兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐思考
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摘要：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)的時(shí)代。循證醫(yī)學(xué)就是臨床決策必須建立在當(dāng)前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，也就是醫(yī)生根據(jù)臨床問題尋找最佳證據(jù)以回答/解決當(dāng)前的臨床問題，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學(xué)整合。這是一種新的臨床實(shí)踐模式，是臨床決策來自最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能的過程，而不只是臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承。兒科住院醫(yī)師的培養(yǎng)，不管是教學(xué)模式，還是教學(xué)形式，都應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于兒科臨床教學(xué)，引導(dǎo)住院醫(yī)師經(jīng)歷提出問題—檢索最佳證據(jù)—解決臨床問題的過程，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，培養(yǎng)適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展形勢(shì)的優(yōu)秀兒科醫(yī)師。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐；最佳證據(jù)；兒科
住院醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是目前公認(rèn)的最權(quán)威的臨床思維理念，是最佳研究證據(jù)、醫(yī)生技能和病人意愿的科學(xué)整合[1]。這是一種新的臨床實(shí)踐模式。臨床決策來自最新循證證據(jù)，把最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐技能。醫(yī)務(wù)人員對(duì)其的掌握還是相對(duì)有限的。對(duì)剛進(jìn)入臨床的兒科住院醫(yī)師而言，掌握EBM方法，在臨床工作中認(rèn)真貫徹臨床循證實(shí)踐，對(duì)其行醫(yī)生涯具有極好的指導(dǎo)作用。在肺炎治療過程中，曾報(bào)道有效的多種藥物或治療方法仍然值得商榷。這說明循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐沒有被醫(yī)務(wù)人員廣泛認(rèn)識(shí)，且循證臨床決策還是比較欠缺。肺炎康復(fù)者血漿療法已經(jīng)由國家衛(wèi)健委正式推薦應(yīng)用，且寫入《病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]及《肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（試行第二版）》[3]。然而，該研究僅為武漢10例重癥病人的觀察研究，沒有空白對(duì)照，沒有明確的納排標(biāo)準(zhǔn)，也沒有可信、客觀的終點(diǎn)指標(biāo)，其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別是非常低的。這種療法需要進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)并實(shí)施臨床隨機(jī)對(duì)照研究。只有有了明顯的臨床獲益且不良反應(yīng)小，才能成為高質(zhì)量的臨床證據(jù)，用于臨床實(shí)踐。但是，肺炎傳播迅速，病人病情較重，抗疫醫(yī)護(hù)人員缺乏足夠的時(shí)間和條件來實(shí)施隨機(jī)對(duì)照研究。為了讓治療方案更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，醫(yī)學(xué)實(shí)踐應(yīng)插上科學(xué)的翅膀，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)伴隨醫(yī)學(xué)始終。循證醫(yī)學(xué)就是擯棄經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)依據(jù)單純的臨床經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)知識(shí)做出臨床決策的做法，強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)的檢索及利用，用最佳證據(jù)解決臨床問題。因此，對(duì)剛進(jìn)入臨床的兒科醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)和掌握循證醫(yī)學(xué)理念，縮短臨床證據(jù)到臨床實(shí)踐的時(shí)間和距離，以更好地服務(wù)于臨床，尤為重要。
一、為什么住院醫(yī)師需要學(xué)習(xí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)師真正進(jìn)入臨床實(shí)踐的第一個(gè)階段，也是將書本知識(shí)轉(zhuǎn)為臨床工作的起始，因此，更需要規(guī)范、循證、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐囵B(yǎng)和思維養(yǎng)成，以為今后長期的臨床工作及循證臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)。在臨床輪轉(zhuǎn)過程中，住院醫(yī)師對(duì)各個(gè)學(xué)科專業(yè)知識(shí)的需求不斷增加，需要持續(xù)了解最新的醫(yī)學(xué)信息來維持其臨床能力。在每天的常規(guī)臨床工作中，他們會(huì)遇到大量尚未解決的臨床問題。這些問題涉及疾病、臨床表現(xiàn)、治療、診斷及預(yù)后等方面。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展過程中顯得滯后。教科書相對(duì)比較過時(shí)，沒有把最新、最佳的證據(jù)轉(zhuǎn)為臨床實(shí)踐，更新太慢。專家或上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)也不一定可靠。他們可能會(huì)由于知識(shí)結(jié)構(gòu)更新等問題，提出錯(cuò)誤的意見。成體系的繼續(xù)教育效果欠佳。醫(yī)學(xué)類期刊、論文及書籍?dāng)?shù)量太多，內(nèi)容良莠不齊，信息泛濫。循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床規(guī)培醫(yī)生來說，意味著一種新的臨床實(shí)踐模式。在循證實(shí)踐中，他們能根據(jù)臨床問題快速、有效地進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，通過評(píng)價(jià)、分析獲取解決臨床問題的證據(jù)等級(jí)；用目前最新、最佳的臨床證據(jù)解決臨床問題。在最終臨床決策中發(fā)揮關(guān)鍵作用的是最新循證證據(jù)，而不是專家或同行的經(jīng)驗(yàn)或教科書的建議。
二、兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義
在兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育仍占主導(dǎo)地位。學(xué)生被動(dòng)地接受課本上的知識(shí)及主治醫(yī)師查房的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不去了解疾病的病理生理過程，以經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)臨床，對(duì)循證指南知之甚少。這種現(xiàn)象在許多教學(xué)醫(yī)院還是普遍存在的。與此同時(shí)，教師忙于臨床工作，忽略了自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的不斷更新。國外研究證實(shí)：現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)治療方法中，僅4%基于強(qiáng)有力證據(jù)；45%基于弱證據(jù)和強(qiáng)臨床共識(shí)；51%既無證據(jù)，也無共識(shí)[4]。比如，毛細(xì)支氣管炎是兒科比較常見的疾病。許多關(guān)于藥物治療嬰兒毛細(xì)支氣管炎的研究發(fā)現(xiàn)，這些干預(yù)措施均未顯示出療效[5-6]。因此，美國兒科學(xué)會(huì)指南以及UpToDate僅推薦支持療法，包括用于低氧血癥的氧療、呼吸支持等[7]。然而，在臨床工作中，抗生素、激素、支氣管擴(kuò)張劑及高滲鹽水霧化等各種無效的干預(yù)措施層出不窮。教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)師還可能將這些錯(cuò)誤的治療措施帶到基層醫(yī)院。過度的治療并無臨床獲益，反而存在潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，讓剛?cè)肱R床的兒科住院醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前的最佳證據(jù)，對(duì)病人的醫(yī)療做出決策，甄別和去除錯(cuò)誤的臨床決策，尤為重要。循證醫(yī)學(xué)的理念倡導(dǎo)兒科住院醫(yī)師不僅要注重豐富自身的臨床知識(shí)，讓知識(shí)結(jié)構(gòu)更扎實(shí)，能夠更好地融會(huì)貫通，而且要關(guān)注最新的醫(yī)學(xué)研究、循證指南，在以往經(jīng)驗(yàn)與最新研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，探索最佳的臨床決策，促使診療的過程更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)。同時(shí)，在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式還能幫助學(xué)生及帶教老師端正學(xué)習(xí)態(tài)度，基于問題進(jìn)行終身的、自我指導(dǎo)的主動(dòng)學(xué)習(xí)。
三、在兒科臨床教學(xué)中的循證實(shí)踐
兒科學(xué)是一門病情復(fù)雜多變的學(xué)科，且兒科病人年齡小，更需要醫(yī)師考慮相關(guān)治療的臨床獲益及風(fēng)險(xiǎn)成本問題。家長對(duì)醫(yī)療安全性、可靠性的要求逐漸提高，更迫切地需要醫(yī)生的診療活動(dòng)更加科學(xué)、規(guī)范和合理，規(guī)避不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，在兒科臨床教學(xué)中做循證臨床實(shí)踐，對(duì)新一代兒科醫(yī)師的培養(yǎng)尤為重要。兒科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的循證臨床實(shí)踐的具體步驟如下。
（一）評(píng)估病人，提出臨床問題在診療活動(dòng)中，住院醫(yī)師會(huì)遇到關(guān)于疾病的各種問題。有些問題是可以通過查閱指南、專家共識(shí)或教科書明確回答的，也就是有全球公認(rèn)的證據(jù)。比如，川崎病的丙種球蛋白沖擊治療（IVIG）、阿司匹林的抗炎抗凝治療，其臨床獲益遠(yuǎn)大于弊端，且從成本效益來評(píng)估也是合理的，因此，已轉(zhuǎn)化為目前指導(dǎo)臨床的最佳證據(jù)，可以直接獲取并應(yīng)用于臨床。然而，還有很多治療策略作用尚不明確，但在臨床工作中可能會(huì)被采用，如激素、雙嘧達(dá)莫或免疫抑制劑在川崎病治療中的意義，就需要住院醫(yī)師針對(duì)臨床問題，進(jìn)一步檢索最佳證據(jù)。
（二）檢索最佳證據(jù)來回答臨床問題住院醫(yī)師應(yīng)通過構(gòu)建合理的檢索策略來查閱、獲取文獻(xiàn)，并通過認(rèn)識(shí)證據(jù)的類型和證據(jù)的級(jí)別來篩選高質(zhì)量的文獻(xiàn)。住院醫(yī)師要把臨床問題轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的PICO臨床問題（P代表病人或疾病，I代表干預(yù)，C代表空白對(duì)比，O代表結(jié)局指標(biāo)），通過關(guān)鍵詞進(jìn)一步檢索文獻(xiàn)證據(jù)，以解決臨床問題——證據(jù)主要來源于醫(yī)學(xué)期刊的研究結(jié)果，特別是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究結(jié)果；同時(shí)，檢索最新的循證二次數(shù)據(jù)庫，保證自己對(duì)最新科技文獻(xiàn)的了解，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReviews,SR）、Meta分析（Meta-Analyses,MA）和UpToDate等的研究結(jié)果。在找到解決臨床問題的相關(guān)文獻(xiàn)后，住院醫(yī)師要嚴(yán)格評(píng)價(jià)其證據(jù)的有效性、影響（效果大小、作用是否明確）和適用性（是否適合我們的兒科病人）。
（三）依據(jù)目前檢索的最新循證證據(jù)，結(jié)合病人的病情和醫(yī)院的具體條件提出應(yīng)用于臨床的新決策住院醫(yī)師在檢索了解決病人臨床問題的最佳證據(jù)后，還要結(jié)合病人的具體情況綜合評(píng)估新決策是否適用，有多大的臨床獲益，能否滿足病人的意愿，是否符合成本效益的原則，還有沒有其他的替代方案，并與上級(jí)醫(yī)師一起決定是否要改變?cè)械呐R床決策。接下來，住院醫(yī)師還要評(píng)價(jià)新決策臨床實(shí)踐的效果，隨著時(shí)間的推移，驗(yàn)證其對(duì)臨床實(shí)踐的有效性，看是否需要依據(jù)新證據(jù)改變?cè)械脑\療習(xí)慣，進(jìn)一步思考下次是否能做得更好。循證醫(yī)學(xué)就是把閱讀文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換為利用文獻(xiàn)，及時(shí)更新臨床專業(yè)知識(shí)，使病人受益。
四、兒科醫(yī)生進(jìn)行循證實(shí)踐的問題和思考
兒科的疾病復(fù)雜多變，治療及預(yù)后影響因素較多。而國內(nèi)外高質(zhì)量的研究證據(jù)相對(duì)較少，循證指南及臨床研究資源匱乏，治療更新比較慢，嚴(yán)重影響了兒科循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在兒科領(lǐng)域開展臨床研究相對(duì)比較困難，干擾、混雜因素相對(duì)較多。且兒童處于成長過程中，依從性比較差，倫理要求比較高。因此，即使是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，也存在一定的缺陷。現(xiàn)有的證據(jù)等級(jí)和治療策略相對(duì)欠佳，且醫(yī)師對(duì)循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不足，循證實(shí)踐仍存在一些問題。然而，問題與機(jī)會(huì)總是相伴而生的。通過循證臨床實(shí)踐，醫(yī)師不僅可以查證—用證，還可以無證—?jiǎng)?chuàng)證。在檢索證據(jù)解決臨床問題的過程中，醫(yī)師如果發(fā)現(xiàn)臨床問題沒有得到很好的解決，還可以和主治醫(yī)師一起探討，結(jié)合臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，提出更好的解決方案，改變甚至創(chuàng)造新的證據(jù)。如果已經(jīng)有了一些隨機(jī)對(duì)照研究、隊(duì)列研究等原始研究，醫(yī)師就可以探討是否可以形成新的、更高質(zhì)量的二次研究，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析等，從而提高證據(jù)的等級(jí)。如果缺乏或缺少原始研究，醫(yī)師也可以探討是否可以結(jié)合醫(yī)院及病人的情況，設(shè)計(jì)和實(shí)施一些隨機(jī)對(duì)照研究或回顧性的臨床研究，以作為新的原始研究。這樣做既可以解決臨床問題，又可以幫助更多研究者探索并創(chuàng)造證據(jù)。
五、結(jié)論
新形勢(shì)下，傳統(tǒng)的權(quán)威和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技能可能受到質(zhì)疑。循證醫(yī)學(xué)將改變傳統(tǒng)的醫(yī)療行為。兒科住院醫(yī)師每天都會(huì)遇到各種各樣的臨床問題，且問題存在很多不確定性，需要不斷查閱文獻(xiàn)、更新治療策略，但又沒有足夠的時(shí)間去獲取新的知識(shí)。因此，他們需要學(xué)習(xí)正確的檢索技巧，快速、有效地查閱高質(zhì)量的文獻(xiàn)，堅(jiān)持循證實(shí)踐，以便做出更好的臨床決策。這將讓兒科住院醫(yī)師受用終身。循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)發(fā)展的創(chuàng)新模式，也是醫(yī)學(xué)教學(xué)必然的發(fā)展模式。因此，兒科臨床教學(xué)更應(yīng)該走在學(xué)術(shù)和醫(yī)療科學(xué)的前沿，在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式，通過循證臨床實(shí)踐，培養(yǎng)更優(yōu)秀的兒科醫(yī)生。
作者：劉聰 楊林 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
