胸外科基礎(chǔ)臨床技能培訓(xùn)醫(yī)學(xué)繪圖的應(yīng)用

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【摘要】目的探討醫(yī)學(xué)繪圖在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床技能培養(yǎng)中的價值。方法連續(xù)入組2018年1月—2019年3月在胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員60名。將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組（繪圖組）和對照組（常規(guī)組）各30人。評估兩組學(xué)員操作考試時的相關(guān)指標(biāo)，另采用調(diào)查問卷評估教學(xué)效果。結(jié)果操作考試時實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的置管成功率、手術(shù)時間、操作整體得分均顯著高于對照組（P＜0.05）。問卷調(diào)查結(jié)果同樣顯示實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員對帶教老師的滿意度、帶教方式及學(xué)習(xí)的效果均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論醫(yī)學(xué)繪圖在胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵老師的帶教意識，并提高學(xué)員的臨床操作能力及帶教滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)繪圖；胸部外科；臨床技能；胸腔閉式引流術(shù)；局部解剖；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

臨床醫(yī)學(xué)教育的根本是培養(yǎng)出能獨(dú)立、規(guī)范行醫(yī)的臨床醫(yī)師。傳統(tǒng)教學(xué)方式多側(cè)重于醫(yī)學(xué)理論知識，臨床操作相對弱化。在這種教育現(xiàn)狀下，探討能提高醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)方法顯得尤為重要。臨床醫(yī)學(xué)知識特別是外科手術(shù)，是一門形象具體的實(shí)踐科學(xué)[1]，胸外科是外科學(xué)中專業(yè)程度較高的亞學(xué)科，對于年輕醫(yī)師入門較難。在臨床教學(xué)過程中，有時單憑文字描述難以清晰表達(dá)，而通過繪制局部解剖及手術(shù)簡圖，將周圍毗鄰、術(shù)中情況、操作要點(diǎn)等用繪圖法準(zhǔn)確地表示出來，能夠加強(qiáng)對手術(shù)的感性認(rèn)識，從而有助于年輕醫(yī)師對臨床操作的理解、領(lǐng)悟和記憶[2]。許多經(jīng)典的外科學(xué)教材均配有高質(zhì)量、形象準(zhǔn)確的手術(shù)繪圖，它幫助年輕的外科醫(yī)生更好地理解和掌握手術(shù)要點(diǎn)；而主刀醫(yī)師親自繪制的手術(shù)圖能更形象準(zhǔn)確地記錄手術(shù)過程，個體化地描繪每個患者的疾病和手術(shù)情況，對提高手術(shù)安全性及精準(zhǔn)性有實(shí)際意義。因此，本研究將醫(yī)學(xué)繪圖引入住培學(xué)員的臨床能力學(xué)習(xí)中，探討其在胸外科基礎(chǔ)臨床技能培養(yǎng)中的價值。

1對象與方法

1.1教學(xué)對象

連續(xù)入組2018年1月—2019年3月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院進(jìn)行胸外科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共計(jì)60名。將學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組（繪圖學(xué)習(xí)組，2018年7月之前入科）和對照組（常規(guī)學(xué)習(xí)組，2018年8月之后入科）各30名。參考（表1），兩組學(xué)員性別、年齡、規(guī)培年級、輪轉(zhuǎn)時間等基線資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2教學(xué)方法

本研究選取胸腔閉式引流這一胸外科最基礎(chǔ)，且為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)中要求掌握的術(shù)式為訓(xùn)練內(nèi)容。在科室內(nèi)由2名進(jìn)行過研究小組培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師按分組的結(jié)果施行帶教。常規(guī)學(xué)習(xí)組（對照組）：由帶教老師按統(tǒng)一的幻燈講解胸腔閉式引流術(shù)的相關(guān)理論知識，包括局部解剖、適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)等。之后在臨床實(shí)踐中老師示范3例胸腔閉式引流，指導(dǎo)學(xué)員操作3例，然后進(jìn)行考試評估。所有的操作均為真實(shí)患者，并取得患者的同意方可進(jìn)行。繪圖學(xué)習(xí)組（實(shí)驗(yàn)組）：老師在入科后根據(jù)幻燈講授胸腔閉式引流相關(guān)的理論知識，并要求學(xué)員課后進(jìn)行繪圖（主要為解剖圖），包括骨性胸壁結(jié)構(gòu)、側(cè)胸壁層次結(jié)構(gòu)、肋間局部解剖圖、胸腔透視圖等，相關(guān)的樣圖由老師提供。學(xué)員畫完后交給老師進(jìn)行批改點(diǎn)評。之后同樣在臨床實(shí)習(xí)過程中，分別示范和指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行3例胸腔閉式引流操作，要求學(xué)員術(shù)后繪制手術(shù)圖，參照術(shù)后胸片畫出胸管內(nèi)置情況，包括置管部位、方向、深度等；以及出現(xiàn)操作錯誤時老師的指導(dǎo)，均標(biāo)注在圖上。老師根據(jù)學(xué)員繪圖給出指導(dǎo)意見及個體化的問題。

1.3操作考試評估

老師示范及指導(dǎo)學(xué)員自主操作各3例患者后，進(jìn)行考試評估?？荚噷ο鬄檎鎸?shí)患者，均經(jīng)過患者的知情同意；危重癥患者、局限性氣胸或胸腔內(nèi)有明顯粘連者排除在外?？荚嚂r帶教老師在手術(shù)臺旁保證手術(shù)的安全性及突發(fā)情況的處理；并記錄患者的基本資料、學(xué)員胸腔閉式引流置管成功與否、手術(shù)時間及手術(shù)后即時患者的疼痛評分（采用視覺模擬評分法/VAS評分尺，0～10分）。課題組根據(jù)人衛(wèi)教材《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南（第2版）》制定了操作細(xì)節(jié)評分表，并對學(xué)員進(jìn)行整體的手術(shù)操作評分（百分制）。

1.4教學(xué)效果評估

采用無記名問卷調(diào)查模式在學(xué)員出科時評估帶教老師的教學(xué)效果。問卷內(nèi)容包括對老師的滿意度、教學(xué)效果的滿意度、實(shí)習(xí)的興趣、學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解程度、臨床操作能力提高及臨床應(yīng)變能力提高等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理，通過t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確檢驗(yàn)）比較計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的差異，檢驗(yàn)水平為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1操作考試比較

操作考試一般在入科后的1月左右進(jìn)行，兩組學(xué)員進(jìn)行操作考試的患者肥胖程度及閉式引流病因無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)（表2）可見，除術(shù)后患者疼痛評分兩組相似外，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的置管成功率（93.3%vs.66.7%，P=0.021）、手術(shù)時間[（23.3±6.2）minvs.（32.6±8.3）min，P=0.002]、操作整體得分[（88.5±7.3）分vs.（72.2±9.3）分，P＜0.001]均顯著高于對照組。

2.2問卷結(jié)果比較

對兩組培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行出科時主觀問卷調(diào)查，結(jié)果提示（見表3），實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員對帶教老師的滿意度、帶教方式及學(xué)習(xí)的效果均顯著優(yōu)于對照組。

2.3教師對繪圖帶教的感受

對于整個實(shí)習(xí)過程，教師體會實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員在接到課后繪圖任務(wù)時均表現(xiàn)出新鮮感和較好的配合，能充分激發(fā)課后主觀能動性，進(jìn)行復(fù)習(xí)和自我學(xué)習(xí)；同時也與老師有更多的交流和互動。學(xué)員在手術(shù)操作學(xué)習(xí)過程中，興趣濃厚、思維活躍、敢于動手，掌握程度明顯提高。

3討論

本研究中，我們通過近一年的帶教觀察，將醫(yī)學(xué)繪圖引入外科日常的帶教活動中，拉近了師生的關(guān)系，激發(fā)了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)積極性，提高了臨床能力，取得了良好的教學(xué)效果。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育法臨床操作能力基本是靠理論學(xué)習(xí)及“師徒幫帶”等模式，學(xué)生具有“填鴨式”的被動學(xué)習(xí)特點(diǎn)[3]。隨著以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-basedlearning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-basedlearning，CBL）及以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（evidence-basedlearning，EBL）等新教學(xué)法的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育正在由以教師為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，自我主動學(xué)習(xí)的新模式過渡[4-5]。臨床技能培養(yǎng)亟須新的教學(xué)改革和發(fā)展新的教學(xué)體系。作為交流的一種手段，繪圖與人類文明一樣古老。人類早在發(fā)明文字之前就把他們的信息留在了洞穴壁畫上。而醫(yī)學(xué)繪圖同樣是一種重要的醫(yī)學(xué)教學(xué)輔助手段。盡管現(xiàn)代先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)（如：幻燈投影、電腦視頻等）相繼出現(xiàn)，并有信息量大、包含內(nèi)容豐富等優(yōu)點(diǎn)，但它們提供給學(xué)員的形象畫面往往一過即逝，學(xué)員是一種被動的信息輸入，學(xué)習(xí)印象未必深刻；而通過自主繪圖，學(xué)員的學(xué)習(xí)過程變“被動”為“主動”，可以在繪圖時不斷揣摩，繪完后反復(fù)觀摩，圖畫的這種視覺“滯留性”恰恰是其他教學(xué)手段不能替代的[6]。我國著名的胸心外科專家蘇業(yè)璞教授曾說過：“年輕的外科醫(yī)生在學(xué)習(xí)手術(shù)技術(shù)時，繪圖技術(shù)是必備的基本功”。清晰的人體解剖知識是繪圖的基本功，同樣它也是外科醫(yī)師手術(shù)操作時的基本要求。課后繪圖是以臨床學(xué)習(xí)為目的的教學(xué)方法，其核心在于發(fā)揮繪圖對學(xué)員掌握相關(guān)內(nèi)容的引導(dǎo)作用，激發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的動力，并將空洞的解剖知識轉(zhuǎn)化為一幅幅重要的解剖圖片瞬間，刻畫在學(xué)員的腦海中，對學(xué)員快速進(jìn)入到相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，深刻理解并掌握相關(guān)理論及操作能力有著實(shí)際意義。任何外科手術(shù)中，都包含了很多的隱性知識，它們難以用語言和文字來描述，而通過繪畫這一媒介與帶教老師的傳授相結(jié)合，能夠使更多的隱性知識顯性化，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效果和臨床實(shí)踐水平[7]。規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在學(xué)習(xí)和工作過程中，往往做著臨床最初級、最繁重的工作，帶教老師對學(xué)員的重視和培養(yǎng)意識不足。通過繪圖學(xué)習(xí)法，學(xué)員與老師通過繪圖這一媒介交流溝通，學(xué)員主觀能動性強(qiáng)，老師指導(dǎo)有的放矢，能具體到一個瞬間一個步驟，學(xué)員和老師均認(rèn)為效果良好。

4結(jié)論

通過在胸外科住培臨床技能教學(xué)中進(jìn)行醫(yī)學(xué)繪圖學(xué)習(xí)法的嘗試，發(fā)現(xiàn)該方法較之傳統(tǒng)的教學(xué)法，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，鼓勵老師的帶教意識，并能夠提高學(xué)員的臨床操作能力及帶教滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

參考文獻(xiàn)

[5].王雪峰，王艷，蔡序子，等.利用微信平臺PBL教學(xué)法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，33（5）：42-45.

[7].竇賀榮，周連生，韓景田，等.外科手術(shù)學(xué)中隱性知識的教學(xué)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（5）：562-563

作者：朱鐵源 王博 董平 袁華 單位：武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科