婦產(chǎn)科手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷的治療措施

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摘要：泌尿系統(tǒng)損傷是婦產(chǎn)科手術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，子宮周圍的解剖關(guān)系、子宮腫瘤的周圍浸潤(rùn)、腫瘤的壓迫、盆腔器官和組織的粘連、解剖位置的變異、醫(yī)生的操作水平等因素是造成泌尿系統(tǒng)損傷的主要原因，尤其是宮頸與輸尿管的關(guān)系和腫瘤對(duì)輸尿管、膀胱的侵犯，分離輸尿管時(shí)有可能造成輸尿管的直接損傷，高位結(jié)扎生殖靜脈時(shí)亦可傷及輸尿管，游離陰道可傷及膀胱；分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致膀胱水腫，膀胱脆性增加。高超的手術(shù)技巧和嚴(yán)格的操作規(guī)程是減少或避免泌尿系統(tǒng)損傷的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科手術(shù)；泌尿系統(tǒng)損傷；治療措施

0引言

女性生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)，解剖關(guān)系密切而復(fù)雜，一旦發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷將會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性的和難以彌補(bǔ)的后果，易對(duì)泌尿系統(tǒng)造成影響的常見(jiàn)手術(shù)方式有：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)、盆腔腫瘤切除術(shù)、腹膜后腫瘤切除術(shù)、卵巢癌腫瘤減滅術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)、陰道癌切除術(shù)等，輸尿管和膀胱損傷有時(shí)是難以避免，損失程度大小不一，產(chǎn)生的后果不盡相同，分析損傷原因，重在預(yù)防是可行之道[1-3]。

1婦產(chǎn)科手術(shù)現(xiàn)狀

手術(shù)治療是某些婦科疾病的主要治療方法之一，尤其是婦科腫瘤的首選方法為手術(shù)切除，且為良性腫瘤的唯一治療方法，早期惡性腫瘤的局限性生長(zhǎng)大多都有手術(shù)機(jī)會(huì)，一般預(yù)后良好，晚期惡性腫瘤由于局部的浸潤(rùn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，術(shù)前的放療和/或化療可降低臨床期別，增加手術(shù)切除的幾率，減除腫瘤負(fù)荷，惡性腫瘤的術(shù)前評(píng)估極為重要，手術(shù)適應(yīng)癥的嚴(yán)格掌握是決定手術(shù)成功的必然保障，高超的手術(shù)技巧可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備可為手術(shù)保駕護(hù)航[4-6]。醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)損傷的主要是疾病復(fù)雜、局部解剖結(jié)構(gòu)改變、術(shù)前的評(píng)估不全、術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后處理不及時(shí)等因素所致，輸尿管和膀胱損傷時(shí)有發(fā)生，一旦出現(xiàn)則可造成難以彌補(bǔ)或?yàn)?zāi)難性的后果，婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)生同臺(tái)合作可有效降低損傷的發(fā)生率，如何減少或避免泌尿系統(tǒng)損傷尤為重要的。

2泌尿系統(tǒng)損傷常見(jiàn)因素

2.1膀胱排空不全。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是為術(shù)中創(chuàng)造更有利的條件和減輕術(shù)后恢復(fù)的負(fù)擔(dān)，術(shù)前導(dǎo)尿和灌腸是盆腔手術(shù)必不可少的預(yù)防損傷措施。膀胱膨脹將占據(jù)盆腔空間，影響手術(shù)操作，膀胱擴(kuò)張導(dǎo)致的膀胱壁變薄則更易發(fā)生膀胱裂傷，巨大腫瘤的壓迫，亦可對(duì)膀胱造成損傷，術(shù)后保持導(dǎo)尿管通常有助于術(shù)后恢復(fù)。2.2生殖系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)。女性的生殖系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系密切，泌尿生殖系統(tǒng)間的創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、自然粘連等因素均可造成器官和/或組織的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織器官間的粘連、移位、受壓、受侵均可導(dǎo)致手術(shù)者無(wú)法清晰地識(shí)別組織器官間隙，婦產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，盆腔器官損傷的幾率增大，尤其是膀胱、輸尿管、直腸、小腸、乙狀結(jié)腸、髂血管等。2.3切除不徹底。婦科腫瘤的完整切除或完整器官的切除是手術(shù)成功的保證，生殖系統(tǒng)復(fù)雜的解剖關(guān)系、盆底的粘連、周圍組織器官的受侵、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)等均有可能導(dǎo)致需要切除的病變范圍難以達(dá)到預(yù)期的目的或效果，病變及其需要切除組織器官的殘留有可能難以避免，部分殘余的組織將增加術(shù)后的并發(fā)癥，強(qiáng)行切除則有可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的損傷，膀胱、直腸的損傷易被術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而輸尿管損傷的發(fā)生率相對(duì)較高，有時(shí)難以辨認(rèn)，損傷導(dǎo)致的災(zāi)難性后果難以估量，術(shù)后的處理非常復(fù)雜，如果不能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再次開(kāi)腹探查則勢(shì)在必行[7-9]。2.4并發(fā)癥。女性生殖系統(tǒng)疾病復(fù)雜多變，在女性疾病譜中所占比重最大，發(fā)生率最高，較為常見(jiàn)的有子宮肌瘤、卵巢囊腫、輸卵管炎癥、輸卵管積膿、盆腔感染、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等，由于生殖道與腹腔相通，感染性疾病的發(fā)生率最高，而惡性腫瘤對(duì)女性的危害最大，手術(shù)中可能累積的組織器官錯(cuò)綜復(fù)雜、多種多樣，較為常見(jiàn)的并發(fā)癥是輸尿管損傷、膀胱損傷、盆腔淋巴囊腫、淋巴瘺、盆腔膿腫、盆腔粘連、陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺等，而嚴(yán)重并發(fā)癥則為輸尿管損傷、膀胱損傷、盆腔膿腫、陰道膀胱瘺、陰道直腸瘺，甚至可威脅生命。減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生重在預(yù)防，盆腔的操作對(duì)手術(shù)醫(yī)生的操作水平要求較高，術(shù)前充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)程，仔細(xì)操作，術(shù)后發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)及時(shí)開(kāi)腹探查。2.5手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)范圍過(guò)大、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)野暴露對(duì)泌尿系統(tǒng)的擠壓均可導(dǎo)致組織器官長(zhǎng)時(shí)間血液灌流不足，機(jī)體器官的缺血缺氧性損傷加重，可嚴(yán)重影響泌尿系統(tǒng)的術(shù)后恢復(fù)。2.6醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。手術(shù)醫(yī)生的解剖知識(shí)、操作技巧、操作水平、術(shù)中處理和術(shù)后處理經(jīng)驗(yàn)是避免泌尿系統(tǒng)損傷、減少并發(fā)癥的先決條件，豐富的經(jīng)驗(yàn)有利于術(shù)后泌尿功能的恢復(fù)。

3泌尿系統(tǒng)損傷后的對(duì)應(yīng)措施

泌尿系統(tǒng)損傷重在預(yù)防，一旦發(fā)生損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，術(shù)后多能恢復(fù)正常。術(shù)中仔細(xì)操作、仔細(xì)檢查，絕對(duì)避免異物殘留，發(fā)生損傷后，盡可能的沉著冷靜，避免“手忙腳亂”，在病情允許的情況下，完善的修復(fù)可達(dá)到正常的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。輸尿管橫斷性損傷后置入輸尿管支架，進(jìn)行完整的吻合可防止尿液外滲，避免術(shù)后感染，促進(jìn)吻合口愈合；輸尿管小部分缺失一般可進(jìn)行吻合，缺損較大（長(zhǎng)段缺損）則可進(jìn)行輸尿管膀胱吻合；輸尿管扭曲、卡壓等輕微損傷，進(jìn)行松解、復(fù)位即可；如果輸尿管游離過(guò)長(zhǎng)，則可導(dǎo)致術(shù)后輸尿管缺血性壞死。膀胱受損后的修補(bǔ)必不可少，且操作簡(jiǎn)便易行，術(shù)后恢復(fù)較好；術(shù)后保持導(dǎo)尿管的通暢極為重要，可有效減低膀胱壓力，有利于輸尿管和膀胱的愈合，膀胱壓力增大則導(dǎo)致膀胱瘺和輸尿管吻合口瘺的幾率增加，必要時(shí)經(jīng)導(dǎo)尿管進(jìn)行膀胱沖洗，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染是明智之舉[10-12]。

4泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防措施

泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防是術(shù)后泌尿系統(tǒng)功能的先決條件。婦產(chǎn)科醫(yī)生具有良好的專業(yè)知識(shí)，熟知盆腔的解剖關(guān)系，充分、客觀的進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，例如導(dǎo)尿、清潔灌腸，老年病人同時(shí)患有合并癥者，針對(duì)合并癥的處理有可能涉及到其他專業(yè)，常需相關(guān)專業(yè)醫(yī)生共同配合處理，手術(shù)前的麻醉師查房評(píng)估術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)中安全的必要保障；復(fù)雜手術(shù)或涉及到泌尿器官者，請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生同臺(tái)協(xié)助是必要的；高齡病人伴有心腦血管疾病者，尤其是伴有心臟疾患者，建議術(shù)中及術(shù)后由心內(nèi)科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生共同保駕護(hù)航；手術(shù)后泌尿科醫(yī)生隨時(shí)應(yīng)觀察病人的恢復(fù)情況，如有必要可轉(zhuǎn)入泌尿外科進(jìn)行處理[13]。

5結(jié)論

由于疾病的不確定性、復(fù)雜性，循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、大數(shù)據(jù)、各種指南均不能適用于每一個(gè)個(gè)體，個(gè)體差異、病期的不同、各種變異等不確定因素時(shí)刻存在，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展總是滯后于疾病的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)仍然是一個(gè)“年輕的科學(xué)”。婦產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷仍然時(shí)有發(fā)生，重點(diǎn)在于術(shù)前清晰、術(shù)中仔細(xì)、術(shù)后護(hù)理，如何減少或避免術(shù)中損傷，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體各方面功能的恢復(fù)應(yīng)該是每一個(gè)醫(yī)生思考的問(wèn)題。

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作者:李景 單位:山東省濟(jì)寧腫瘤醫(yī)院 婦瘤科