社區(qū)高血壓管理分析

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1構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診

組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)1支，由11名醫(yī)務(wù)人員組成(其中全科醫(yī)生3名、全科護(hù)士3名、公衛(wèi)醫(yī)生3名、鄉(xiāng)村醫(yī)生2名)。實(shí)行網(wǎng)格化戶籍制家庭保健管理，推行團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)責(zé)任制、全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制管理模式。覆蓋全轄區(qū)1萬(wàn)戶籍人口，1．8萬(wàn)流動(dòng)人口的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生管理。依據(jù)地域現(xiàn)狀建立雙向轉(zhuǎn)診制度，利用區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院構(gòu)建綠色通道。充分利用二級(jí)醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，建立專家門(mén)診、健康宣講團(tuán)，使社區(qū)居民能就近享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

2建立團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核機(jī)制強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)

實(shí)行院科二級(jí)考核機(jī)制，推動(dòng)團(tuán)隊(duì)績(jī)效考核。切實(shí)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度納入考核中來(lái)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成績(jī)與獎(jiǎng)金切實(shí)掛鉤，以提高團(tuán)隊(duì)人員的工作積極性和服務(wù)熱情。提升團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)。服務(wù)站將人才的培養(yǎng)作為自身發(fā)展的基礎(chǔ)，積極鼓勵(lì)在職醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)歷教育、職稱教育、全科醫(yī)生、全科護(hù)士培訓(xùn)以及健康管理師培訓(xùn)。通過(guò)各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)意識(shí)和水平得到了鞏固和提高。

3實(shí)行高血壓細(xì)節(jié)管理提高服務(wù)質(zhì)量

對(duì)各個(gè)管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，通過(guò)設(shè)立健康管理專員崗位、加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、患者自我管理、引入家庭支持、制訂個(gè)性化干預(yù)方案、加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診等方法，提高社區(qū)高血壓管理的質(zhì)量、效率、效果。設(shè)立健康管理專員3名，主要職責(zé)是促進(jìn)公共衛(wèi)生資源的合理利用，提高患者依從性和自我健康管理能力，協(xié)助團(tuán)隊(duì)醫(yī)生為患者制訂和執(zhí)行個(gè)人健康方案，同時(shí)充分利用現(xiàn)有資源開(kāi)展針對(duì)性的健康教育工作。通過(guò)高血壓患者危險(xiǎn)因素水平，采取針對(duì)性的健康指導(dǎo)和行為干預(yù)，主要以飲食、控?zé)?、?guī)律服藥、運(yùn)動(dòng)、老年高齡、自我效能為主。評(píng)估血壓控制效果(患者知曉率、服藥行為、生活方式的改變、血壓水平、高血壓危象、并發(fā)癥)，服務(wù)的滿意度，服務(wù)成本效益。

4體會(huì)

通過(guò)多年的工作，高血壓患者得到規(guī)范管理，依從性提高，自我保健意識(shí)增強(qiáng)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者，利用社區(qū)居民服務(wù)軟件進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，定期測(cè)壓、隨訪，并對(duì)控制不良對(duì)象進(jìn)行個(gè)體干預(yù)、針對(duì)性指導(dǎo)。通過(guò)努力，現(xiàn)居民測(cè)壓率和知曉率有明顯上升。對(duì)社區(qū)居民建立健康檔案，利用現(xiàn)代信息化管理，制定完善的工作計(jì)劃及預(yù)警方案，對(duì)居民定期隨訪、正常干預(yù)、健康教育、使其樹(shù)立健康意識(shí)等是防治高血壓的重要措施。