調(diào)節(jié)不足的視覺訓(xùn)練思路探析

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摘要：通過對3例調(diào)節(jié)不足合并集合不足的患者進(jìn)行眼科基礎(chǔ)檢查、屈光檢查和視功能檢查，得出結(jié)果并進(jìn)行分析評估，討論對其應(yīng)該進(jìn)行的視覺訓(xùn)練思路，包括訓(xùn)練室訓(xùn)練和家庭訓(xùn)練，合理安排訓(xùn)練來改善視功能問題。期間進(jìn)行視功能復(fù)查，及時調(diào)整訓(xùn)練進(jìn)度，有效完成訓(xùn)練并建立舒適的雙眼視功能。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行隨訪，以了解需要家庭訓(xùn)練的患者進(jìn)行訓(xùn)練的情況以及訓(xùn)練后的用眼情況。實(shí)際訓(xùn)練結(jié)束后，效果良好，視功能有所改善，視覺質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，并囑患者不適隨診。

關(guān)鍵詞：視覺訓(xùn)練；調(diào)節(jié)不足；集合不足

目前，隨著我國科技信息的迅速發(fā)展以及電子工具使用的普適化，存在視力問題的青少年人數(shù)急劇增加，此處所說的問題不僅僅局限于視力的下降，也包括越來越多的視功能問題。如：有的青少年主訴看書有重影，而看遠(yuǎn)并不存在重影問題，有的青少年則抱怨長時間看書后再看黑板時需間隔一會兒才能看清楚，還有的青少年不愿或者不能長時間看近。而這些問題大都需要對其視功能進(jìn)行評估，然后進(jìn)行正確的診斷和治療來幫助他們協(xié)調(diào)使用雙眼視功能。針對這類情況，本文將從調(diào)節(jié)不足合并集合不足這種比較常見的視功能問題入手分析，進(jìn)一步闡述對其進(jìn)行視覺訓(xùn)練的基本思路。

1病例一

患者情況：小田，8歲，主訴體檢有散光，視力下降快，視遠(yuǎn)模糊，看近時間長，眼睛容易疲勞。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.5看遠(yuǎn)和看近檢查眼位均是遮蓋去遮蓋眼位不動，交替遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后進(jìn)行驗(yàn)光，結(jié)果如下：OD：-0.75DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9第二日復(fù)查：OD：-0.50DS/-2.00DC×180=1.0OS：-1.00DS/-2.25DC×175=0.9針對以上病例，小田屈光方面主要是散光和輕度近視造成視遠(yuǎn)模糊，而看近時間長容易疲勞則有可能是視功能出現(xiàn)問題。首先，看近水平隱斜量遠(yuǎn)大于看遠(yuǎn)，而看近正融像性輻輳儲備剛好是看近隱斜量的2倍，處在Sheard準(zhǔn)則的邊緣要求上，所以可能會有疲勞癥狀，加上NPC輕度遠(yuǎn)移，AC/A降低等檢查結(jié)果，基本上可以診斷為集合不足。在調(diào)節(jié)問題上負(fù)片翻轉(zhuǎn)困難，PRA輕度降低，調(diào)節(jié)幅度的降低等均是調(diào)節(jié)不足的體征。由此可診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。因此，首先選擇按照復(fù)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行戴鏡矯正，解決看遠(yuǎn)不清晰的問題，配戴無明顯不適后開始視覺訓(xùn)練。根據(jù)小田的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次的訓(xùn)練，每次三種工具訓(xùn)練45分鐘左右，訓(xùn)練實(shí)際進(jìn)行了三個月，中間安排過三次復(fù)查。前期使用Brock線建立生理性復(fù)視，單眼鏡片閱讀和排序感受調(diào)節(jié)對于眼睛視物的影響，正負(fù)鏡片均衡交錯進(jìn)行。單眼訓(xùn)練遠(yuǎn)近字母表以改善單眼調(diào)節(jié)靈敏度，提高單眼調(diào)節(jié)幅度，此外，BO立體鏡幫助改善融像功能。中期使用單眼翻轉(zhuǎn)拍進(jìn)一步提高單眼調(diào)節(jié)功能，難度逐步增大，從±1.00D到+2.00D/-5.00D，患者本身融像范圍不是特別小，所以更著重安排了調(diào)節(jié)的訓(xùn)練。Brock線拉近集合近點(diǎn)，多種偏振立體圖逐步擴(kuò)大正負(fù)融像范圍，尤其是正融像范圍，裂隙尺對正負(fù)融像范圍擴(kuò)大也有幫助，同時避免了訓(xùn)練的重復(fù)性。后期安排Brock線訓(xùn)練自主集合能力，雙眼翻轉(zhuǎn)拍提高雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，救生圈卡進(jìn)一步提高自主融像能力。中后期又加入了家庭訓(xùn)練幫助鞏固，家庭訓(xùn)練是±2.00D翻轉(zhuǎn)拍，每兩天做一次，每次雙眼各三遍。三個月訓(xùn)練結(jié)束后，患者自述看書時間長也不會特別疲勞，由結(jié)束訓(xùn)練后的檢查結(jié)果也可知水平隱斜量基本沒有改變，但是看近正融像范圍擴(kuò)大了，調(diào)節(jié)功能也有明顯增強(qiáng)。整體而言，基本解決了視功能問題，后期仍在定期復(fù)查。

2病例二

患者情況：小張，14歲，主訴一眼視力不好，視近易疲勞。檢查舊鏡視力：OD：0.5OS：0.7原鏡度數(shù)：OD：-3.00DS/-0.75DC×180OS：-0.75DS/-0.50DC×10看遠(yuǎn)遮蓋去遮蓋檢查眼位不動，看近遮蓋去遮蓋眼位輕微外→中。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后驗(yàn)光數(shù)據(jù)如下：OD：-4.25DS/-1.75DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.50DC×10=1.0第二日復(fù)驗(yàn)：OD：-4.00DS/-1.50DC×180=1.0OS：-1.00DS/-1.25DC×10=1.0對于這個病例，患者屈光方面主要是屈光參差過大，極有可能有視功能問題，所以進(jìn)行視功能檢查十分必要。首先，看近水平隱斜量遠(yuǎn)大于看遠(yuǎn)的，且看近正融像性輻輳儲備達(dá)不到看近水平隱斜量的2倍，加上NPC輕度遠(yuǎn)移，AC/A降低，基本上可以診斷為集合不足，而在調(diào)節(jié)問題上存在左右雙眼調(diào)節(jié)的不均等，且多項(xiàng)調(diào)節(jié)指標(biāo)存在異常，均是調(diào)節(jié)不足的體征。因此診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。首先選擇根據(jù)復(fù)驗(yàn)結(jié)果戴鏡矯正，解決原鏡欠矯的問題，佩戴無明顯不適后開始視覺訓(xùn)練。根據(jù)小張的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓(xùn)練工具，實(shí)際連續(xù)訓(xùn)練了四個月，并安排過三次復(fù)查，并且在第二次訓(xùn)練后就安排了家庭訓(xùn)練。訓(xùn)練室前期使用鏡片閱讀和排序來感受調(diào)節(jié)，達(dá)到刺激和放松的目的，Brock線建立生理性復(fù)視和改變集合近點(diǎn)，還有依次使用不同難度的翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)靈敏度。中期訓(xùn)練融像范圍，包括偏振立體圖和裂隙尺，小張外隱斜比較大，所以需要比較大的正融像范圍來幫助控制外隱斜，改善癥狀。后期主要是使用翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，棱鏡翻轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練正負(fù)聚散靈敏度以及救生圈卡和偏心圓卡訓(xùn)練自主性集合。家庭訓(xùn)練包括Brock線，翻轉(zhuǎn)拍和遠(yuǎn)近字母表，每天一種訓(xùn)練工具，持續(xù)15分鐘，幫助加快訓(xùn)練室的訓(xùn)練以及盡快改善其用眼不協(xié)調(diào)，建立比較平衡舒適的雙眼視功能。四個月的訓(xùn)練結(jié)束后，復(fù)查結(jié)果良好，融像范圍擴(kuò)大很多，可以輕松地控制看近時比較大的外隱斜量，同時家庭訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行并隨訪。

3病例三

患者情況：小高，9歲，主訴用眼后頭疼，視物模糊。檢查裸眼視力：OD：0.6OS：0.6看遠(yuǎn)遮蓋去遮蓋和交替遮蓋檢查眼位均不動，看近遮蓋去遮蓋眼位不動，交替遮蓋眼位移動方向?yàn)橥狻?。屈光檢查：復(fù)方托吡卡胺快散后驗(yàn)光：OD：+2.25DS=0.9OS：+2.50DS=0.9第二日復(fù)驗(yàn)：OD：+0.75DS=0.9OS：+1.00DS=0.9就這個病例而言，不同于前兩個，患者屈光方面主要是輕度遠(yuǎn)視，這個度數(shù)的遠(yuǎn)視不應(yīng)該有明顯的不適及視力的降低，因此進(jìn)行視功能檢查。首先，看近水平隱斜量略大于看遠(yuǎn)，加上NPC明顯遠(yuǎn)移，AC/A在正常的邊緣，初步診斷為集合不足，而在調(diào)節(jié)問題上存在調(diào)節(jié)幅度降低，負(fù)片翻轉(zhuǎn)困難，PRA降低等，可判斷是調(diào)節(jié)不足。因此可診斷為調(diào)節(jié)不足合并集合不足。首先選擇復(fù)驗(yàn)結(jié)果戴鏡矯正，解決視物不夠清晰的問題，佩戴無明顯不適后開始進(jìn)行視覺訓(xùn)練。根據(jù)患者的實(shí)際情況，安排了每周一到兩次，每次三種訓(xùn)練工具，訓(xùn)練實(shí)際進(jìn)行了兩個多月，包括一次復(fù)查。前期使用鏡片閱讀和排序，遠(yuǎn)近字母表，單眼翻轉(zhuǎn)拍改善單眼調(diào)節(jié)功能，由于調(diào)節(jié)功能實(shí)在薄弱，因此前期基礎(chǔ)調(diào)節(jié)工具使用較多。Brock線建立生理性復(fù)視和改變集合近點(diǎn)，患者的NPC明顯遠(yuǎn)移，因此Brock線一直貫穿整個訓(xùn)練過程，此外，使用BO立體鏡模擬看遠(yuǎn)訓(xùn)練融像范圍。中期訓(xùn)練工具包括偏振立體圖，紅綠立體圖和裂隙尺，由于看近融像范圍并不小，因此中期訓(xùn)練融像范圍較快完成。后期進(jìn)行了雙眼調(diào)節(jié)靈敏度和正負(fù)聚散靈敏度的訓(xùn)練，此處使用了棱鏡翻轉(zhuǎn)拍，還使用救生圈卡訓(xùn)練自主性集合能力。中期加入了家庭訓(xùn)練，包括Brock線和±2.00D翻轉(zhuǎn)拍，每天做Brock線10分鐘和每兩天翻轉(zhuǎn)拍雙眼各3遍，幫助儲備正常的調(diào)節(jié)幅度和訓(xùn)練調(diào)節(jié)靈敏度。兩個月訓(xùn)練后初見成效，復(fù)查結(jié)果良好，家庭訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行并密切隨訪。以上三個病例都是調(diào)節(jié)不足合并集合不足，但是訓(xùn)練的重點(diǎn)又有不同之處，調(diào)節(jié)功能相對較弱的需要加強(qiáng)調(diào)節(jié)訓(xùn)練，再進(jìn)行集合訓(xùn)練，而調(diào)節(jié)功能沒有很差但集合功能較差的，需要完成調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)訓(xùn)練，再加強(qiáng)集合訓(xùn)練擴(kuò)大融像范圍，拉近集合近點(diǎn)，以便改善集合功能。調(diào)節(jié)不足合并集合不足的患者通常是調(diào)節(jié)引起的集合問題，一般需要訓(xùn)練單眼調(diào)節(jié)功能，達(dá)到一定水平時再進(jìn)行一些基礎(chǔ)的集合功能的訓(xùn)練，后面是雙眼調(diào)節(jié)和雙眼聚散靈活度以及自主集合功能的訓(xùn)練。當(dāng)然視覺訓(xùn)練的基本思路雖然重要，但是在訓(xùn)練過程中也需要根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整，合理地安排訓(xùn)練，幫助改善視功能問題，建立舒適的雙眼視。

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作者:呂星瑤 單位:北京大學(xué)第一醫(yī)院小兒眼科