健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分析

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摘要：當(dāng)下，大數(shù)據(jù)技術(shù)正廣泛應(yīng)用于各個(gè)行業(yè)。健康保險(xiǎn)作為一種派生需求，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平息息相關(guān)。隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和人們生活水平的提高，對健康保險(xiǎn)的需求越來越大。健康保險(xiǎn)與大數(shù)據(jù)的結(jié)合是該險(xiǎn)種必然的發(fā)展趨勢，可以促進(jìn)健康保險(xiǎn)快速健康發(fā)展，進(jìn)一步創(chuàng)造大健康生態(tài)圈，使健康保險(xiǎn)更好地服務(wù)人民。

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；大數(shù)據(jù)；應(yīng)用；風(fēng)險(xiǎn)

一、引言

健康保險(xiǎn)作為人身保險(xiǎn)中健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防的重要險(xiǎn)種，是由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。需要指出的是，本文研究所指的健康保險(xiǎn)主要是商業(yè)健康保險(xiǎn)。近年來，我國健康保險(xiǎn)市場發(fā)展迅速，保費(fèi)規(guī)模快速擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年至2019年，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保費(fèi)收入呈現(xiàn)爆發(fā)式增長，2019年已達(dá)7066億元，年增率為30%。但健康險(xiǎn)占保險(xiǎn)行業(yè)總保費(fèi)比例較低，截至2019年底，我國健康保險(xiǎn)行業(yè)人均健康險(xiǎn)保費(fèi)支出（保費(fèi)密度）為505元，保險(xiǎn)消費(fèi)收入占比（保險(xiǎn)深度）僅為0.71%。相較于成熟市場，中國的健康險(xiǎn)市場發(fā)展空間巨大。國外的健康保險(xiǎn)中大數(shù)據(jù)的應(yīng)用發(fā)展比較成熟，分析美國CloverHealth的案例，總結(jié)出大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠重塑健康保險(xiǎn)業(yè)，并得出了一些有利于我國該行業(yè)發(fā)展的啟示（趙岑、王言，2017；趙艷豐，2019）。伍朝暉等（2017）分析泉州市健康險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，總結(jié)出大數(shù)據(jù)應(yīng)用中所產(chǎn)生的問題和促進(jìn)其發(fā)展的措施建議。葉長華（2018）通過分析商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療大數(shù)據(jù)對接交互系統(tǒng)，并建立二者對接交互系統(tǒng)，可解決商業(yè)保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、疾病發(fā)生率等經(jīng)營環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵問題，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)管理水平?；谇叭说难芯?，本文分析健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用情況，研究如何更好地將健康保險(xiǎn)與大數(shù)據(jù)結(jié)合，以期解決運(yùn)用過程中產(chǎn)生的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)健康保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展，更好地提高全國醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。

二、大數(shù)據(jù)在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用

2019年11月12日，中國銀保監(jiān)會(huì)正式頒布了新修訂的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，該辦法鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療生態(tài)體系，根據(jù)不同的人群進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新，從醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)角度控制賠付，提升保險(xiǎn)保障能力和理賠效率，這有助于提高健康保險(xiǎn)公司智能運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)管理的能力，擴(kuò)展了健康保險(xiǎn)的可保范圍，使更多原本無法承保的消費(fèi)者享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和健康保障。

1.產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)保險(xiǎn)公司根據(jù)自身發(fā)展和保險(xiǎn)市場需求及其變化狀況開發(fā)設(shè)計(jì)出新的保險(xiǎn)產(chǎn)品，或改進(jìn)和組合已有的保險(xiǎn)產(chǎn)品來滿足市場的需要、提高其經(jīng)營競爭能力。不同地區(qū)的居民身體素質(zhì)以及體質(zhì)狀況是不盡相同的，生活在同一領(lǐng)域的居民身體狀況更為相似，而不同地區(qū)的居民有不同的保險(xiǎn)需求。通過對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分析，保險(xiǎn)企業(yè)可以發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況的差異以及其中的規(guī)律及聯(lián)系，及時(shí)了解居民對保險(xiǎn)需求的變化狀況，為新的保險(xiǎn)產(chǎn)品的推出提供新的思路以及科學(xué)依據(jù)，開發(fā)“千人千面”的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；同時(shí)針對單病種的研發(fā)和針對藥品的用藥保證險(xiǎn)。例如HLT保險(xiǎn)公司與太保安聯(lián)、泰康、陽光保險(xiǎn)、華夏保險(xiǎn)等十多家保險(xiǎn)公司開展合作，為其提供保險(xiǎn)科技服務(wù)，與之合作開發(fā)的病種保險(xiǎn)產(chǎn)品有少兒血液病、乳腺癌、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)等。

2.核保環(huán)節(jié)在大數(shù)據(jù)時(shí)代，保險(xiǎn)公司通過大數(shù)據(jù)分析在核保環(huán)節(jié)有針對性地對用戶進(jìn)行系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)掃描。具體來說，在傳統(tǒng)核保環(huán)節(jié)中，由于高昂的醫(yī)療費(fèi)用以及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟蛔?，很多客戶?huì)隱瞞病史騙取保險(xiǎn)金，這增加了保險(xiǎn)公司核保調(diào)查的難度和承保風(fēng)險(xiǎn)。將大數(shù)據(jù)運(yùn)用到健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司能夠從數(shù)據(jù)庫中甄別出用戶的大量有關(guān)資料信息。例如通過調(diào)查詢問用戶的就醫(yī)記錄，能夠快速準(zhǔn)確判斷出用戶的身體健康狀況；通過調(diào)查用戶既往在其他保險(xiǎn)公司的投保行為記錄，能夠有效分析出投保人是否購買重復(fù)保險(xiǎn)、短期大額保險(xiǎn)等具有高風(fēng)險(xiǎn)的投保行為。大數(shù)據(jù)的運(yùn)用使健康保險(xiǎn)的核保流程更加精確化，同時(shí)可以減少用戶投保告知，使核保結(jié)果更準(zhǔn)確。

3.核賠環(huán)節(jié)大數(shù)據(jù)的運(yùn)用，使保險(xiǎn)公司在核賠環(huán)節(jié)中能夠發(fā)現(xiàn)更多潛在的理賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取措施管理風(fēng)險(xiǎn)漏洞。基于整合保險(xiǎn)公司在不同地區(qū)的歷史理賠數(shù)據(jù)以及不同保險(xiǎn)公司之間的理賠數(shù)據(jù)能建立一個(gè)大數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫中檢驗(yàn)每一個(gè)理賠申請。例如，上海市衛(wèi)生健康委建立的“上海健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)”在2019年11月正式上線啟用，在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的支撐下，健康信息“一步到位”，使理賠環(huán)節(jié)減少了很多線下不必要的流程，提高了健康保險(xiǎn)理賠的效率，同時(shí)能夠精準(zhǔn)地滿足不同用戶的保險(xiǎn)需求。而且，利用健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，保險(xiǎn)公司深度挖掘和分析健康保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)，能夠開發(fā)出具有個(gè)性化的產(chǎn)品來滿足不同用戶的保險(xiǎn)需要，也有助于降低保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，為公眾提供更高的保險(xiǎn)保障水平。

三、大數(shù)據(jù)應(yīng)用中面臨的風(fēng)險(xiǎn)

（一）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第一，數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通與數(shù)據(jù)共享問題?，F(xiàn)有的保險(xiǎn)公司面臨的數(shù)據(jù)資源有限，多維度的數(shù)據(jù)資源是進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的關(guān)鍵，需要實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社交網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。第二，大數(shù)據(jù)模型的應(yīng)用問題。以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等為代表的機(jī)器學(xué)習(xí)模型在各行各業(yè)掀起了學(xué)習(xí)的浪潮，需要結(jié)合醫(yī)療知識和大量歷史數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)相對準(zhǔn)確實(shí)用的模型。第三，數(shù)據(jù)安全性問題。大數(shù)據(jù)技術(shù)在健康險(xiǎn)中的應(yīng)用涉及用戶的醫(yī)療信息等敏感數(shù)據(jù)，如何保護(hù)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全以及用戶隱私是必須解決的難點(diǎn)。

（二）安全風(fēng)險(xiǎn)在保險(xiǎn)科技時(shí)代，數(shù)據(jù)促進(jìn)了保險(xiǎn)行業(yè)的變革和創(chuàng)新，但同時(shí)存在泄露、濫用和篡改的風(fēng)險(xiǎn)。雖然數(shù)據(jù)的應(yīng)用簡便準(zhǔn)確，但如果保管不當(dāng)，被出售或用于營銷，就會(huì)使個(gè)人信息成為非法分子的牟利工具，并危及個(gè)人隱私，此時(shí)個(gè)人信息安全往往變得非常脆弱。因此保險(xiǎn)公司既要注重保護(hù)客戶信息免遭泄露，又要做好防范措施避免其信息遭遇黑客攻擊。

（三）法律風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)科技已經(jīng)成為保險(xiǎn)業(yè)未來競爭的新平臺(tái)，大數(shù)據(jù)在健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用，在我國還屬于新生事物。保險(xiǎn)科技的核心是數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)所有權(quán)、數(shù)據(jù)壟斷、數(shù)據(jù)歧視、數(shù)據(jù)不正當(dāng)競爭等法律風(fēng)險(xiǎn)管理迫在眉睫，由于我國缺乏專項(xiàng)的數(shù)據(jù)管理法律，新型數(shù)據(jù)類的法律風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)普遍。法律風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，一旦出現(xiàn)，保險(xiǎn)公司喪失信譽(yù)面臨投訴，并將接受監(jiān)管處罰，會(huì)對保險(xiǎn)公司乃至整個(gè)行業(yè)產(chǎn)生巨大的不利影響。

四、對策建議

（一）擴(kuò)大數(shù)據(jù)來源保險(xiǎn)公司要大力挖掘大數(shù)據(jù)技術(shù)的潛能，通過信息化平臺(tái)加強(qiáng)保險(xiǎn)行業(yè)的數(shù)據(jù)與其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)的聯(lián)系，同時(shí)整合出有利于保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展的大數(shù)據(jù)；加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)和數(shù)據(jù)企業(yè)合作，借助利益互換制度，將數(shù)據(jù)在用戶和數(shù)據(jù)來源機(jī)構(gòu)的授權(quán)下實(shí)現(xiàn)內(nèi)部共享。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可以與用戶增加交流和互動(dòng)來提高用戶體驗(yàn)感，有助于保險(xiǎn)公司獲得更多真實(shí)、完整的一手資料和數(shù)據(jù)。還可依靠可佩戴裝置和其他電子記錄裝置以獲得新的更科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

（二）強(qiáng)化信息安全首先，要處理好信息披露與個(gè)人信息安全的關(guān)系。大數(shù)據(jù)時(shí)，要保障個(gè)人信息安全不受侵犯和社會(huì)公眾利益不受損失，在行業(yè)和社會(huì)部門之間共享用戶數(shù)據(jù)資源時(shí)要加強(qiáng)行業(yè)間的管理和監(jiān)督。其次，有關(guān)部門應(yīng)將監(jiān)督體系進(jìn)行優(yōu)化，加強(qiáng)對信息的管理提高其安全性，維護(hù)用戶個(gè)人利益。再次，在進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)管理以及系統(tǒng)安全管理的時(shí)候，對于潛在的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇一定的防范手段和措施合理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，保障網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的有效運(yùn)作。最后，應(yīng)健全客戶信息安全體系，優(yōu)化行業(yè)員工的管理，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對其教育，提高職業(yè)素養(yǎng)，因?yàn)閺臉I(yè)者直接聯(lián)系、接觸以及管理全部顧客信息。個(gè)人信息安全對整個(gè)網(wǎng)絡(luò)保險(xiǎn)安全體系具有決定性影響，因此對職員的管理非常關(guān)鍵。一是要優(yōu)化資格考試，以及考核范圍。二是要完善電子證據(jù)保全體系，加大對違法活動(dòng)的處理，保障顧客信息數(shù)據(jù)的安全。

（三）健全相關(guān)的法律制度大數(shù)據(jù)的開放應(yīng)用必須要出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)對相關(guān)主體進(jìn)行約束和規(guī)范。首先，要明確健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展規(guī)劃以及不同領(lǐng)域的主體使用權(quán)限、相應(yīng)義務(wù)。其次，對惡意使用、不規(guī)范使用以及在授予權(quán)限范圍外使用大數(shù)據(jù)的主體應(yīng)予以明確的懲罰和追責(zé)，以此來約束大數(shù)據(jù)的濫用并且防控?cái)?shù)據(jù)泄露風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)各方的利益。

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作者：陳笑玉 單位：新疆財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院