高分級(jí)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療臨床預(yù)后
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〔摘要〕目的探討超早期高分級(jí)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(RIA)患者血管內(nèi)栓塞治療臨床預(yù)后。方法老年高分級(jí)RIA患者142例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各71例。對(duì)照組于發(fā)病后48～96h行血管栓塞術(shù);觀察組于發(fā)病后48h內(nèi)行血管栓塞術(shù)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后7d和術(shù)后14d格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分變化，術(shù)后并發(fā)癥情況，患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分變化，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月日常生活能力(ADL)評(píng)分變化。結(jié)果兩組術(shù)后7d和14dGCS評(píng)分顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著高于對(duì)照組(均P＜0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組GOS評(píng)分4～5分占比顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組術(shù)后3d血清內(nèi)皮素(ET)-1、缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月BI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論高分級(jí)RIA患者超早期血管內(nèi)栓塞治療效果顯著，昏迷狀態(tài)及預(yù)后顯著改善。
〔關(guān)鍵詞〕高分級(jí)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;超早期;血管內(nèi)栓塞;預(yù)后
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的病理性、局限性擴(kuò)張，且存在破裂風(fēng)險(xiǎn)，而其破裂是導(dǎo)致自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因〔1，2〕。破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(RIA)患者具有較高的致殘率和致死率，不僅影響患者生存質(zhì)量，且威脅患者生命健康〔3〕。RIA根據(jù)病情嚴(yán)重程度臨床上進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)，其中針對(duì)Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者因病情較輕，出血較少，通過(guò)積極介入治療后，大部分患者可獲得良好預(yù)后〔4〕。但針對(duì)Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)(高分級(jí))者，由于病情較為嚴(yán)重，給治療造成較大困難。目前，針對(duì)RIA患者首選介入栓塞治療，該方法可避免腦組織的直接損傷，針對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性大、全身狀況不良及病情嚴(yán)重的高分級(jí)RIA患者更具有治療優(yōu)勢(shì)〔5，6〕。栓塞治療時(shí)機(jī)按照手術(shù)時(shí)間可分為超早期、早期、中期和晚期等，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，臨床上仍存在爭(zhēng)議〔7〕。本研究旨在探討超早期高分級(jí)RIA患者血管栓塞治療臨床預(yù)后。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇宿州市第一人民醫(yī)院于2016年1月至2020年12月老年高分級(jí)RIA患者142例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各71例。觀察組年齡65～76歲，平均(70.82±3.25)歲;男39例，女32例;體重41～85kg，平均(62.13±8.89)kg;動(dòng)脈瘤部位:后交通動(dòng)脈37例，大腦中動(dòng)脈20例，前交通動(dòng)脈14例;Hunt-Hess分級(jí):Ⅳ級(jí)53例，Ⅴ級(jí)18例。對(duì)照組年齡65～75歲，平均(70.32±2.98)歲;男40例，女31例;體重43～89kg，平均(62.35±9.07)kg;動(dòng)脈瘤部位:后交通動(dòng)脈38例，大腦中動(dòng)脈18例，前交通動(dòng)脈15例;Hunt-Hess分級(jí):Ⅳ級(jí)54例，Ⅴ級(jí)17例。兩組一般資料無(wú)明顯差異(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021》〔8〕關(guān)于RIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實(shí);②年齡≥65歲;③入院時(shí)動(dòng)脈瘤破裂≤24h;④Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí);⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②伴嚴(yán)重終末期疾病、腦血管疾病者;③血管內(nèi)介入治療禁忌者;④嚴(yán)重精神疾病者;⑤伴重大心血管疾病及肝腎嚴(yán)重異常者;⑥巨大血腫或動(dòng)脈瘤需開顱手術(shù)者。
1.2方法
兩組均行血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，取患者平臥位，氣管插管全麻，肝素化，持續(xù)泵入尼莫地平避免腦血管痙攣;取患者右側(cè)股動(dòng)脈，按照Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，按照患者具體情況選擇性行血管造影，明確患者動(dòng)脈瘤大小、位置、瘤體周圍血管分叉、重要穿支血管、與截留動(dòng)脈關(guān)系，按照瘤體情況選擇彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤或支架介入，所有患者于術(shù)后口服尼莫地平60mg/次，3次/d，連續(xù)口服3w;明確無(wú)出血后口服阿司匹林100mg/次，1次/d，氯吡格雷75mg/次，1次/d;連續(xù)口服3個(gè)月。對(duì)照組于發(fā)病后48～96h行血管栓塞術(shù);觀察組于發(fā)病后48h內(nèi)行血管栓塞術(shù)。
1.3觀察指標(biāo)
①比較兩組術(shù)前、術(shù)后7d和術(shù)后14d格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分變化，GCS評(píng)分3～15分，評(píng)分越高說(shuō)明患者昏迷程度越輕;②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況;③比較兩組出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分變化，GOS評(píng)分1～5分，其中5分為患者可正常生活，1分為死亡，評(píng)分越高說(shuō)明患者預(yù)后越好;④比較兩組血清內(nèi)皮素(ET)-1、缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)-1α和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9水平，采集患者術(shù)前和術(shù)后3d肘靜脈血3ml，離心10min，收集血清，放射免疫法測(cè)定ET-1水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定HIF-1α和MMP-9水平;⑤比較兩組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月日常生活能力變化，采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià)，BI評(píng)分最高100分，最低0分，日常生活能力與評(píng)分呈正相關(guān)。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1手術(shù)前后兩組GCS評(píng)分比較兩組術(shù)后7d、14dGCS評(píng)分顯著高于術(shù)前(P＜0.05);且觀察組顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔7.04%;再出血1例(1.41%)、腦血管痙攣3例(4.23%)、腦梗死1例(1.41%)〕低于對(duì)照組〔21.13%;腦積水2例(2.82%)、再出血3例(4.23%)、腦血管痙攣7例(9.86%)、腦梗死3例(4.23%)〕，差異顯著(χ2=5.800，P＜0.05)。
2.3兩組GOS評(píng)分比較觀察組GOS評(píng)分4～5分者〔65例(91.55%)〕顯著高于對(duì)照組〔55例(77.46%);χ2=5.379，P＜0.05〕。
2.4兩組血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平比較兩組術(shù)后3d血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平顯著低于術(shù)前(P＜0.05);且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。
2.5兩組BI評(píng)分比較觀察組術(shù)后1、3個(gè)月BI評(píng)分〔(52.36±7.18)、(67.72±8.95)分〕顯著高于對(duì)照組〔(43.52±6.56)、(56.47±6.28)分;t=7.659、8.679，均P＜0.05〕。
3討論
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤作為常見的一種顱腦疾病，臨床調(diào)查表明我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病率僅次于腦梗死、腦出血〔9〕。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)病可能是多因素作用造成的，其中顱內(nèi)動(dòng)脈中層薄弱且無(wú)外彈力層，從而造成血壓波動(dòng)容易出現(xiàn)動(dòng)脈壁膨脹畸形〔10，11〕。而RIA具體發(fā)病原因尚未完全明確，認(rèn)為腦底動(dòng)脈環(huán)前半部是其主要發(fā)病部位，主要表現(xiàn)為腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，尤其高分級(jí)RIA是致殘率較高的一種疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔12～14〕。既往針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者主要采用開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療，但存在術(shù)后并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。隨著近年來(lái)顯微技術(shù)、神經(jīng)影像學(xué)、微導(dǎo)管技術(shù)及醫(yī)用材料的不斷發(fā)展，針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者治療從既往開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)治療〔15〕。研究表明，RIA患者早期及超早期患者實(shí)施血管內(nèi)介入治療有效且創(chuàng)傷較小，從而有利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)〔16〕。目前，臨床上常用的操作方法是經(jīng)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺植入造影導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，再沿微導(dǎo)管在透視下于患者動(dòng)脈瘤內(nèi)放置合適的彈簧圈填充瘤體〔17，18〕。但目前針對(duì)高分級(jí)的RIA患者采用介入治療時(shí)機(jī)仍存在較大爭(zhēng)議。本研究表明，超早期血管內(nèi)栓塞治療可改善患者昏迷狀態(tài)，改善患者預(yù)后，改善患者日常生活能力。并發(fā)癥是影響RIA患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，其中腦血管痙攣是其主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生與出血后紅細(xì)胞溶解釋放大量血管活性物質(zhì)有關(guān)，而其中釋放的血管活性物質(zhì)常見于出血后48h，提示超早期血管內(nèi)栓塞尤為重要。本研究表明，超早期血管內(nèi)栓塞治療可降低RIA患者術(shù)后并發(fā)癥。ET-1是作用最強(qiáng)的一種縮血管生物因子，通過(guò)激活鈣離子通道促進(jìn)血管平滑肌收縮，在腦血管疾病中發(fā)揮重要作用〔19，20〕。HIF-1α可調(diào)控組織細(xì)胞對(duì)缺氧環(huán)境的適應(yīng)性，在新血管生成、葡萄糖代謝及細(xì)胞增殖等過(guò)程發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，HIF-1α對(duì)減輕神經(jīng)疾病組織及細(xì)胞損傷程度尤為重要〔21〕。MMP-9在動(dòng)脈瘤形成及破裂過(guò)程中具有重要作用〔22〕。而當(dāng)發(fā)生RIA后，血管內(nèi)皮損傷造成血小板聚集，促進(jìn)血管壁中MM-9釋放〔23〕。本研究表明，采用超早期血管內(nèi)栓塞治療可降低血清ET-1、HIF-1α和MMP-9水平。
4參考文獻(xiàn)
1王紅娟，丁萌，王市偉，等.MRA技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的預(yù)測(cè)效能及評(píng)估術(shù)后載瘤動(dòng)脈通暢性的價(jià)值〔J〕．醫(yī)學(xué)臨床研究，2022;39(6):885-8，892．
2余勇波，黃先鋒，李劍俠，等.高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后及血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．腦與神經(jīng)疾病雜志，2021;29(1):33-7．
3馬劉佳，柴磊.前循環(huán)破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)栓塞治療的近期療效及影響因素〔J〕．海南醫(yī)學(xué)，2019;30(23):3053-6．
4徐正虎，黃淮，王君，等.高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者不同時(shí)機(jī)介入治療的效果研究〔J〕．中華老年心腦血管病雜志，2019;21(6):576-9．
5中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤計(jì)劃研究組．中國(guó)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤診療指南2021〔J〕．中國(guó)腦血管病雜志，2021;18(8):546-74．
6顏格，卞益同，劉哲，等.基于CT血管成像的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建〔J〕．實(shí)用放射學(xué)雜志，2021;37(12):1951-4，1984．
7費(fèi)文靜，陳陽(yáng)，石丹，等.76例Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ-Ⅴ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期的管理經(jīng)驗(yàn)〔J〕．臨床神經(jīng)外科雜志，2022;19(2):202-5，209．
8肖慶，焦汝開，周焜，等.血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤82例預(yù)后及復(fù)發(fā)的影響因素分析〔J〕．安徽醫(yī)藥，2021;25(8):1524-9．
9馬修堯，任超，王強(qiáng)，等.超早期和早期血管內(nèi)介入治療對(duì)Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的安全性和有效性比較〔J〕．中華全科醫(yī)學(xué)，2018;16(3):356-9．
10徐正虎，黃萬(wàn)剛，劉煒，等.不同介入栓塞時(shí)機(jī)對(duì)高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂療效和并發(fā)癥影響〔J〕．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2019;25(3):39-42．
11黃淮，徐正虎，黃萬(wàn)剛，等.不同時(shí)期介入栓塞術(shù)治療對(duì)高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的療效及并發(fā)癥發(fā)生率的影響〔J〕．解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019;37(7):130-1．
12張泉，徐劍峰，韓華強(qiáng)，等.超早期和早期血管內(nèi)介入治療Hunt-Hess高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床療效〔J〕．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021;(12):2103-6．
13劉長(zhǎng)江，李可，王琪，等.療神經(jīng)介入治療配合外科手術(shù)對(duì)重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣及ET、CGRP的影響〔J〕．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2017;34(10):932-4．
14張李濤，田和平，郁龔杰，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦組織CT灌注成像與CGRP、ET-1的相關(guān)性分析〔J〕．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2022;31(2):249-52．
15張玉清，陶立玉，張子軒.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后血清HIF-1α、miR-210表達(dá)與腦血管痙攣的關(guān)系〔J〕．中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2020;6(1):4-8．
16王潁超，劉磊，王晨雨，等.腦血管介入術(shù)在顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤中應(yīng)用價(jià)值及對(duì)afamin與基質(zhì)金屬蛋白酶9血清含量的影響〔J〕．安徽醫(yī)藥，2020;24(12):2505-8．
17徐建盟，王濤，隋英英.血清HIF-1α、ET-1及MMP-9表達(dá)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后腦血管痙攣的關(guān)系〔J〕．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2021;23(3):262-5．
作者：劉彬 馬修堯 任超 胡萍 范鵬坤 單位：宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病中心