醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理問(wèn)題與對(duì)策

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摘要：本文首先從人員素質(zhì)缺乏、工作方式兩個(gè)角度入手，分析了醫(yī)保管理中存在的主要問(wèn)題；其后，圍繞強(qiáng)化人員工作素養(yǎng)、建立健全內(nèi)控機(jī)制、持續(xù)提升信息質(zhì)量三個(gè)方面，提出了醫(yī)保管理現(xiàn)存問(wèn)題的可行對(duì)策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；服務(wù)質(zhì)量；工作素養(yǎng)

近幾年來(lái)，為了使廣大人民群眾從“看病難”的困境中脫離出來(lái)，我國(guó)政府多次加大了醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的日益推進(jìn)和不斷改革，其涉及到的資金來(lái)源、體系內(nèi)容也日益復(fù)雜，進(jìn)而產(chǎn)生了一系列的管理問(wèn)題。據(jù)此，我們有必要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問(wèn)題與對(duì)策進(jìn)行討論探析。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)保管理人員的職業(yè)素質(zhì)缺乏問(wèn)題。醫(yī)保管理人員的職業(yè)道德與專業(yè)素養(yǎng)在很大程度上決定了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施質(zhì)量。首先，醫(yī)療保險(xiǎn)具有資金來(lái)源多樣化、內(nèi)容結(jié)構(gòu)復(fù)雜化等特點(diǎn)，同時(shí)還經(jīng)常會(huì)受到相關(guān)政策的變動(dòng)影響。此時(shí)，若醫(yī)保管理人員的管理能力、信息分析能力較弱，或人員并未對(duì)當(dāng)下的政策新知、市場(chǎng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行及時(shí)掌握，都可能導(dǎo)致醫(yī)保管理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的產(chǎn)生。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)以補(bǔ)償勞動(dòng)者為目的的社會(huì)保險(xiǎn)制度，具有一定的公益服務(wù)屬性，進(jìn)而對(duì)醫(yī)保管理人員的道德水平具有較高要求。如果醫(yī)保管理人員并未端正自身的工作態(tài)度與責(zé)任意識(shí)，出現(xiàn)誤填參保人信息、盲目評(píng)估參保人資質(zhì)等情況，也會(huì)引發(fā)侵害參保人利益、降低醫(yī)保申報(bào)門檻等一系列風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。最后，醫(yī)保管理還需要涉及到保險(xiǎn)款項(xiàng)的管理工作，勢(shì)必對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)信息的精準(zhǔn)性有所依賴。此時(shí)，若醫(yī)保管理人員存在敷衍工作、情緒化工作的情況，也會(huì)造成數(shù)據(jù)偏誤的產(chǎn)生，進(jìn)而削弱醫(yī)保管理的質(zhì)量水平［1］。（二）醫(yī)保管理行為的工作方式落后問(wèn)題。現(xiàn)階段，信息化理念雖然已融入到了醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作當(dāng)中，但并未發(fā)揮出較高水平的應(yīng)用效果。在此背景下，多數(shù)醫(yī)保管理人員僅將帶計(jì)算機(jī)設(shè)備作為數(shù)據(jù)儲(chǔ)存與運(yùn)算的工具，且經(jīng)常通過(guò)手動(dòng)方式實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)信息的錄入。坦白來(lái)講，這種工作方式在很大程度上降低了計(jì)算機(jī)的利用價(jià)值，不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的快速處理與綜合分析。同時(shí)，若醫(yī)保管理人員在錄入過(guò)程中出現(xiàn)人為錯(cuò)誤，也會(huì)導(dǎo)致后續(xù)一系列工作行為的無(wú)效化，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理乃至整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化發(fā)展產(chǎn)生影響。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)存問(wèn)題的可行對(duì)策

（一）切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)保管理人員的工作素養(yǎng)。做好醫(yī)保管理人員綜合素養(yǎng)的培養(yǎng)強(qiáng)化，有助于從源頭上降低醫(yī)保管理的風(fēng)險(xiǎn)幾率，為醫(yī)療保險(xiǎn)的安全穩(wěn)定運(yùn)行做出保障。具體來(lái)講，應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手提升醫(yī)保管理人員的工作素養(yǎng)：首先，應(yīng)提升醫(yī)保管理人員的道德素養(yǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定出周期化的教育機(jī)制，定期組織醫(yī)保管理人員開展法律普及、案例分析、道德教育等培訓(xùn)活動(dòng)，引導(dǎo)人員逐漸形成高水平的社會(huì)公德與職業(yè)道德，并使人員了解到違法違規(guī)行為需要面臨的懲罰制裁；其次，應(yīng)提升醫(yī)保管理人員的知識(shí)技能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組建醫(yī)保財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)、招聘崗位人員的初期，就應(yīng)設(shè)立出相應(yīng)的準(zhǔn)入門檻，對(duì)崗位人員的職業(yè)資格、工作經(jīng)驗(yàn)作出硬性要求。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)制定出“走出去”與“引進(jìn)來(lái)”相結(jié)合的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，既要定期派遣醫(yī)保管理人員進(jìn)入醫(yī)藥單位、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，也要定期邀請(qǐng)或聘請(qǐng)業(yè)內(nèi)優(yōu)秀的從業(yè)人員或?qū)＜覍W(xué)者來(lái)院講座，以便促進(jìn)醫(yī)保管理人員知識(shí)基礎(chǔ)、技能水平的不斷提升；最后，應(yīng)端正醫(yī)保管理人員的工作態(tài)度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可建立起合理的雙向激勵(lì)制度。一方面，可將醫(yī)保管理人員的工作質(zhì)量與薪資福利相掛鉤，從經(jīng)濟(jì)上對(duì)人員的工作態(tài)度做出激勵(lì)與約束。另一方面，可將醫(yī)保管理人員工作質(zhì)量與崗位的晉升與淘汰相掛鉤，使人員形成一定的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)與危機(jī)意識(shí)。通過(guò)這樣的方式，可有效避免敷衍工作、消極工作的情況出現(xiàn)，進(jìn)而維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的穩(wěn)定運(yùn)行與持續(xù)發(fā)展［2］。（二）建立健全醫(yī)保管理體系的內(nèi)控機(jī)制。內(nèi)控機(jī)制的不完善，是造成人員素質(zhì)缺乏、醫(yī)保管理低效的另一大原因。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)圍繞醫(yī)保管理工作建立起一定的內(nèi)控機(jī)制。一方面，應(yīng)對(duì)參保人員的信息進(jìn)行控制管理，定期進(jìn)行參保人員的探訪與服務(wù)，以此避免醫(yī)保管理人員以權(quán)謀私、隱瞞補(bǔ)償款的情況發(fā)生。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)鼓勵(lì)各環(huán)節(jié)部門進(jìn)行相互監(jiān)督，并建立出相應(yīng)的反饋渠道，從而對(duì)醫(yī)保管理人員的管理行為作出日常監(jiān)管，以便構(gòu)建出規(guī)范化、透明化的醫(yī)保工作氛圍。此外，在內(nèi)部控制的基礎(chǔ)上，還應(yīng)促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)保服務(wù)的持續(xù)發(fā)展，要求醫(yī)保管理人員結(jié)合既往的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)知識(shí)，對(duì)現(xiàn)階段不同層次人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行明確掌握，進(jìn)而不斷補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的缺陷功能，積極實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的跟蹤化、實(shí)效化、針對(duì)化，在提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理質(zhì)量的同時(shí)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公信力與用戶滿意度。（三）持續(xù)提升醫(yī)保管理工作的信息質(zhì)量?，F(xiàn)階段，信息化已經(jīng)成為了社會(huì)各界的重要發(fā)展方向?；诖耍t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大投入力度，以《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》、《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》等文件為基礎(chǔ)，積極開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)，并做好平臺(tái)系統(tǒng)與國(guó)、省、市等各級(jí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的有效對(duì)接，從而有效解決異地就醫(yī)結(jié)算的醫(yī)保難點(diǎn)問(wèn)題，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作轉(zhuǎn)型夯實(shí)基礎(chǔ)。同時(shí)，還需要敦促醫(yī)保管理人員積極學(xué)習(xí)、自主創(chuàng)新，熟練掌握計(jì)算機(jī)核算軟件的應(yīng)用規(guī)范與操作流程，從而在提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作效率的同時(shí)，強(qiáng)化相關(guān)數(shù)據(jù)信息在采集、分析、處理、成圖等方面的專業(yè)性與規(guī)范性，夯實(shí)醫(yī)保管理信息化發(fā)展的人才基礎(chǔ)。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，基于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對(duì)現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題提起重視，要做到慎用人員、培養(yǎng)人才，不斷強(qiáng)化醫(yī)保管理隊(duì)伍的素養(yǎng)水平，以此避免人為因素對(duì)醫(yī)保管理質(zhì)量的影響。同時(shí)，也要制定出合理的內(nèi)控制度和信息制度，為醫(yī)保管理工作構(gòu)建出良好的環(huán)境條件。

參考文獻(xiàn)

［1］金鵬.醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.納稅,2019（31）.

［2］苗志華.簡(jiǎn)析醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題和解決對(duì)策［J］.現(xiàn)代國(guó)企研究,2016（24）.

作者:汪峰 單位:新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院