醫(yī)療保險運行分析對醫(yī)保政策的影響

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一、醫(yī)保運行情況分析內容

1.對醫(yī)?；鹗褂脛討B(tài)分析

醫(yī)?；鹗菄覟楸Ｕ匣?a href="http://www.mug-factory.cn/lunwen/yiliaobaoxianlunwen/126544.html" target="_blank">醫(yī)療保險參保人員的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經辦機構按國家有關規(guī)定，向單位和個人籌集用于參保人員基本醫(yī)療保險的專項基金。對醫(yī)?；鹗褂脛討B(tài)的跟蹤分析，可以及時發(fā)現基金使用中出現的問題，采取有效措施，保障基金安全運行。通過統(tǒng)計當年參保人數，依據人均繳費及中央和地方財政人均補助標準，可核算出當年基金籌集總額，計算人均賬戶基金數，根據往年門診、住院人次增長幅度，疾病預測發(fā)病率等，按比例分配門診基金、住院基金。在醫(yī)保實施運行期間，通過對門診及住院基金使用進度監(jiān)測、累計基金使用率等方面對比分析當年基金使用的合理性，并結合患者就醫(yī)需求、病源結構、疾病發(fā)病動態(tài)來分析門診和住院基金的支付動態(tài)進展，促進醫(yī)保基金的有效、合理使用。

2.對參保人員受益情況分析

參保人員受益率是醫(yī)保運行的重要指標，確保參保人員的受益度是醫(yī)保持續(xù)運行的有效保障。通過對補償人次、補償率、實際補償比等指標分析，可了解醫(yī)?；疬\行效果，分析基金補償群體的年齡結構、患者就診定點醫(yī)療機構級別，把一定時段基金補償與上年同期進行對比，從受益人次的增幅、受益率增長度、補償基金額支付比等項指標監(jiān)控分析，并從群眾對醫(yī)保政策的認可度，醫(yī)?；鹧a償覆蓋面，現行醫(yī)保政策在緩解患者就醫(yī)負擔、維護社會和諧穩(wěn)定的作用發(fā)揮等方面評估醫(yī)保運行的合理、有效性。

3.對醫(yī)?；颊呔驮\信息分析

運用大數據平臺分析各定點醫(yī)療機構所接診患者信息，開展域內住院率分析。深入開展域內住院情況、病人流向、分級診療、績效評價、按病種付費等方面的分析應用。從就診患者的疾病分布譜預測基金支出流向。通過對就診人次階段監(jiān)測、縱向對比分析，根據高血壓、糖尿病等慢性病患者就診人次的增長情況、年齡結構，及時對老年慢性病患者的就醫(yī)需求進行預測，分析其對門診基金的使用和醫(yī)保定點醫(yī)療機構慢性病門診構成的接診壓力的影響。通過對醫(yī)療機構患者出入院人次、次均住院費用、平均床日費用等指標，監(jiān)控醫(yī)療機構服務診療行為的規(guī)范性，醫(yī)療機構是否健康運行，合理門急診及住院人次的分流、引導，實現醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)保運行分析對醫(yī)保政策的影響作用

1.對資金分配的影響作用

醫(yī)保基金是醫(yī)保制度建立并有效運行的前提條件。隨著參保人數增加，籌資標準提高，年度醫(yī)?；鸹I集總額越來越多，通過對相關指標分析測算，合理確定門診、住院基金分配比例及重特大疾病基金占比。通過調查和往年運行數據統(tǒng)計出醫(yī)?；颊呔驮\率、次均費用、補償比、增長系數和保險因子等相關變量，根據收支平衡、靈活調整的測算方法，分開住院醫(yī)療與門診服務，測算劃為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金的人均標準占比，分解鄉(xiāng)村級門診統(tǒng)籌基金，和家庭賬戶基金。通過監(jiān)測門診統(tǒng)籌基金、家庭賬戶基金、住院統(tǒng)籌基金的支付比，為進一步合理分配基金結構，實現基金使用效益最大化提供科學指導依據。

2.對補償比例調整的影響作用

醫(yī)保實際補償比例是醫(yī)保經辦機構實際報銷的醫(yī)療費用與患者醫(yī)療總費用的比率，是衡量患者醫(yī)療費用補償高低的重要指標，也從另一方面反映醫(yī)保制度制訂的合理性。通過對醫(yī)保運行情況的分析，可從參保人員受益度、自費情況、次均費用、總醫(yī)療費用、實際補償比等方面，監(jiān)控醫(yī)?；鸬难a償效益，評價醫(yī)保政策補償比例的合理性。通過分析住院患者結構、預測就診人次、醫(yī)保相關政策的調整（如：補償范圍內藥品、診療目錄的調整）等影響醫(yī)保實際補償比例的多方面因素，在保證基金安全的前提下，通過14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半，參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。在同級中醫(yī)醫(yī)院住院起付線降低相關治療項目的補償比例，可減輕患者醫(yī)療過程中的經濟負擔，同時也能提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。而在住院人次顯著增長，當年基金支付進度超前的情況下，可依據運行分析結果，合理降低補償比例，采取分醫(yī)療機構等級、分醫(yī)療費用額段等設定不同報銷比例，可有效引導就醫(yī)流向。通過對醫(yī)保運行情況的全面分析，醫(yī)保政策制訂時即可以考慮到患者的實際醫(yī)療需求，同時也可考慮到醫(yī)保基金的運行風險，通過對發(fā)生的大額醫(yī)療費用患者人次、實際補償比、病種結構等的綜合分析，結合基金支付率和累計結余額，可科學調整補償封頂額度、大額補償比例、醫(yī)療費用保底補償比例，有效緩解患者醫(yī)療負擔，及時、充分發(fā)揮醫(yī)保作用。通過對患者就診醫(yī)療結構級別的人次結構分析，按定點醫(yī)療機構的級別設置不同的住院起付標準和報銷比例，醫(yī)院級別越高，起付標準就高，報銷比例適當降低，引導患者根據自己病情合理選擇醫(yī)院，推進分級診療制度，緩解住院病例醫(yī)療費用增加對于醫(yī)?；鸬膲毫?，保障醫(yī)?？沙掷m(xù)運行。

3.對醫(yī)保覆蓋范圍的影響作用

醫(yī)保補償的覆蓋范圍直接影響著參保人員的實際受益情況，通過對醫(yī)保一定運行時段參保人員受益人次、受益率、醫(yī)保基金支付總額、當年基金支付率等項指標監(jiān)控以及普通門診中補償人次、次均補償費用、醫(yī)療總費用、補償基金總額、補償基金占年度基金總額比等指標的分析，在制訂下年度醫(yī)保補償政策時，可通過降低補償門檻標準、增加門診納入補償病種等措施，擴大醫(yī)保覆蓋面，提高受益率，增強醫(yī)保政策利民、惠民的效果。對就醫(yī)人群中老年患者占比的分析和慢性病及特殊病種大額門診患者就診、補償情況的相關分析，根據基金使用和結余情況，可適時增加納入門診慢性病的保障病種，部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾?。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。為切實減輕參保人員的醫(yī)療負擔，將中晚期腎病門診病種和兒童急性淋巴細胞白血病等住院病種納入重特大疾病保障范圍。醫(yī)保目錄是醫(yī)保基金支付的前提條件，合理確定醫(yī)保目錄范圍內的藥品、檢查、治療、服務，通過對新增藥物、診療項目和服務能力提升新醫(yī)療業(yè)務從醫(yī)保政策方面的鼓勵性支持，可有效推進基層進程。通過對各定點醫(yī)療機構收治醫(yī)?；颊咧嗅t(yī)就診、治療需求的分析及醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務能力的調查分析，及時把中醫(yī)藥制劑和中醫(yī)理療項目等納入醫(yī)保覆蓋范疇，有利于促進中醫(yī)藥事業(yè)健康快速發(fā)展。

4.對醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的影響

醫(yī)保定點醫(yī)療機構是實施醫(yī)保政策的載體，嚴格定點醫(yī)療機構的規(guī)范操作才能保證醫(yī)保基金安全、有效運行。通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機構各項管理指標的定期監(jiān)控分析，可有效監(jiān)督醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務是否規(guī)范，醫(yī)保服務操作是否及時、合規(guī)。通過對醫(yī)療機構醫(yī)療總費用增長情況的監(jiān)控，分析醫(yī)療機構次均費用增長的合理性，可及時發(fā)現醫(yī)療機構合理診療、合理用藥、合理檢查、規(guī)范收費執(zhí)行情況。在醫(yī)保服務操作中，存在部分醫(yī)護人員對患者過度醫(yī)療，加重患者和醫(yī)?；鹭摀袨椋黾恿酸t(yī)?；鸩缓侠碇С?。通過對高價藥品、大型儀器檢查陽性率的分析，可以及時制止醫(yī)生在對患者治療過程中采用回扣高的藥品、返還高的檢查項目。統(tǒng)籌地區(qū)對診療方案、出入院標準明確、診療技術成熟的疾病重點推行按病種、按人頭、按床日、按服務單元等支付方式改革，切實維護參保人員利益，促進醫(yī)療機構根據患者的病情提出合理治療方案，規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理使用醫(yī)保基金，提高參加基本醫(yī)療保險患者的實際補償比例，發(fā)揮醫(yī)保效益，緩解患者就醫(yī)負擔。

三、結語

醫(yī)療保險體系能否持續(xù)健康發(fā)展的關鍵是醫(yī)?；鹗罩У钠胶鈫栴}，形成定期醫(yī)保運行分析常態(tài)化、制度化，對醫(yī)療費用進行深入研究和定量數據測算，全面分析預測醫(yī)?；饎討B(tài)使用情況，及時掌握醫(yī)保基金中醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇裕?guī)范各級醫(yī)保定點醫(yī)療機構服務行為，可以為醫(yī)保政策的科學、合理制定和優(yōu)化調整提供可靠依據，切實發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲笮б?，保障參加基本醫(yī)療保險人員的切身利益。

參考文獻：

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[2]李銀才.論我國基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務均等化的對策[J].國外醫(yī)學（衛(wèi)生經濟分冊），2012（29）.

作者：楊莉 單位：固始縣衛(wèi)生計生監(jiān)督局