論黃體酮肌肉注射時循證護理的影響因素

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患者因素

黃體酮雖為保胎藥物，但是作為進入人體的藥物，孕婦們都很擔心藥物對胎兒是否有不良影響，心理負擔很重，導致疼痛閾值下降。有些人對肌注有心理上的恐懼感，在注射前注射部位就已發(fā)生肌肉收縮，使注射時進針困難，同時也加劇其疼痛感。有的注射前就出現(xiàn)冷汗、頭暈等現(xiàn)象，所以做好患者的心理護理，減輕患者的心理負擔很重要。良好的第一印象能使護士在短短的幾分鐘內(nèi)贏得患者的好感，使人信任，可起到事半功倍的效果。熱情接待患者，態(tài)度和藹、親切，盡快讓患者熟悉環(huán)境，讓患者有安全感，從而提高患者對疼痛的耐受力。其次告知黃體酮的藥理作用，解釋注射的重要性和注意事項，減少患者不必要的擔心。讓患者自主選擇注射體位，使患者充分地參與，同時與之親切溝通，分散患者的注意力，提高疼痛的閾值。

護理人員技術(shù)因素

硬結(jié)的形成與藥物因素、護士操作因素等有關(guān)。黃體酮粘度大、不溶于水，難以擴散吸收，常在注射處吸收緩慢而形成硬結(jié)；有關(guān)資料表明，即使藥物注入肌層，若反復、連續(xù)在同一處注射超過14次，可致肌纖維受損、變性、萎縮，同樣易形成硬結(jié)[1]；注射過程中若帶有微粒，如玻璃屑、橡皮粒、纖維、蠟粒，尤其肉眼可見的顆粒更容易導致硬結(jié)的產(chǎn)生[2]。這些微粒作為異物刺激機體防御系統(tǒng)，引起巨噬細胞增殖而形成硬結(jié)[3]；注射時過速推藥，致使間隙承受不了較大的壓力時而引起撕裂性損傷而造成硬結(jié)[4]。護理干預。①護士加強責任心，注射前認真檢查藥品質(zhì)量及有效期，如有沉淀、渾濁、瓶身有裂縫等一律不得使用。②嚴格執(zhí)行無菌操作原則，使用砂輪割鋸，消毒后扳開安瓿，禁用長鑷敲打安瓿。③操作時選用銳利的針尖，抽吸藥液時，針尖緊貼安瓿底部，但不可用力下壓，使針尖出現(xiàn)彎曲和倒鉤，增加注射時的疼痛。④熟練掌握肌注操作技術(shù)，肌注時做到“兩快一慢”，注射時速度均勻，使藥液緩慢地注入肌層，一般1ml藥液以1min為宜。

注射部位的選擇

臀部肌肉注射應選擇肌肉較豐滿部位，避開大血管與神經(jīng)。其中以臀大肌較常用。臀大肌起自髂后上棘與尾骨尖之間，肌纖維平行向外下方至股骨上部，注射時應避免損傷坐骨神經(jīng)。傳統(tǒng)定位法有2種：①十字法。②連線法。吳斌、李思忠等[5，6]經(jīng)過臀部外上區(qū)解剖觀察分析認為，其下中1/3區(qū)皮膚至血管神經(jīng)層的厚度大于2cm，適宜作肌肉注射，但個別過度消瘦者除外。下前1/3區(qū)上部的厚度大于2cm，且肌層中無臀上血管神經(jīng)干，為肌肉注射的安全區(qū)。上中1/3區(qū)下部2橫指處的軟組織較厚，大于2cm者占2/3，可選擇肌肉注射部位，對發(fā)育較差者肌注宜淺。合理安排患者注射部位。單日在左臀注射，雙日在右臀注射，且最近2次注射點間直線距離最好大于1cm，以利于藥物的吸收。選擇臀大肌進行肌注，用十字定位法確定外上象限，避開內(nèi)角，評估患者的局部皮膚情況，避開感染和硬結(jié)部位，選擇下中1/3區(qū)、下前1/3區(qū)上部或上中1/3區(qū)下部2橫指為注射區(qū)域。

肌注深度因素

黃體酮肌注的常見并發(fā)癥為硬結(jié)，各類文獻資料表明：硬結(jié)的形成與藥物注入脂肪層內(nèi)有關(guān)。由于脂肪層內(nèi)血管很少，無法吸收藥液，隨著注射次數(shù)的增加，就會逐漸形成硬結(jié)。所以肌注時，掌握合適的深度成為很關(guān)鍵的問題。隨著社會的發(fā)展，人們生活水平的提高，人群中肥胖的人越來越多，成人臀部的H值日趨增加，臀大肌注射的深度標準已不能適用目前的臨床實際[7]。李小云等[8]做過成人臀部肌內(nèi)注射深度與體重指數(shù)相關(guān)性分析，他們認為成人臀部肌內(nèi)注射深度與體重指數(shù)存在直線相關(guān)，根據(jù)身高、體重可以估算出臀部肌內(nèi)注射深度，并制作了成人臀注深度表，使臀部肌注深度更具個性化。根據(jù)患者的體重、身高評估肌內(nèi)注射的深度（依據(jù)成人臀注深度表），一般皮膚至臀大肌的厚度為3.0～4.0cm。根據(jù)肌內(nèi)注射的深度選擇合適的針頭，80%的患者需要長4cm的針頭（9號），對少數(shù)肥胖者針頭長度要更長一些。肌注時要垂直進針，注射深度為針柄的3/4，保證針尖進入肌層。

肌注方式因素

為了更好地促進黃體酮的吸收，注射時多采用粗長的針尖，但按照常規(guī)的肌內(nèi)注射方法拔針后，注射部位常出現(xiàn)藥液沿針眼滲漏及皮下硬結(jié)現(xiàn)象，不僅影響了藥物吸收，而且容易引起皮下組織損傷[9]。另外，黃體酮作為性激素，要求劑量準確，藥物外滲及硬結(jié)影響治療效果。Wynaden等[10]通過研究，認為Z徑路肌內(nèi)注射法可防止藥液外滲，減少局部不良反應。首先根據(jù)患者的需要，安置患者坐位或側(cè)臥位，保持注射部位肌肉放松。消毒皮膚待干后，采用“Z”徑路肌內(nèi)注射法。于注射前以左手食指、中指、無名指使注射部位皮膚及皮下組織朝同一方向（一般向外上方向）側(cè)移1～2cm左右，然后以左手拇指朝同一方向繃緊固定局部皮膚，右手持針垂直進針，藥液注射完后停頓5～10s拔針，然后松開左手，此時側(cè)移的皮膚及皮下組織位置還原。

健康教育因素

除了正確的護理操作，健康教育也很重要。由于黃體酮的藥物性質(zhì)導致局部吸收困難，所以早期的護理干預很重要。中醫(yī)理論認為，肌肉注射后形成硬結(jié)是因經(jīng)脈運行受阻、氣滯血瘀所致，由于肌肉內(nèi)注入藥液，導致血行不暢，久而久之則形成血瘀而成硬結(jié)。西醫(yī)理論認為，在注射過程中由于多種因素致肌纖維受損、變性、萎縮，結(jié)締組織大量增生形成硬結(jié)[11]。有研究表明按摩+馬鈴薯片+濕熱敷是預防和治療肌肉注射后硬結(jié)較理想的護理方法之一[12]。據(jù)文獻[13]報道，經(jīng)過按摩后血液成分會有所變化，適當按摩可增加局部肌肉組織的伸展，使被牽拉的肌肉放松，改善肌肉血液循環(huán)。熱敷能促進局部血液循環(huán)，增強新陳代謝，使局部血管擴張、血流加快，利于藥物的吸收與消散?！侗静菥V目》提到馬鈴薯性甘、平，有補氣、健脾、消炎、解毒之功效。新鮮的馬鈴薯汁具有散瘀、解痙、止痛、消炎、利尿、促進損傷組織細胞恢復的作用。患者首次肌肉注射時，就對其進行健康教育，告訴患者早期干預的重要性和必要性，讓患者對此有很好的認知，從而能很好地配合，在家中執(zhí)行相關(guān)的自我護理措施。告知患者熱敷肌肉注射部位應在肌注2～3h后，因為肌注后針眼約需2～3h才能完全閉合。囑患者每日早晚用熱水毛巾濕熱敷，溫度60～70℃，每次30min，并輔以按摩。將馬鈴薯片洗凈后切成厚0.1～0.2cm薄片敷于注射部位，并加以固定，每日更換2次。

循證護理要求護理人員通過各種途徑獲得當前最好的研究依據(jù)，并根據(jù)患者的愿望，結(jié)合護理人員自身的專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗，三者完美結(jié)合，制訂出完整的護理方案。循證護理的核心是以經(jīng)驗為基礎的傳統(tǒng)護理向以科學為依據(jù)的現(xiàn)代護理發(fā)展。本院作為婦幼保健院，保胎患者較多，黃體酮因療效可靠且價格低廉成為常用藥物，但由于藥物性質(zhì)及治療周期長等原因，經(jīng)常導致注射部位疼痛、滲出和硬結(jié)，甚至護患糾紛的發(fā)生。通過循證的方法讓本院護理人員深刻了解了黃體酮及肌注的最新理論知識，并根據(jù)患者的需要，制訂了更合理的護理措施，結(jié)果觀察組肌注后的不良反應明顯降低，循證護理讓本院提高了護理質(zhì)量，滿足了患者要求，改善了護患關(guān)系。（本文作者：范翠平、茅欣欣 單位：江蘇省南通市婦幼保健院急診室）