城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用測算

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摘要:目的：測算內(nèi)蒙古自治區(qū)不同補(bǔ)償方案下醫(yī)療保險基金中的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，研究內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化進(jìn)程中的籌資可行性。方法：運(yùn)用比值法、原始差分GM（1,1）模型、德爾菲法、移動平均等多種方法，對2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)不同補(bǔ)償方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)進(jìn)行測算。結(jié)果：在尚未考慮起付線與封頂線等因素的前提下，五種醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)分別為：187.78億元、253.55億元、303.81億元、323.46億元及460.40億元。結(jié)論：本研究通過對不同補(bǔ)償方案下醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測算，推算醫(yī)療保險一體化所需要的籌資額度，進(jìn)而分析內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險籌資的可行性。在處理增長系數(shù)，保險因子等指標(biāo)時，創(chuàng)新性地運(yùn)用多種方法相結(jié)合的處理方式，科學(xué)、有效地計算了增長系數(shù)與保險因子，修正了部分年度增長系數(shù)增長幅度過大，保險因子數(shù)值偏高等問題，為準(zhǔn)確評估醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)奠定了良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞:醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用；醫(yī)療保險基金；補(bǔ)償比例；城鄉(xiāng)居民；基本醫(yī)療保險一體化；內(nèi)蒙古

醫(yī)療保險基金的測算是研究內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化中籌資可行性的關(guān)鍵步驟和決定基本醫(yī)療保險一體化是否能有序推進(jìn)的決定環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險基金的測算思路主要分為兩種：一是以收定支；二是以支定收；考慮到自治區(qū)的區(qū)情與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展階段，本研究選用以支定收的思路予以測算，即：測算醫(yī)療保險的支出。醫(yī)療保險的支出主要包括醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，管理費(fèi)以及風(fēng)險儲備金；其中醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)占醫(yī)療保險支出的80%以上，科學(xué)、有效地把握醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，方可準(zhǔn)確地評估內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)藥保險的支出額，進(jìn)而利用以支定收的思路進(jìn)一步推算一體化所需的籌資額。本研究選用五種補(bǔ)償方案，分別評估了每種補(bǔ)償方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，對于研究內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的籌資可行性有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1資料來源與方法

1.1資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于“2006—2015內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)計年鑒”“2006—2015年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒”、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生直報系統(tǒng)（2011—2015），以及內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生計生委和各盟市頒布的醫(yī)療保險基本方案（2010—2015）等文件?？紤]到樣本數(shù)據(jù)的可獲得性與可及性，本研究以2015年為樣本年度，其中在計算增長系數(shù)時，為保證該指標(biāo)的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性，采用近10年的數(shù)據(jù)。

1.2測算標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險中的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)測算方法同樣可分為兩類，一類是“以支定籌”，另一類是“以籌定支”[1]。內(nèi)蒙古自治區(qū)地理跨度大，人口分布散，各盟市經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，各地政府、組織、居民的籌資能力與水平千差萬別。本研究旨在研究與探索在內(nèi)蒙古自治區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的籌資可行性，屬于推動一體化進(jìn)程的探索階段。參考內(nèi)蒙古的實(shí)際情況與本研究的研究定位，選取“以支定籌”這一測算方法，在“以支定籌，收支平衡，略有結(jié)余”的原則下進(jìn)行，這一方法測算結(jié)果相對準(zhǔn)確，與實(shí)際需求出入不大，符合費(fèi)用測算的精確與穩(wěn)定性要求。

1.3醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測算

醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)作為醫(yī)療保險中的保險費(fèi)用，主要用于補(bǔ)償各類醫(yī)保補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，它是醫(yī)療保險中的主要因素，也是核心因子，其一般占總的醫(yī)療保險費(fèi)用的80%~90%，因此，準(zhǔn)確地計算醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，對于研究內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化有著舉足輕重的作用。醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)可用以下的公式表示：醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)（人均）=醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)（人均）×增長系數(shù)×保險因子×醫(yī)藥補(bǔ)償比式1

1.4醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)

人均醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)即測算上1年（或者前3年）的（年）人均醫(yī)藥費(fèi)用，包含在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診與住院醫(yī)藥費(fèi)用。其計算公式如下：醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)（門診與住院）=各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用（門診與住院）×各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次（門診與住院）式2

1.5增長系數(shù)

增長系數(shù)主要反映醫(yī)藥價格的上漲，居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的自然增長等因素所引起的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用增長的系數(shù)，其一般的測算手段有比值法[2]、處方重復(fù)劃價法、移動平均法、數(shù)學(xué)模型法以及藥物增長系數(shù)法。值得注意的是，由于內(nèi)蒙古自治區(qū)部分年度醫(yī)藥價格增長過快，居民對醫(yī)療衛(wèi)生需求的自然增長過快（如發(fā)生大面積疫情等），這影響了增長系數(shù)的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性，故本研究采用比值法、移動平均法與數(shù)學(xué)建模法相結(jié)合。具體步驟如下：（1）利用比值法計算前后兩年次均醫(yī)藥費(fèi)用或人均醫(yī)藥費(fèi)用的比值，即增長系數(shù)：TFi（i=1…7）；（2）利用原始差分GM（1,1）模型（ODGM）[3]分別對近5年的增長系數(shù)進(jìn)行模擬(TFj),設(shè)序列X（0）=（x（0）（1），x（0）（2），…，x（0）（n）），其中x（0）（k）≥0，k=1，2，…，n；X（1）X（0）的1-AGO序列：；其中，式3為GM(1，1)模型的原始形式。式3中的參數(shù)向量可以運(yùn)用最小二乘估計式4確定：式4其中Y，B分別為：，式5基于GM（1,1）模型的原始形式（式3和式4）估計模型參數(shù)，直接以原始差分方程式3的解作為時間響應(yīng)式所得模型稱為GM（1.1）模型的原始差分形式，簡稱原始差分GM（1,1）模型（ODGM）。（3）計算誤差率：r=（TFi-TFj）/TFi式6（4）當(dāng)誤差率r超過10%以上，增長系數(shù)采用模擬值替代；（5）采用移動平均法對五年內(nèi)的增長系數(shù)繼續(xù)處理，進(jìn)一步消除偶然的波動。

1.6醫(yī)藥補(bǔ)償比

醫(yī)藥補(bǔ)償比是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付給被保險人的醫(yī)藥費(fèi)用對總醫(yī)藥費(fèi)用的占比情況。測算方法一般以數(shù)學(xué)建模為基礎(chǔ)的精算法與粗估法。考慮到內(nèi)蒙古自治區(qū)各盟市居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償制度并不相同，補(bǔ)償比率相差較大，且實(shí)際補(bǔ)償比差別更大，為了研究內(nèi)蒙古自治區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的籌資可行性，本研究參照相關(guān)國內(nèi)文獻(xiàn)與RAND實(shí)驗室的相關(guān)資料[1，4-5，7]，統(tǒng)一設(shè)計全區(qū)各盟市的醫(yī)藥補(bǔ)償比（門診與住院），并考慮不同補(bǔ)償方案對于自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為與衛(wèi)生資源配置的長遠(yuǎn)影響，從中選擇適合內(nèi)蒙古自治區(qū)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的補(bǔ)償比率和補(bǔ)償模式。從相關(guān)文獻(xiàn)與各盟市的醫(yī)療保險基本文件可以看出，補(bǔ)償比率在20%~80%這一區(qū)間內(nèi)相對較為合理，如若低于20%，保險刺激作用基本失效；如若高于80%，則容易產(chǎn)生“道德風(fēng)險”。

1.7保險因子

保險因子主要反映保險實(shí)施后對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用、需求及費(fèi)用等因素的影響程度[6]，主要受醫(yī)藥補(bǔ)償比的影響，兩者關(guān)系常用下式表述：F（R）=1+B×R式7考慮到保險因子的測算相對較為復(fù)雜，本研究首先采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，借鑒類似地區(qū)的數(shù)據(jù)，運(yùn)用原國家衛(wèi)生部與美國RAND公司合作的“中國農(nóng)村健康保險實(shí)驗研究”中對門診與住院兩類B值進(jìn)行的估算[7]，分別為0.9與1.2，故函數(shù)關(guān)系如下：門診：F（R門）=1+0.9×R門式8住院：F（R住）=1+1.2×R住式9同時，考慮到該項實(shí)驗研究在1989—1990年進(jìn)行，該項經(jīng)驗數(shù)據(jù)時效性較差，調(diào)查地點(diǎn)尚未實(shí)施任何醫(yī)療保險，故對于通過經(jīng)驗數(shù)據(jù)獲得的保險因子進(jìn)一步采用德爾菲法，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家10名對影響因子予以修正與調(diào)整.

2結(jié)果與分析

2.12015年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療費(fèi)用情況

以2015樣本年度為例，對內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)情況與醫(yī)療費(fèi)用狀況進(jìn)行分析。

2.2醫(yī)藥費(fèi)用基數(shù)

依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用計算公式，可以計算出內(nèi)蒙古自治區(qū)2015年度總醫(yī)藥費(fèi)用為340.84億元；其中，門診醫(yī)藥費(fèi)用為128.16億元，次均門診費(fèi)用123.15元，人均門診費(fèi)用（以全自治區(qū)2015年人口基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)）510.41元；住院醫(yī)藥費(fèi)用為212.68億元，次均住院費(fèi)用7187.14元,人均住院費(fèi)用（以全自治區(qū)2015年人口基數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)）為846.98元。根據(jù)2015年度內(nèi)蒙古衛(wèi)生直報系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以得出，內(nèi)蒙古自治區(qū)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入為463.88億元，由于數(shù)據(jù)的不可獲得性，本研究尚未考慮村衛(wèi)生室與自我醫(yī)療的相關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用，所以運(yùn)用“以支定籌”方法計算的內(nèi)蒙古自治區(qū)2015年度總醫(yī)藥費(fèi)用相對偏低，與總收入之間存在少許差異，基本符合“收支平衡，略有結(jié)余”的原則。

2.3增長系數(shù)

利用比值法計算出近7年的增長系數(shù)，運(yùn)用原始差分GM（1,1）模型逐步模擬，結(jié)果顯示，2008年與2011年門診與住院的誤差率分別為：r2008（門）=15%、r2008（住）=13%和r2011（門）=12%、r2011（住）=16%，其他年份誤差率均低于5%，故將2008年與2011年的增長系數(shù)值予以替換，分別更換為：2008年度：1.12（門診）與1.16（住院）（ODGM結(jié)果），2011年度：1.07（門診）與1.11（住院）（ODGM結(jié)果）；之后運(yùn)用移動平均法，獲得2015年的增長系數(shù)為1.05（門診）與1.17（住院）。

2.4不同補(bǔ)償方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)情況

依據(jù)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)（人均）公式，可以得到五種補(bǔ)償方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)情況。一類醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)為：187.78億元；二類醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)為：253.55億元；三類醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)為：303.81億元；四類醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)為：323.46億元；五類醫(yī)藥補(bǔ)償方案下所需籌資的醫(yī)藥總補(bǔ)償費(fèi)為：460.40億元。2015年度，政府衛(wèi)生支出中醫(yī)療保障支出為126.58億元，社會衛(wèi)生支出中社會醫(yī)療保障支出為148.26億元，兩者共計274.84億元。政府與社會支出與籌資額之間的差額由居民個人現(xiàn)金支出。但值得注意的是，本研究中的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)尚未考慮起付線以下的費(fèi)用與封頂線以上的費(fèi)用，所以在居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出方面存在一定的偏差，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步加入上述幾項因素，進(jìn)而更為準(zhǔn)確的評估各項支出，以確定籌資額度。

3討論

醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)是醫(yī)療保險費(fèi)用中的核心部分，是測算醫(yī)療保險費(fèi)用的關(guān)鍵步驟，能否準(zhǔn)確與科學(xué)地測度醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)，對于有效地把握醫(yī)療保險費(fèi)用與醫(yī)療保險籌資額起著決定性的作用。內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化制度正在探索與推進(jìn)中，其中一體化進(jìn)程中的籌資額度，籌資方案等環(huán)節(jié)決定著一體化制度是否可以有序地實(shí)施與推進(jìn)。“以支定籌”可以科學(xué)、合理地確定籌資額度。本研究通過對不同補(bǔ)償方案下醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測算，推算醫(yī)療保險一體化所需要的籌資額度，進(jìn)而分析籌資的可行性，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本研究利用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法并咨詢相關(guān)專家，在門診與住院的合理補(bǔ)償比范圍內(nèi)，依據(jù)覆蓋程度與保障水平的高低，提出五種補(bǔ)償方案，并分別計算五種方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，并進(jìn)一步分析政府、社會、個人的籌資額度。這為內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一體化的籌資提供了備選方案。本研究在處理增長系數(shù)，保險因子等指標(biāo)時，創(chuàng)新性地運(yùn)用多種方法相結(jié)合的處理方式，科學(xué)、有效地計算了增長系數(shù)與保險因子，修正了部分年度增長系數(shù)增長幅度過大，保險因子數(shù)值偏高等問題，為準(zhǔn)確評估醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)奠定了良好的基礎(chǔ)。值得注意的是，由于篇幅限制，本研究運(yùn)用以支定籌的方式計算出五種補(bǔ)償方案下的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，并未考慮與估計起付線下與封頂線上的居民個人現(xiàn)金支出；由于數(shù)據(jù)的缺失，村衛(wèi)生室所需要的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)尚未考慮；在之后的研究中，將進(jìn)一步對上述問題進(jìn)行處理，以準(zhǔn)確評估不同補(bǔ)償方案下醫(yī)療保險所需的籌資額，并分別計算政府、社會以及個人需要承擔(dān)的份額。

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作者:薛清元 孫靜 范艷存 單位:內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生政策研究所