高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)建設

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摘要:開發(fā)高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)，將高血壓患者的中醫(yī)診療信息結構化、標準化處理，積累原始病歷資料，實現(xiàn)醫(yī)院病歷信息管理，利于臨床科研探索和發(fā)現(xiàn)。方法:對高血壓中醫(yī)診療信息進行結構化、標準化錄入，構建基于臨床科研一體化的高血壓中醫(yī)診療信息平臺，應用該系統(tǒng)對病歷數(shù)據進行挖掘分析，探究高血壓群體的中醫(yī)證候分布特點，并對中醫(yī)證候與相關危險因素進行相關性分析。結果:研發(fā)的高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。采用該系統(tǒng)，本研究對高血壓群體中醫(yī)證候特點挖掘分析，研究表明:①高血壓患者的中醫(yī)癥狀分布最常見的前10位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細。最常見舌象為舌紅苔薄白。②原發(fā)性高血壓各證型與其癥狀、體征之間有很好的相關性，能較全面地反映該證型的癥候特征。③高血壓患者證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發(fā)病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性。隨著年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。④中醫(yī)證型與動態(tài)血壓值的變化特點:肝火亢盛型患者舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

關鍵詞:高血壓;中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng);中醫(yī)證候;建設與應用

高血壓是常見的心血管疾病，容易導致心、腦、腎等靶器官損害，引起嚴重的并發(fā)癥。中醫(yī)藥防治高血壓講求整體觀察，辨證論治。以往研究表明:高血壓的中醫(yī)證候特征與性別、年齡、生活習慣、飲食特點及病程等諸多因素相關。因此，加強高血壓的中醫(yī)藥防控，探討高血壓的中醫(yī)證候及診療特點，具有重要的現(xiàn)實意義。高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)是基于臨床流行病學和循證醫(yī)學方法建立起來的數(shù)據庫系統(tǒng)［1］，屬于中醫(yī)?？茖２⌒畔⒒芯康囊徊糠?，其在功能上既涵蓋了患者在就診過程記錄的所有內容，亦能提供一般電子病歷所不具備的服務功能，如按臨床科研的需求對患者的診療信息進行自動有針對性地篩選，對相關影響因素進行統(tǒng)計分析等數(shù)據挖掘功能。該信息管理系統(tǒng)的建立可以為高血壓患者實施中醫(yī)藥干預提供參考依據。

1高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的設計

1．1系統(tǒng)的建設目標

通過對高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的研究，建立以臨床病案為中心，包括患者的一般資料、癥狀、證候、診斷信息、治療信息等相關內容的數(shù)據庫系統(tǒng)，建成具有高血壓歷診療數(shù)據共享及數(shù)據挖掘功能的電子化信息平臺。

1．2系統(tǒng)的設計思路

患者的中醫(yī)診療信息采集復雜多樣，系統(tǒng)平臺的開發(fā)要兼顧臨床科研兩方面運用的需求，對患者就診信息的數(shù)據采集、數(shù)據管理與信息挖掘等各方面進行綜合考慮。中醫(yī)證候信息的采集要盡量全面，同時也要注意信息采集時的結構化程度以便于臨床實際操作。對病歷中的診療信息結構化和數(shù)據挖掘方法的研究，有利于對中醫(yī)特色各個信息單元之間的內在隱含關系進行信息探索和規(guī)律總結，為二次知識的生成提供技術和方法學上的支持［2－3］。按照醫(yī)生書寫門診病歷的格式，結合高血壓疾病的診療特點，將各項內容進行拆分、歸類選擇，如癥狀、體征、證候、生化檢查、臨床檢查等關鍵診療信息分別進行歸類制作成可選的條目，醫(yī)生錄入只要選擇相應小模塊，按照順序用鼠標點選，并做微小的修改即可。據此，系統(tǒng)對高血壓中醫(yī)診療信息進行結構化、標準化錄入，構建基于科研—臨床一體化的高血壓中醫(yī)診療信息平臺，亦即高度結構化的中醫(yī)單病種臨床診療數(shù)據庫系統(tǒng)，為后繼的數(shù)據管理與挖掘分析提供依據［4］。

1．3系統(tǒng)主要功能模塊設計

用戶通過瀏覽器訪問系統(tǒng)，使用正確的賬號和密碼登陸。患者的病歷信息具有私密性，電子病歷也要有相應的保密功能，臨床及科研人員在使用過程中，對病歷的調用應設定一定權限，所以必須進行身份驗證。這種功能由登陸系統(tǒng)來完成。信息系統(tǒng)中的病歷設計模板符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定。對中醫(yī)診療信息結構化、標準化處理，既妥善保存患者病歷，積累原始的病歷資料，亦利于臨床信息挖掘，進行科學研究。

1．3．1病歷模塊包含病歷錄入、病歷列表、病歷查詢3部分功能。病歷錄入:用于完成各種病歷數(shù)據的錄入，可進行病歷的新建、修改，病程以及醫(yī)囑信息添加等功能。每份病歷均記錄就診患者的姓名、性別、年齡、民族等基本信息、體格檢查、病史和治療史、中醫(yī)證候、初診辨證結果、生化檢查、臨床檢查、用藥及醫(yī)囑信息等。病歷列表:該模塊可查看數(shù)據庫中錄入電子病歷的份數(shù)，進行病歷列表，查看每位患者的就診次數(shù)及完整就診記錄。也可按照“病歷編號”、患者“姓名”進行初步檢索。病歷查詢:用于檢索系統(tǒng)中的病歷數(shù)據，既可輸入“病歷編號”“姓名”“性別”等關鍵字檢索，還可按照初診和復診的“診次”“收縮壓、舒張壓”數(shù)值范圍、“高血壓分型”檢索。另外，該模塊可實現(xiàn)按照"生化檢查"各項指標的檢查數(shù)值范圍，選擇性地查看有異常記錄的電子病歷。

1．3．2統(tǒng)計分析模塊在電子病歷數(shù)據庫中檢索高血壓患者的診療數(shù)據，通過該管理系統(tǒng)的分析模塊，臨床科研人員可勾選、輸出結果，觀察被關注因素相互關系的可能性，探索各處隱含關系相關性的高低，直觀展示挖掘分析潛在和顯在結果。如各個證候要素與血壓之間的關系、單個證候與辨證分型的關系、各項生化檢查、臨床檢查正?；虍惓?shù)值與高血壓辨證分型之間的關系等等。

1．3．3系統(tǒng)管理模塊用于管理用戶，對數(shù)據庫后臺的正常維護，同時具備對病人診療數(shù)據進行系統(tǒng)分析管理等。功能的設置要與真實的醫(yī)療過程基本吻合，系統(tǒng)的智能化是與醫(yī)院管理模式相適應的。

2高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的建立

基于文獻調研、流行病學調查、信息處理等，綜合制定出包含數(shù)字化辨證參數(shù)的“高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)”，全面收集患者的中醫(yī)診療信息，如癥狀、體征、用藥，以及生化檢驗、臨床檢查、西醫(yī)診斷等信息資料。

2．1確定結構化原則

根據臨床醫(yī)生所關注的中醫(yī)診療要素進行結構化。結構化信息要能讀懂病歷，了解患者的臨床信息全貌。結構化時設置的病歷字段要與臨床使用常規(guī)病歷中的相關詞相同或同義。注意選詞和賦值的規(guī)范化、精煉化。

2．2信息采集的范圍

包括患者一般資料及病史采集:如性別、年齡、民族、體重指數(shù)(體質量kg/身高m)、心率及心血管病、腦血管病、糖尿病、脂肪肝、腎病、周圍血管病及家族遺傳等病史。高血壓常見的中醫(yī)證候、體征的采集:包括眩暈、頭痛、耳鳴、胸悶、胸痛、氣短、心悸、急躁易怒、五心煩熱、腰膝酸軟等中醫(yī)證候，并詳細記錄舌象(包括舌質色澤、舌態(tài)、舌體、舌苔質、舌苔色、舌苔潤燥厚薄膩、舌底瘀斑脈絡)及脈象。生化檢查、臨床檢查資料的采集:生化檢查包括血常規(guī)如:紅細胞、血紅蛋白、血小板、白細胞、淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞等檢測。尿常規(guī)如:尿蛋白(PRO)等實驗室檢查。肝腎功能檢測如:谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等檢測。臨床檢查包括心電圖、彩超、超聲心動圖、動脈功能測定等。

2．3結構化的主要內容

病歷信息結構化的內容主要有:①患者的個人基本信息;②主要的診療經過，包含病史、家族史和治療史，如病程、合并癥、曾用藥情況，治療方法及療效等;③人體檢查及中醫(yī)證候情況，就診時描述主要癥狀的字段在病歷中必須結構化，除體征、中醫(yī)四診信息外，還有辨證分型結果。④生化檢查、臨床檢查的結構化內容包括數(shù)值及單位。⑤復診患者的醫(yī)囑依從情況、四診變化、用藥調整等均有記錄。部分患者復診的主要癥狀變化信息較多，如服藥后的主要癥狀變化，目前的精神狀態(tài)、飲食情況、睡眠、二便情況等。

2．4高血壓辨證分型個體化

中醫(yī)治療的精髓是“辨證論治”，在高血壓歷設計過程中要重點考慮這部分內容，將望、聞、問、切四診信息盡可能完整地記錄下來，依“四診合參”的原則辨明患者的中醫(yī)證型，確定高血壓的中醫(yī)治則及用藥。通過預先設計的大量辨證論治模板，中醫(yī)證候標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》2002版的證候診斷標準，結合《中醫(yī)臨床診療術語》證候部分及中醫(yī)內科學教材中相關證候診斷標準，并依據臨床辨證經驗，經專家組討論，將高血壓常見的癥狀、狀態(tài)設計成可選的條目池保存在模板中，醫(yī)生只需選取這些內容即可，使記錄的描述標準化。采集患者的癥狀如眩暈、頭痛、失眠、多夢、耳鳴、面紅、目赤以及脈象、舌象等信息，得出中醫(yī)辨證結果。將高血壓分為氣血虧虛、陰虛陽亢、肝火亢盛、痰濕壅盛、氣虛血瘀、混合型6個中醫(yī)證型:①氣血虧虛型，具有眩暈、乏力、面色晄白、唇甲不華、舌淡、苔白、脈沉細5項以上者;②陰虛陽亢型，具備眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、耳鳴、健忘、五心煩熱、心悸、舌紅、苔薄、脈弦細5項以上者;③肝火亢盛型，具有眩暈、頭痛、面紅、目赤、口苦、煩躁、便秘、尿赤、舌紅、苔黃、脈弦5項以上者;④痰濕壅盛型，具有眩暈、頭痛、頭重、胸悶、心悸、食少嘔惡、嘔吐痰涎、舌胖、苔膩、脈滑5項以上者;⑤氣虛血瘀型，具有眩暈、頭痛、面唇紫暗、面部或肢體腫、舌胖、舌暗有瘀斑或瘀點、脈澀或細澀;⑥混合型，具備以上癥狀2項主證加3項兼證。分別以高血壓辨證分型1～6表示，加快了中醫(yī)病歷錄入速度，各有效元素經過科學提取，建立關聯(lián)，以便于對數(shù)據信息的利用和挖掘。

3高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的應用

本院研發(fā)的基于臨床科研一體化的高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)，現(xiàn)已錄入4萬余條患者的門診就診記錄。按照臨床流行病學和循證醫(yī)學方法建立起來的這些完整的診療記錄，在科研檢索中的應用非常方便。查詢條件由用戶依據需求任意勾選，并可以直接將查詢結果進行統(tǒng)計學分析。應用該系統(tǒng)，本研究對高血壓群體中醫(yī)證候特點挖掘分析如下。

3．1高血壓患者群體高發(fā)中醫(yī)癥狀

共統(tǒng)計49638條高血壓患者就診記錄，表1顯示:患者的中醫(yī)癥狀分布最常見的前十位依次為眩暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、急躁易怒、頭脹、頭重如裹、心煩、肢麻或偏癱。最常見脈象為脈弦細(19834，39．96%)，其次為脈沉細(10829，21．82%)。最常見舌象為舌紅苔薄白(25749，51．87%)，其次為舌紅苔黃(14863，29．94%)。3．2高血壓患者各中醫(yī)證型的高發(fā)癥狀高血壓患者的主要癥狀指標都與中醫(yī)證型相關性良好，眩暈、頭痛為各證型的共性指標，研究顯示出各個證型的特異性高發(fā)癥狀指標，如氣血虧虛證的乏力、面色晄白;陰虛陽亢證的腰酸、五心煩熱、耳鳴;肝火亢盛證的面紅、目赤、煩躁等。本研究結果表明，采集篩選的中醫(yī)癥狀、體征與原發(fā)性高血壓各證型之間有很好的相關性，能夠反映各證型的主要癥候特征。這些中醫(yī)證候條目池的選定既為原發(fā)性高血壓的辨證診斷提供了依據，亦可規(guī)范高血壓的中醫(yī)證候分型，具有一定的參考價值和臨床指導意義。

3．3高血壓患者主要中醫(yī)證型分布

表2顯示，統(tǒng)計40649份高血壓患者辨證分型結果，其證型分布依次為氣血虧虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型＞氣虛血瘀型＞混合型＞痰濕壅盛型。從發(fā)病率來看，氣血虧虛型多見于女性，男女比率分別為1∶1．1，男性患者陰虛陽亢、肝火亢盛型多于女性，比率分別為1．3∶1，2．2∶1。年齡與中醫(yī)證型的相關性顯示，隨著患者年齡的增高，肝火亢盛型患者比率降低，陰虛陽亢、氣血虧虛、氣虛血瘀型患者比率上升。這一發(fā)現(xiàn)符合國內學者認可的高血壓發(fā)病多從實證開始，隨著年齡及病程的發(fā)展，進而演變?yōu)樘撟C的規(guī)律。

3．4中醫(yī)證型與動態(tài)血壓的關系

觀察不同中醫(yī)證型與動態(tài)血壓值變化的相關性，研究結果:肝火亢盛型患者的舒張壓明顯升高，陰虛陽亢型舒張壓和收縮壓均升高，氣血虧虛型收縮壓升高較為明顯，且壓差增大。

4討論

高血壓中醫(yī)診療信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，能夠妥善保存高血壓患者的中醫(yī)診療病歷，積累病歷資料，有利于臨床科研總結和醫(yī)院信息化管理。本研究對病歷數(shù)據進行挖掘分析，其優(yōu)點可直觀展示挖掘分析潛在和顯在結果，如患者的一般情況與證候的關系、證候與證候群的關系、單個證候與辨證分型的關系等等。對數(shù)據資料的進一步探究，有助于顯示出更多相關因素和更高可能性的相關，具有深遠的臨床指導性意義。按照大型流行病學調研和聚類分析的需求來看，本系統(tǒng)的入選病例的資料信息及相關指標數(shù)據僅收集了本院臨床醫(yī)生的門診病歷，對于信息挖掘和結果僅觀察了中醫(yī)證候的部分內容，生化指標及臨床檢查的內容在門診病歷中記錄較少，對高血壓的臨床資料研究處于初期階段，尚無法對高血壓辨證的地域分布規(guī)律進行有效分析。希望在本研究的基礎上進行更大規(guī)模，多中心聯(lián)合探討高血壓的中醫(yī)癥、證及各指標與中醫(yī)證型的相關性，為高血壓的中醫(yī)證型標準化提供客觀依據。并進一步從臨床前瞻性研究出發(fā)，探索高血壓及其并發(fā)癥與臨床客觀指標的相關性，研究干預高血壓發(fā)生、發(fā)展的有效方藥。

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作者：劉霖 鄧松波 田文敬 單位：河南省中醫(yī)藥研究院