腔組織呈纖維化伴粘連樣反應(yīng)，增加手術(shù)難度，故一般選擇放療結(jié)束后2～3周手術(shù)為宜。輸尿管損傷的早期診斷對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響之大。本組輸尿管損傷1例術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理，放置雙J支架1個(gè)月，膀胱損傷者術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后均無(wú)尿瘺。

3腸梗阻

主要為不全腸梗阻，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以腹脹為主，腹痛相對(duì)輕，惡心、嘔吐，肛門(mén)停止排氣排便，腸鳴音減弱或消失，腹部平片小腸多個(gè)液氣平面?？紤]有以下幾個(gè)方面原因：手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，腹腔積血、積液，異物刺激引起腸管壁充血、水腫、纖維蛋白滲出和腸管粘連，導(dǎo)致腸麻痹。術(shù)中失液、失血，術(shù)后禁飲禁食，電解質(zhì)紊亂未能及時(shí)糾正。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，胃腸蠕動(dòng)減弱。針對(duì)以上采取預(yù)防措施可以減少本病發(fā)生：避免腸管長(zhǎng)時(shí)間暴露，溫鹽水覆蓋、排墊腸管，防止?jié){膜干燥，清洗腹腔內(nèi)積血，術(shù)畢按解剖將小腸回納腹腔；術(shù)后避免過(guò)早進(jìn)食，避免高蛋白、高脂肪飲食，糾正電解質(zhì)失衡，囑患者床上翻身及早下床活動(dòng)。

作者：甘精華 農(nóng)文政 陸慶春 單位：廣西民族醫(yī)院婦產(chǎn)科