中醫(yī)專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)體會
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摘要:循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EMB）是近年來興起的一門交叉學(xué)科，其核心思想是任何臨床決策都應(yīng)當(dāng)建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上。本門課程的開設(shè)對于學(xué)生的辯證思維的培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的評價與運(yùn)用等能力的提高效果顯著。本文從開課的必要性、課程設(shè)置時間及課時量、教學(xué)過程及考核等幾個方面談?wù)勓C醫(yī)學(xué)在中醫(yī)專業(yè)本科生教學(xué)過程中的體會及思考，以期為后期教學(xué)改革提供依據(jù)。
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐;教學(xué)改革
循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐形式，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。[1]其核心思想是須在當(dāng)前最佳的證據(jù)基礎(chǔ)上建立并且制定全面的臨床相關(guān)實(shí)踐的決策，在這個過程中，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)務(wù)人員個人經(jīng)驗(yàn)與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實(shí)際情況和意愿三個方面有機(jī)地結(jié)合起來。雖然這個學(xué)科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學(xué)辯證的思考方式、多學(xué)科融合和跨地域合作的實(shí)踐模式，使其在短時間內(nèi)迅速滲透到150多個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育各個方面，為臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻(xiàn)[2,3]。因此循證醫(yī)學(xué)被《英國醫(yī)學(xué)雜志》評為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學(xué)屬于舶來品，國外對于循證醫(yī)學(xué)教育起步較早，如美國超過20%的大學(xué)在2000年以前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國家在不同層次醫(yī)學(xué)生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學(xué)。在我國中醫(yī)領(lǐng)域最早接受臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的是四川大學(xué)華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學(xué)。我校在中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。
1開課的必要性
中醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年歷史，具有獨(dú)特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻(xiàn),但中醫(yī)療效評價的科學(xué)性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學(xué)屬于臨床實(shí)踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對病人進(jìn)行診治時，應(yīng)充分掌握當(dāng)前所能獲得的最佳科學(xué)證據(jù)，任何決策均建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法被廣大醫(yī)務(wù)工作者及國家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關(guān)指南、國家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學(xué)的評價方法。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動中醫(yī)藥走出國門被更多人認(rèn)可，加快國際化和現(xiàn)代化的進(jìn)程，促進(jìn)中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領(lǐng)域的臨床、科研人員逐步認(rèn)識到用科學(xué)的方法對臨床問題進(jìn)行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此在中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證研究應(yīng)在其基本理論框架內(nèi)進(jìn)行，同時借鑒現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法。對中藥評價不能忽視中醫(yī)藥的特點(diǎn)，有效性評價應(yīng)根據(jù)中藥的功能主治選擇目標(biāo)病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評價，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國際認(rèn)可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫(yī)學(xué)能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認(rèn)中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，走上臨床前學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識是十分必要的。
2課程設(shè)置時間及課時量
我校于2016年下半年將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級本科生的課程體系當(dāng)中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學(xué)時，共8周16學(xué)時。目前不同的學(xué)者針對課程設(shè)置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實(shí)習(xí)前一學(xué)期、實(shí)習(xí)期間和實(shí)習(xí)后段。[7-9]雖然有作者認(rèn)為在低年級學(xué)生中介紹循證醫(yī)學(xué)原則上可以鼓勵學(xué)生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時所進(jìn)行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。[10]但筆者認(rèn)為中國低年級的醫(yī)學(xué)生課程任務(wù)較重，除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，還需要學(xué)習(xí)很多公共必修課，使得學(xué)生可以用于實(shí)踐的時間很少。而循證醫(yī)學(xué)這門課本身注重的是實(shí)踐，因此在實(shí)習(xí)前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，可以促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，閱讀科學(xué)期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)的同學(xué)對循證醫(yī)學(xué)部分相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒有學(xué)習(xí)過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識的班級的同學(xué)課堂反映好。[7]
3教學(xué)過程及考核
由于本門課程課時量較少，因此針對中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學(xué)旨在讓其了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維模式。因此為中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生編訂的教學(xué)計劃中教學(xué)內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學(xué)基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評價、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學(xué)方法而言，國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)常采用方法有講授法、以問題為基礎(chǔ)的小組討論、小組學(xué)習(xí)、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學(xué)生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學(xué)生介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學(xué)生見習(xí)中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學(xué)習(xí)的臨床知識來進(jìn)一步鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學(xué)生先閱讀和討論，最后老師指導(dǎo)的形式，特殊問題課后單獨(dú)指導(dǎo)，從而幫助同學(xué)們掌握和鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)辯證的思維，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和要求。目前，考慮到該門課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于實(shí)踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學(xué)組成一個小組，選取見習(xí)過程當(dāng)中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并將實(shí)踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實(shí)際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補(bǔ)充了學(xué)生“實(shí)踐”的不足?？傮w來說，我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)目前受師資力量、實(shí)習(xí)醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學(xué)的方法與中醫(yī)理論體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合開展教學(xué)工作還需要更多的院校、教學(xué)醫(yī)院、教師和學(xué)生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善.
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作者:陳書 魏高文 鄧思思 單位:湖南中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
