復雜性泌尿系統(tǒng)結石治療探析
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泌尿系統(tǒng)結石是泌尿系統(tǒng)的常見病，結石可發(fā)生在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)的任何部位，其主要臨床癥狀是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及會陰部放射［1－2］。除直徑＜0．6cm的結石可采取藥物保守治療外［3］，外科手術治療是泌尿系統(tǒng)結石的主要治療方法，其中微創(chuàng)治療是近年來發(fā)展的重要方向之一。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)是在傳統(tǒng)PCNL的基礎上發(fā)展而成的微創(chuàng)治療方法，具有血管損傷輕微、出血少、適合復雜型結石等優(yōu)勢［4］。本研究采用微創(chuàng)PCNL治療35例復雜性泌尿系統(tǒng)結石，取得理想效果，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2013年1月—2014年5月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科治療的復雜性泌尿系統(tǒng)結石患者35例，均經(jīng)B超或X線等影像學檢查確診。其中男20例，女15例;年齡23～66歲，平均(42．65±3．45)歲;腎結石15例，輸尿管結石11例，腎盂結石8例，腎結石合并輸尿管結石1例;單側28例，雙側7例;無腎積水19例，有腎積水16例;20例經(jīng)體外碎石失敗，6例結石直徑較大，且拒絕開放取石術，9例腎鑄型結石。
1．2方法
1．2．1術前準備:術前常規(guī)完善血、尿、糞、凝血功能、心電圖等檢查，常規(guī)備血，合并高血壓或糖尿病者控制血壓、血糖，積極治療原發(fā)病，有尿路感染者給予抗生素治療，待炎癥減輕后再行手術。
1．2．2手術方法:患者行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取截石位，于患側逆行插入F5導管，調(diào)整體位為俯臥位，在腎區(qū)下墊一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X線下定位，于第11、12肋間選擇穿刺點，向上、中盞穿刺，成功后置入導絲，以筋膜擴張器從8F擴張至14～16F，留置Peel－away鞘，建立取石通道。以輸尿管硬鏡經(jīng)取石通道進入腎集合系統(tǒng)，采用氣壓彈道碎石機擊碎結石，以液壓灌注泵沖洗出碎石，或以取石鉗取出碎石。碎石后通過B超及C臂X線證實結石完全清除，將Peel－away鞘退至通道以外，證實無出血后拔除Peel－away鞘，常規(guī)縫合切口，常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。
1．2．3術后處理:術后l～2d復查腹部平片(KUB)，確定是否有殘留結石，若無殘留，則于術后3～5d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管。
2結果
2．1手術相關情況
本組35例患者，一期結石清除率為100%。31例(88．57%，31/35)患者采用單通道，4例(11．43%，4/35)采用雙通道。平均手術時間(81．25±4．37)min，術中平均出血(64．85±3．06)mL，平均住院時間(7．50±1．24)d。術后6h下床活動，復查KUB示無殘留結石。
2．2并發(fā)癥
3例患者術后發(fā)熱，經(jīng)雙J管引流及抗感染治療后治愈。1例出現(xiàn)腎造瘺管漏尿，更換雙J管后癥狀消失。1例發(fā)生腎周血腫，經(jīng)對癥治療后康復。
2．3隨訪結果
本組35例患者，隨訪6～30個月，1例(2．86%，1/35)失訪，32例(91．43%，32/35)臨床癥狀消失，1例(2．86%，1/35)緩解，1例(2．86%，1/35)于術后28個月結石復發(fā)，再次入院治療。
3討論
PCNL是近年來較受關注的輸尿管結石治療方法，多用于治療復雜性泌尿系統(tǒng)結石［7－8］，如結石直徑較大、腎鑄型結石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法失敗者，本組35例均為體外碎石術失敗，結石直徑較大或腎鑄型結石，符合PCNL的手術適應證。隨著技術發(fā)展，近年來國內(nèi)外已經(jīng)有不留置腎造瘺管的PCNL的相關報道，相信該術式將獲得更廣闊的應用前景。但常規(guī)PCNL術中建立的取石通道較粗，極易引起術中及術后腎出血，漏尿，腎周血腫等并發(fā)癥，因此，本研究采用14～16F微創(chuàng)PCNL，可彌補傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術及微造瘺經(jīng)皮腎取石術術中一期結石清除率低、易出血等缺點;術中灌注沖洗可使術野更加清晰，縮短手術時間，簡化操作步驟。李炯明等報告，微創(chuàng)PCNL聯(lián)合ESWL治療完全鹿角形結石，清除率為86．2%，治療輸尿管上段結石，清除率可達99．2%。周良毅等［5］報道，與傳統(tǒng)開腹手術相比，微創(chuàng)PCNL的出血量更少，手術時間、住院時間更短，術后并發(fā)癥少，恢復快，且結石取凈率更高。本研究一期結石清除率為100%，手術時間短，術中出血量較少，未出現(xiàn)術中輸血病例，與上述報道基本一致。經(jīng)臨床實踐，作者總結微創(chuàng)PCNL治療泌尿系統(tǒng)結石的手術技巧及注意事項如下:①對于腎結石，穿刺位置應盡可能高，盡量穿中腎中盞，使輸尿管鏡能順利達到腎盂與輸尿管的連接部;②碎石前，應先將Peel－away鞘推入輸尿管，頂住結石，以防止碎石在水壓沖擊下上移至腎盞，形成殘留結石;③對于腎下盞結石，一般采用下盞入路，若腎中盞與下盞夾角＞90°，可考慮中盞入路;④擴張應在X線透視下進行，確保每一次擴張到位，以免導絲彎曲或脫出;⑤對于合并急性梗阻性上尿路感染者，術前應進行抗感染治療，充分引流尿液，待尿常規(guī)正常后方能擇期手術;⑥PCNL術中需將體位從截石位調(diào)整為俯臥位，該體位調(diào)整易造成老年患者血流動力學的波動，且俯臥位時對呼吸運動具有一定限制，因此術中必須密切觀察患者生命體征變化。綜上所述，微創(chuàng)PCNL治療復雜性泌尿系統(tǒng)結石療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后恢復快，值得臨床推廣。但需嚴格掌握手術適應證，使患者獲得最大臨床受益。
作者：王?？?李金明 單位：北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科
