統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂冃гu價體系構(gòu)建探析

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[摘要]近年來，中央及各地高度重視醫(yī)?；鸬目冃гu價工作。由于醫(yī)保基金與一般性政府（公共）基金相比，在設置目標、資金來源、使用范圍上有很大區(qū)別，國內(nèi)外對醫(yī)?；鹂冃гu價體系還存在理念不統(tǒng)一、指標不科學、結(jié)果運用不充分等問題，需要加以研究解決。對此，本研究提出了醫(yī)?；鹂冃гu價的指標設置原則及其核心指標，對構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金績效評價體系提出了相關建議。

[關鍵詞]醫(yī)?；?；績效評價；評價指標

近年來，中央及各地高度重視社會醫(yī)療保險基金的績效評價工作。《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》指出，全面實施預算績效管理是推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，是深化財稅體制改革、建立現(xiàn)代財政制度的重要內(nèi)容，是優(yōu)化財政資源配置、提升公共服務質(zhì)量的關鍵舉措；要通過自評和外部評價相結(jié)合的方式，對預算執(zhí)行情況開展績效評價，實現(xiàn)績效評價結(jié)果與預算安排和政策調(diào)整掛鉤。《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務；要實施基金運行全過程績效管理，建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系。在此背景下，各級財政部門要構(gòu)建統(tǒng)籌區(qū)社會醫(yī)療保險基金績效評價體系，包括定量和定性相結(jié)合的績效指標框架和標準體系，實現(xiàn)績效評價的科學合理、細化量化、可比可測、動態(tài)調(diào)整和共建共享。由于醫(yī)?；鹋c一般性政府（公共）基金相比，在設置目標、資金來源、使用范圍上有很大區(qū)別，國內(nèi)外對醫(yī)保基金績效評價體系還存在理念不統(tǒng)一、指標不科學、結(jié)果運用不充分等問題，需要加以研究解決。

1醫(yī)?；鹂冃У暮x

1.1績效

績效（Performance），“績”即指成績，“效”即指效率、效益，在《詞典》中的釋義是“工作的成績、效果”，在《牛津辭典》中的釋義是“執(zhí)行或完成一項任務或職能的過程或行為”。格里澤認為，績效是多維度概念，包括效率、成本收益、提供的服務質(zhì)量水平和公正水平、政府的財政穩(wěn)定性和政策一致性[1]。西方管理學家Murphy認為，社會保障績效管理傾向于價值管理，包含經(jīng)濟、效率和效益等基本要素，具體指標設計包含產(chǎn)出、結(jié)果、效率和成本-效益指標，部分還包括公平性、合法性和治理能力等，以體現(xiàn)政府的基本使命和職能[2]。

1.2社保基金的績效

社會保險是由政府主導的再分配制度，通過將部分收入納入社保基金，以保險金的形式再分配給符合條件的參保人。作為一種公共品或者準公共品，社保基金的績效包括過程效率和結(jié)果效率。過程效率是指基金能夠在保障安全的前提下，合理利用補貼和收入，實現(xiàn)基金收支平衡，保持可持續(xù)性，滿足不斷增長的基金支出需求；結(jié)果效率是指基金在投入一定的情況下，保持較廣的覆蓋面、較高的待遇保障和較全的保障范圍，有效保障居民的基本生活?？偠灾绫；鸬目冃Ь褪侵富鹋渲玫暮侠硇院蛯嵤┑挠行允欠襁_到了最優(yōu)目標。

1.3醫(yī)保基金的績效

醫(yī)保基金的績效管理涉及籌資、待遇、支付、監(jiān)管四個關鍵環(huán)節(jié)，其績效的內(nèi)涵包括5個方面：一是經(jīng)濟性，在獲得醫(yī)藥服務供給的基礎上，盡可能地降低成本；二是效率性，以較低的投入獲得一定數(shù)量、質(zhì)量的醫(yī)療服務；三是效益性，關注產(chǎn)出和結(jié)果，反映產(chǎn)出對預期目標的實現(xiàn)程度，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，指接受公共服務、保持健康狀態(tài)的公平性和公正性，體現(xiàn)在籌資公平性和給付公平性；五是滿意度，指社會公眾和受益對象對醫(yī)保政策實施效果的滿意度。

2醫(yī)?；鹂冃гu價的國外研究現(xiàn)狀與實踐

目前，國際上尚未形成統(tǒng)一的醫(yī)?；鹂冃гu價體系。部分學者把支付績效評價作為醫(yī)?；鹂冃гu價主要的內(nèi)容[3]；有學者運用成本-效應原理對醫(yī)療保險制度進行考察評估，包括同一性、醫(yī)保覆蓋率、可獲程度、基金管理、規(guī)避虧損風險、檔案管理、醫(yī)療服務質(zhì)量與防范等維度[4]；也有學者從可獲得程度、醫(yī)保負擔程度和醫(yī)療服務效果等方面，對醫(yī)?；鹂冃нM行評價[5]。

2.1WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估體系

《2000年世界衛(wèi)生報告》首次提出國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估總體目標的測量維度———努力實現(xiàn)對健康狀況的改進度、對人群期望的反應性和財政分擔的公正性，評估效率、可及性、質(zhì)量與成本4個中間指標，并追蹤分析籌資、組織、支付、管制與行為5個調(diào)控機制的作用，構(gòu)建了新的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估體系[6]。

2.2經(jīng)合組織醫(yī)保基金績效評價體系

大部分OECD國家將醫(yī)?；鹂冃гu價和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生績效評價體系進行有機結(jié)合，指導基金在不同區(qū)域、不同服務提供者之間進行合理有效的分配。為科學設定衛(wèi)生系統(tǒng)績效目標，OECD開展了一項調(diào)查，結(jié)果顯示，改善醫(yī)療服務質(zhì)量、是否符合國家標準、改善醫(yī)療服務生產(chǎn)效率是最常見的3個績效目標，績效評價方法主要包括績效評價和排名、最低標準認證、患者滿意度調(diào)查等[7]。2.3按質(zhì)量與結(jié)果評價體系（QualityandOutcomesFramework,QOF）2004年，為引進激勵機制、改善醫(yī)療服務質(zhì)量，英國政府創(chuàng)建了QOF評價體系，即“為績效而支付”，希望評價體系能反映醫(yī)療服務效果，重點評價醫(yī)療質(zhì)量，包括臨床領域（19項內(nèi)容69個指標）、公共衛(wèi)生領域（4項內(nèi)容7個指標）、公共衛(wèi)生附加服務（2項內(nèi)容5個指標），共81個指標[8]。

3醫(yī)?；鹂冃гu價的國內(nèi)研究現(xiàn)狀與實踐

當前，國內(nèi)對醫(yī)保基金績效評價的研究大多從醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸸芾?、醫(yī)保支付、定點醫(yī)院四個層面進行，聚焦支付方式改革對醫(yī)?？冃У挠绊懺u估。比如，趙文龍、鄭美雁（2005）認為我國基本醫(yī)療保險制度的績效評價應重視公平、效率及發(fā)展三個維度[9]；傅鴻翔、陳文（2013）從基金籌集、基金池管理、服務購買和經(jīng)辦管理出發(fā)，評估我國醫(yī)?；鸸芾淼目冃10]；張曉、胡漢輝等（2012）構(gòu)建了醫(yī)?；鹬Ц讹L險管理評價指標體系，考慮了當期的制度目標、方案設計、服務利用、基金運行監(jiān)管和費用控制等維度，兼顧了外生性風險因素[11]；梁紅（2008）以控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療收費合理性和提高工作效率為目標，構(gòu)建了醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的績效評價指標[12]。浙江省對城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹂冃гu價進行了先行探索。2018年，嘉興市按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的建設目標，率先試點開展基本醫(yī)療保險基金績效模擬評價，借鑒關鍵績效指標（KPI）的SMART原則，從醫(yī)?；С鲑|(zhì)量、基金結(jié)余質(zhì)量、預算執(zhí)行質(zhì)量和基金監(jiān)管質(zhì)量4個方面，設置了10個具體指標，到2020年已初步建立醫(yī)?；鹂冃гu價體系的框架。2021年，全面實施《浙江省基本醫(yī)療保險基金績效評價管理辦法（試行）》，從基金收入質(zhì)量、待遇保障質(zhì)量、基金支出效率、基金結(jié)余質(zhì)量、醫(yī)療協(xié)同質(zhì)量、預算執(zhí)行質(zhì)量、基金監(jiān)管質(zhì)量、滿意度評價8個方面，對基本醫(yī)療保險基金運行過程及效果進行全面綜合評價，主要指標包括：基金繳費基數(shù)、費率、籌資質(zhì)量、住院和門診報銷情況、基金使用和醫(yī)療資源利用效率、基金短期運行風險和可持續(xù)性、落實醫(yī)保改革、合理有效控費、收支預算執(zhí)行情況、基金監(jiān)管覆蓋面和成效、滿意度測評等。

4醫(yī)?；鹂冃гu價體系的構(gòu)建

4.1指標設置的基本原則

（1）指標體系的總體設計上：既要統(tǒng)籌設計，又要突出重點。一方面要將績效理念和方法融入醫(yī)?；鸹I資、待遇、支付、監(jiān)管全過程，另一方面要解決當前最緊迫的問題，堅持問題導向，突出重點，注重績效評價的實效，統(tǒng)籌設計醫(yī)?；鹂冃гu價的指標體系。（2）績效目標的設定上：既要做到導向清晰、責任明確，又要做到具體量化、合理可行，還要有保障目標實現(xiàn)的制度和措施。（3）不同類型的醫(yī)?；鹂冃гu價：績效評價指標既要有統(tǒng)一性，也要體現(xiàn)差異性。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在參保人群、資金來源、籌資方式、政府責任等方面存在較大的差異，因此對兩者的績效評價既要有共性的指標，也要有反映各自特性的指標。

4.2績效評價的方法

（1）縱向比較法。縱向比較是指對同一統(tǒng)籌地區(qū)不同時期、不同發(fā)展階段的績效，進行評價和比較。（2）橫向比較法。橫向比較是指對經(jīng)濟發(fā)展水平相似、醫(yī)療保障程度接近的統(tǒng)籌地區(qū)，進行橫向績效比較。（3）目標值設定法。目標值評分是指根據(jù)指標的正向、逆向、監(jiān)測比較等導向，確定評估規(guī)則，通過測算實際數(shù)值與目標值差距，對同一統(tǒng)籌地區(qū)的績效進行自我比較。

4.3醫(yī)?；鹂冃гu價的核心指標

4.3.1城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金績效評價可以從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行。（1）參保覆蓋情況，核心指標包括參保人數(shù)、實際繳費人數(shù)等。（2）籌資情況，核心指標包括基金總籌資占GDP比重、職工人均醫(yī)?；I資與職工平均工資比值等。（3）醫(yī)療保障情況，核心指標包括門診就診率、門急診次均費用、門診個人負擔醫(yī)療費用、住院就診率、住院次均費用、住院個人負擔醫(yī)療費用、職工人均自負醫(yī)療費用與人均衛(wèi)生總費用比值等。（4）基金運行情況，核心指標包括基金收入預算執(zhí)行率、基金支出預算執(zhí)行率、當年收支結(jié)存率、累計結(jié)余可支付月數(shù)等。（5）參保人滿意度，核心指標包括網(wǎng)上好評率、差評率等。4.3.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬目冃гu價基本一致，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂冃гu價也是從參保覆蓋情況、籌資情況、醫(yī)療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行，其核心指標的不同之處在于：（1）籌資方面，居民醫(yī)保的核心指標有人均籌資額與居民可支配收入比、財政補貼收入占比、個人繳費占比；（2）醫(yī)療保障方面，居民醫(yī)保的核心指標是居民人均個人自負醫(yī)療費用與居民人均消費支出的比值；（3）基金運行方面，由于現(xiàn)收現(xiàn)支、財政兜底等因素，居民醫(yī)?；鸬睦塾嫿Y(jié)余可支付月數(shù)與職工醫(yī)保基金有所差別。

4.4下一步研究方向

本研究初步構(gòu)建了統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鹂冃гu價的指標體系框架，下一步將召開各利益相關方座談會，廣泛聽取相關部門、相關專家、群眾代表的意見，進一步研究完善醫(yī)?；鹂冃гu價指標的分值及權(quán)重，并在實踐中不斷改進。

作者:朱暢 張宜民 袁雪丹 曹妍 黑斌博 單位:上海市醫(yī)療保障局 上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 武漢大學董輔扔經(jīng)濟社會發(fā)展研究院