社會醫(yī)療保險制度變遷與發(fā)展

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【摘要】針對社會醫(yī)療保險制度，分析制度的變遷歷程，提出3點優(yōu)化建議，總結今后的發(fā)展趨勢，明確該項制度對社會發(fā)展的重要作用，保障廣大群眾的利益。

【關鍵詞】社會醫(yī)療保險制度；市場經(jīng)濟體制；城鎮(zhèn)職工

社會醫(yī)療保險制度與諸多因素有關，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關系。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度從最初的社會保險發(fā)展到企業(yè)保險，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場經(jīng)濟體制相符合的新社會醫(yī)療保險制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費用激增等問題的影響下，社會醫(yī)療保險制度還需要進一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會醫(yī)療保險制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費用控制為基礎，利用社會統(tǒng)籌提高制度應用效率。1998年國務院頒發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經(jīng)實施了醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋范圍達到95%。

二、社會醫(yī)療保險制度優(yōu)化建議

（一）健全分級診療制度。在全面實施醫(yī)療保險制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋面，我國擬在2020年達到構建完善基層首診機制，并且在此基礎上提出以雙向轉診、急慢分診、上下聯(lián)動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強群眾對于基層醫(yī)務人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質資源在基層中予以應用，做好基層醫(yī)療設施的建設工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務水平。（二）通過醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過分析總結發(fā)現(xiàn)，一直以來我國醫(yī)療體系中，群眾最為關注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，難免會面臨一定的道德風險，建議進一步實施醫(yī)藥分離。因為醫(yī)院同時負責開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險規(guī)避疾病風險，優(yōu)化社會醫(yī)療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進全民免費醫(yī)療的過程中，會引發(fā)醫(yī)療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現(xiàn)全民免費醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補給方面需要進一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強衛(wèi)生設施、醫(yī)療資源建設，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過度支出的現(xiàn)象。因為疾病與就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時，要以保險精算、臨床醫(yī)學實際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內容的完善性。

三、社會醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢

（一）政府責任更加清晰。社會醫(yī)療保險制度開始實施至今，醫(yī)療保險責任的變化最為明顯。相關數(shù)據(jù)顯示，1990年我國的個人衛(wèi)生總費用在衛(wèi)生總費用中占比為37%，2001年提升到60.5%，但是截至到2018年降低到28.8%。由此可見醫(yī)療保險當中個人承擔責任發(fā)生改變，政府、社會責任增加。除此之外，2018年醫(yī)療衛(wèi)生費用在GDP中占比為6.6%，與發(fā)達國家對比依然較低[3]。在這一背景下，需要進一步完善社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略，而財政支出中公共衛(wèi)生投資也更加重要，今后疾病預防控制力度更強，政府責任更加清晰，有利于完善公共衛(wèi)生制度。（二）制度覆蓋面更大。目前我國經(jīng)濟組織形式逐漸體現(xiàn)出多樣化的特點，覆蓋范圍也因此擴大，除了固定用人單位內部的就業(yè)人員之外，還包括職工直系親屬，負責疾病的診治、手術等相關費用的承擔。這一待遇最早在1996年改革職工醫(yī)療保障制度時予以保留，隨后國務院頒布《國務院關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，該政策中也予以鞏固，使制度的覆蓋范圍發(fā)生改變。但是在制度改革的過程中，有時會出現(xiàn)冒用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，對制度改革帶來直接影響。基于此，社會醫(yī)療保險制度專門針對這一問題進行改善，從賬戶建立方面擴大范圍，給予家庭保障的同時，也將一些醫(yī)療風險范圍縮小，在家庭內部直接解決。在這一前提下醫(yī)療保障的覆蓋面也不斷拓寬，更多主體分擔醫(yī)療風險。（三）醫(yī)保一體化結構更加完善。醫(yī)療保險中的費用控制，因為醫(yī)院是提供醫(yī)療服務的主體，無需考慮付費，所以醫(yī)院為了實現(xiàn)經(jīng)濟利益最大化，利用醫(yī)患不對稱現(xiàn)象對患者進行誘導，使其出現(xiàn)過度消費的現(xiàn)象，另外對于患者人證不符現(xiàn)象重視程度不夠，導致醫(yī)療費用漲幅過快。今后在現(xiàn)有醫(yī)療管理體制下，醫(yī)院作為醫(yī)療保險責任人之一，將費用控制關鍵點轉移到供方，不僅醫(yī)保一體化結構得到完善，費用控制中存在的問題也有效解決。

綜上所述，社會醫(yī)療保險制度在改革與完善的過程中逐漸衍生出一些問題，必須要給予足夠的重視，制定完善的問題解決對策，擴大制度覆蓋范圍，從而保障我國居民的參保權益，為醫(yī)療行業(yè)以及社會經(jīng)濟的穩(wěn)定發(fā)展提供動力。

參考文獻：

[1]陶菁菁.社會醫(yī)療保險資金籌集與管理中的問題及應對措施[J].中國商論,2019(17).

[2]韓燁.社會保障視域下商業(yè)保險與社會保險互動機制的耦合協(xié)調度研究[J].稅務與經(jīng)濟,2019(05).

[3]高興民,郭芹.新常態(tài)下經(jīng)濟特區(qū)社會保險發(fā)展研究——基于五大經(jīng)濟特區(qū)比較的視角[J].理論探索,2019(05).

作者:楊晨 單位:河南省確山縣人民醫(yī)院