商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展研究
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[摘要]商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的融合發(fā)展對完善我國多層次醫(yī)療保障體系具有重要意義。本文梳理了國際上商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合我國實(shí)際，提出啟示：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)、完善政策體系，發(fā)揮各自優(yōu)勢、加快社商融合，多舉措支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，加強(qiáng)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度。
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn);基本醫(yī)療保險(xiǎn);融合發(fā)展;國際經(jīng)驗(yàn)
黨的二十大報(bào)告指出，我國已建成世界上規(guī)模最大的社會保障體系、醫(yī)療衛(wèi)生體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上，人民群眾獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)，共同富裕取得新成效。但也應(yīng)看到，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在保障不平衡不充分問題，特別是對重特大疾病患者的保障水平有待提高，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系迫在眉睫?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的融合發(fā)展是關(guān)鍵之舉。為此，我國學(xué)者針對商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀[1~5]、商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的影響因素[6~13]，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系等[14~18]進(jìn)行了廣泛研究。本文梳理國際上商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供參考。
1商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的典型模式
1.1替代型
替代型是指商業(yè)健康保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在替代作用，二者具有同等的地位和作用，代表國家有德國、美國等。德國政府規(guī)定公職人員（如教師、大學(xué)教授、公務(wù)員）、自由職業(yè)者以及高收入人群（2021年標(biāo)準(zhǔn)為年薪超過64350歐元）可自由選擇參加商業(yè)健康保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)[19]。美國以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主體，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只覆蓋特定人群，如覆蓋老年人的醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）、覆蓋低收入家庭的醫(yī)療救助計(jì)劃（Medi－caid）、覆蓋未達(dá)到醫(yī)療救助計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)困難家庭未成年子女的兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等，其余人群只能參加商業(yè)健康保險(xiǎn)[20]。
1.2附加型
附加型是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋服務(wù)的基礎(chǔ)上，商健康保險(xiǎn)提供附加價(jià)值，目的在于改善患者就診體驗(yàn)，提高患者滿意度，如增加患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)、減少候診時(shí)間、追求醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和舒適度等，代表國家有英國、澳大利亞等。英國公民享受公費(fèi)醫(yī)療，可自由選擇是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn)；同時(shí)，即使參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，也不影響其享受公費(fèi)醫(yī)療；參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者在需要時(shí)可選擇私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受更便捷、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞民眾可自愿參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，在需要時(shí)更快地獲得醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)可自由選擇醫(yī)生，獲得更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[21]。
1.3補(bǔ)充型
補(bǔ)充型是指商業(yè)健康保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，即“費(fèi)用補(bǔ)充型”，或者對基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充，即“服務(wù)補(bǔ)充型”。（1）費(fèi)用補(bǔ)充型。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)對患者的自付費(fèi)用進(jìn)行二次報(bào)銷，拓展保障深度，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。如法國，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例按服務(wù)類型而定（門診、牙科及?？品?wù)報(bào)銷70%，住院費(fèi)用報(bào)銷80%，處方藥最高可報(bào)銷100%），商業(yè)健康保險(xiǎn)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，因此投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的患者基本可獲得100%的醫(yī)療保障[22]。（2）服務(wù)補(bǔ)充型。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄以外的服務(wù)（如牙科服務(wù)、美容服務(wù)、眼科服務(wù)、特殊藥品及康復(fù)服務(wù)等），擴(kuò)展保障范圍，減輕疾病負(fù)擔(dān)。如加拿大政府規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司只能經(jīng)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予保障的項(xiàng)目（如牙科治療、失能保健、旅游保險(xiǎn)等），對基本醫(yī)療保險(xiǎn)起到服務(wù)補(bǔ)充的作用[23]。
2商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展的國際經(jīng)驗(yàn)
2.1明確定位
為保障商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，各國對商業(yè)健康保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障內(nèi)容和保障對象進(jìn)行了比較明確的定位。加拿大政府規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)公司只能經(jīng)營公共醫(yī)療保險(xiǎn)和公共補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的服務(wù)，否則將視為違法行為。這一規(guī)定從立法層面明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展指明了道路[24]。德國是歐洲唯一法定健康保險(xiǎn)和私人健康保險(xiǎn)共存的國家，所有公民和永久居住者必須參加法定健康保險(xiǎn)，并規(guī)定了私人健康保險(xiǎn)的保障對象，即只有收入超過一定標(biāo)準(zhǔn)的雇員和一些特殊群體（如自由職業(yè)者和公務(wù)員）才有資格參加私人健康保險(xiǎn)[25]。美國的醫(yī)療保障體系以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只針對特定人群（如老年人、窮人、低收入家庭的兒童以及軍人等），其余人群只能選擇參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。
2.2鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)
商業(yè)保險(xiǎn)公司在專業(yè)人才、管理經(jīng)驗(yàn)等方面有顯著優(yōu)勢，很多國家鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平和服務(wù)效率。例如，2006年荷蘭開始實(shí)施強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府確定保費(fèi)，并作為監(jiān)督管理者[26]規(guī)定商業(yè)保險(xiǎn)公司不能因參保人的年齡、性別、健康狀況等拒保，同時(shí)建立風(fēng)險(xiǎn)平衡基金來調(diào)節(jié)各商業(yè)保險(xiǎn)公司因參保人個(gè)體差異而引起的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)公司對基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的項(xiàng)目自主定價(jià)，民眾自愿購買。美國通過立法的形式，如《利益促進(jìn)和保障法》《醫(yī)療照顧計(jì)劃現(xiàn)代化法案》等，保障商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。英國則采取“服務(wù)外包”形式，選擇信譽(yù)較好的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司只收取一定的管理費(fèi)用，不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
2.3政府多舉措支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
各國政府采取多種措施（如稅收優(yōu)惠、保費(fèi)返還、征收附加費(fèi)等）促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。美國將雇主為雇員購買商業(yè)健康保險(xiǎn)所繳保費(fèi)列入稅前開支，給予稅收優(yōu)惠，且上不封頂[22]；同時(shí)對個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠[27]。澳大利亞通過“保費(fèi)返還”“征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)”等方式，鼓勵(lì)民眾購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，政府基于參保人收入和年齡計(jì)算保費(fèi)返還額，同時(shí)對沒有參加商業(yè)健康保險(xiǎn)且收入超過一定額度的納稅人征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)，以此鼓勵(lì)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)[28]。
2.4在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入競爭機(jī)制
為提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率，各國通用做法是通過立法，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中引入競爭機(jī)制。德國頒布了《健康結(jié)構(gòu)法》，明確由非營利性公共健康保險(xiǎn)公司以“疾病基金”的形式經(jīng)營基本醫(yī)療保險(xiǎn)[29]，公民可在120多種疾病基金中進(jìn)行自由選擇，通過疾病基金之間的競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。英國2012年頒布了《健康和社會保健法》，為國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭提供了法律依據(jù)[30]。
3啟示
3.1加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善政策體系
通過完善政策體系，在頂層設(shè)計(jì)上明確我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)各自的定位。目前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是“低水平、廣覆蓋”，應(yīng)堅(jiān)持“公平優(yōu)先、保障基本”的原則，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間的待遇差距，滿足人民群眾的基本醫(yī)療保障需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，可借鑒基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，形成商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障清單，明確保障范圍，有效發(fā)揮補(bǔ)充功能。
3.2發(fā)揮各自優(yōu)勢，加快社商融合
目前，我國商業(yè)保險(xiǎn)公司已參與大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等經(jīng)辦業(yè)務(wù)，并在政府指導(dǎo)下運(yùn)營普惠險(xiǎn)。對此，政府部門和商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)各司其職，加快社商融合。政府部門應(yīng)發(fā)揮權(quán)威性高、公信力強(qiáng)的特點(diǎn)，做好政策引導(dǎo)、準(zhǔn)入審核、服務(wù)監(jiān)管、質(zhì)量保障工作，例如明確普惠險(xiǎn)定位，發(fā)揮數(shù)據(jù)優(yōu)勢供商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行精算定價(jià)，制定經(jīng)辦大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入門檻。商業(yè)保險(xiǎn)公司一般在全國各地設(shè)有分公司，在經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)可實(shí)現(xiàn)信息共享，便于異地結(jié)算；此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司擁有精算、理賠等方面專業(yè)人才，可提供理賠咨詢、風(fēng)險(xiǎn)控制、智能審核方面的專業(yè)服務(wù)。
3.3多措并舉支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展
目前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)穩(wěn)步發(fā)展，但覆蓋程度、保障水平等仍與發(fā)達(dá)國家有一定差距。各級政府應(yīng)采取多種措施支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。例如，對個(gè)人購買及企業(yè)為員工購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)，加大稅收優(yōu)惠力度；對收入超過一定水平且沒有參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，征收醫(yī)療保險(xiǎn)附加費(fèi)；另外，對保險(xiǎn)公司提供數(shù)據(jù)支持，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)脫敏后有條件地提供給商業(yè)保險(xiǎn)公司，供其設(shè)計(jì)開發(fā)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)；建立醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算，簡化理賠程序，提升參保者滿意度。
3.4加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度
在支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的同時(shí)，為防范風(fēng)險(xiǎn)，政府部門應(yīng)加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度。如制定準(zhǔn)入門檻，審核保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)狀況、信用狀況等，確保有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司才能經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)；限定商業(yè)健康險(xiǎn)種的賠付率，借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，建議賠付率維持在80%左右，并定期檢查賠付情況，對賠付率過低的險(xiǎn)種要求商業(yè)保險(xiǎn)公司降低賠付門檻，對基金收不抵支的險(xiǎn)種給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼。部分商業(yè)保險(xiǎn)公司在推廣新險(xiǎn)種階段存在夸大宣傳、虛假宣傳等亂象，對既往癥賠付避而不談，對此應(yīng)加大監(jiān)管力度，要求商業(yè)保險(xiǎn)公司明確不同健康狀況下的保障責(zé)任及賠付比例，樹立商業(yè)保險(xiǎn)公司的良好形象。
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作者:張劉晉 馬文雯 張加良 鄭超 張宇慧 劉政 孫強(qiáng) 單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（山東大學(xué)） 山東省諸城市林家村中心衛(wèi)生院