醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展影響及評價

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【摘要】隨著國內(nèi)社會經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境的變化，醫(yī)療保險基金面臨不可持續(xù)的挑戰(zhàn)。作者對國內(nèi)外醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評價進行綜述梳理，并對深化醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展研究進行展望，以期望為未來研究提供一定的借鑒和思考。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；可持續(xù)發(fā)展；影響因素；綜合評價

醫(yī)療保險作為我國醫(yī)療保障制度的主體，直接關(guān)系到人民的健康維護與生活質(zhì)量的提升，是實現(xiàn)健康中國建設(shè)的基本支撐力量[1]。目前，我國基本醫(yī)療保險的參保率穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)人員全覆蓋[2]，為保障人們的基本健康權(quán)益做出了巨大貢獻。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口變遷、城鎮(zhèn)化進程、社會老齡化、疾病譜變化等各種復(fù)雜因素影響醫(yī)保基金的收支狀況，基金財務(wù)面臨不可持續(xù)的艱巨挑戰(zhàn)[3]。因此，探討醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素和綜合評價，為醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的研究提供一定的借鑒，對維系醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

1概念界定

1.1可持續(xù)發(fā)展

1980年國際自然保護同盟制定《世界自然資源保護大綱》首次提出了“可持續(xù)發(fā)展”[4]；1987年，《布倫特蘭報告》正式提出了“可持續(xù)發(fā)展”定義，即“既滿足當(dāng)代人需求又不妨礙后代滿足需求的發(fā)展”[5]。1994年，我國將可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略納入到社會經(jīng)濟發(fā)展的長遠規(guī)劃中[6]?？沙掷m(xù)發(fā)展包括了生態(tài)、經(jīng)濟和社會3方面?？沙掷m(xù)發(fā)展是本質(zhì)屬性，表明經(jīng)濟發(fā)展與自然資源開發(fā)利用之間的平衡；社會可持續(xù)發(fā)展表明人們生活質(zhì)量的改善與生態(tài)系統(tǒng)承受力之間的平衡；而經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展表明不能以環(huán)境保護為由阻礙經(jīng)濟的發(fā)展，經(jīng)濟的良性發(fā)展反而是可持續(xù)發(fā)展的目的所在[7-10]。

1.2醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展能力

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力是指醫(yī)?；鸬墓┙o滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求的能力水平[11]，是醫(yī)保制度得以有效運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)和物質(zhì)保障[12]。醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵就是既能更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求，又能較好地控制醫(yī)療費用上漲[13]。醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展具有經(jīng)濟和社會屬性，其根本目的是滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求，保障人們的健康權(quán)益并提高生活質(zhì)量，在持續(xù)發(fā)展的過程中要同時注意數(shù)量和質(zhì)量的雙向發(fā)展。另外，醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的本質(zhì)問題是在發(fā)展過程中保證當(dāng)代人與后代人享有的健康權(quán)益要具備公平性，當(dāng)代人健康權(quán)益的保障不能以損害子孫后輩的健康權(quán)利為基礎(chǔ)。

2醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的影響因素研究

2.1國外影響因素研究現(xiàn)狀

國外對醫(yī)?；鹗罩в绊懙难芯枯^早，特別是基金支出增長方面，眾多學(xué)者對增長原因進行了深度挖掘。社會經(jīng)濟發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)變遷是主要的影響因素，在各研究中也涉及最多。1973年，國際社會保障協(xié)會在《關(guān)于醫(yī)保費用和疾病保險的報告》中指出，人口的發(fā)展變遷、人口老齡化進程、工作或生活環(huán)境的變化、人們受教育程度等都會對醫(yī)保費用的變動帶來影響。有研究對22個經(jīng)合組織成員的樣本進行橫斷面分析，分析了衛(wèi)生支出與GDP之間的聯(lián)系[14]。實證研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用上漲是醫(yī)保基金支出增加的重要影響因素，人口年齡結(jié)構(gòu)的變化、老齡化的發(fā)展程度對基金支出的影響也較為明顯[15-16]。人口老齡化的顯著影響也在相關(guān)研究中有所體現(xiàn)[17]。有研究選擇了固定效應(yīng)模型來分析醫(yī)療保健支出，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生支出確認(rèn)高度依賴于人均國內(nèi)生產(chǎn)總值水平以及供給（每千人口醫(yī)師數(shù)）和需求（每千人口床位數(shù)）及公共籌資[18]。通過2004年西班牙公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療費用的橫截面數(shù)據(jù)分析人口的住院治療和藥品支出，得出老年人、養(yǎng)老金領(lǐng)取者和婦女產(chǎn)生更高水平的醫(yī)療支出，藥物支出在很大程度上取決于開處方的醫(yī)生[19]。研究指出，高齡人群的費用支出明顯更高，人口結(jié)構(gòu)的變化帶來醫(yī)療費用快速上漲[20-21]。疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展也是影響因素之一。通過對50名經(jīng)濟學(xué)家進行專家咨詢，2/3以上的專家認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展、新藥品、新設(shè)備的使用等是費用上漲、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也認(rèn)可了醫(yī)療技術(shù)水平提高所帶來的影響，通過研究發(fā)現(xiàn)疾病譜結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)保制度本身管理的漏洞也會影響到基金支出[23]。另外，有研究認(rèn)為基金籌資和支付方式也是導(dǎo)致費用上漲原因所在[24]。

2.2國內(nèi)影響因素研究現(xiàn)狀

國內(nèi)對醫(yī)保基金影響因素的研究與國外相似，也多集中于經(jīng)濟發(fā)展水平人口結(jié)構(gòu)變遷、城鎮(zhèn)化進程等方面影響機制的研究。研究認(rèn)為，人口結(jié)構(gòu)的變動、平均壽命的延長和疾病流行病學(xué)模式的改變影響醫(yī)療費用支出和基金支付[25]。有學(xué)者通過建立多元回歸對數(shù)線性模型建立得出社會經(jīng)濟狀況、個人健康狀況、個人收入、醫(yī)保政策等顯著影響因素[26]；通過協(xié)整分析和建立誤差修正模型分析了經(jīng)濟發(fā)展與人口年齡結(jié)構(gòu)的變化與基金支出增長之間的關(guān)系[27]；通過陜西省老齡化進程下的醫(yī)保基金平衡測算，分析老齡化對醫(yī)保基金的影響，提出通過提高醫(yī)保繳費率、建立退休人員保障制度等緩解醫(yī)?；鸬膲毫28]。有研究將參保人數(shù)、繳費率、工資增長率、門診和住院費用增長率、補償比等納入精算模型，提出通過延長退休年齡、規(guī)范繳費政策、組合多種政策等緩解基金壓力[29]；通過灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)參保人數(shù)和居民收入與基金支出的關(guān)聯(lián)性更強[30]。有研究則通過建立醫(yī)?；鹬С雠c人均GDP、職工工資收入或居民可支配收入、城鎮(zhèn)化率、老年撫養(yǎng)比等指標(biāo)之間的多元回歸模型，分析因素的影響作用大小，并提出促進基金平穩(wěn)運行的對策和建議[31-33]。有學(xué)者利用系統(tǒng)聚類法進行實證研究，將醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展影響因素歸為“醫(yī)療服務(wù)提供”影響因素、“人口”影響因素、“經(jīng)濟”影響因素、“政策”影響因素[11]。另有學(xué)者將基金上升的原因分為合理因素和不合理因素，合理因素包括參保人數(shù)的增加、新設(shè)備的投入使用，而過度醫(yī)療行為則屬于不合理因素[34]。

3醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展能力評價研究

3.1國外醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

國外一些發(fā)達國家醫(yī)保制度起步早，對制度可持續(xù)發(fā)展的研究也相對早一些，包括可持續(xù)發(fā)展能力的評價、如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展等。在制度運行過程中也采取了多種改革措施控制醫(yī)療費用增長，實現(xiàn)基金平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。學(xué)者主要從控制醫(yī)療費用和改善醫(yī)療效果等方面分析醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展。美國學(xué)者提出醫(yī)療服務(wù)的測量是對醫(yī)保持續(xù)發(fā)展評價的關(guān)鍵所在，可以從醫(yī)療服務(wù)設(shè)備、人員的投入，疾病治療時使用的醫(yī)療技術(shù)和患者健康狀況和滿意度等方面對醫(yī)療服務(wù)進行評估[35]。1996年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心曾通過對所有收集到的參保人員健康狀況方面的信息進行統(tǒng)計分析，來整體評估醫(yī)療保險計劃。英國采取全民醫(yī)療保險模式，曾運用成本效果分析評估治療藥品和醫(yī)療技術(shù)的健康效率；在加拿大、荷蘭等國家也常采用成本效果分析進行醫(yī)療活動領(lǐng)域各方面的評估[12]。

3.2國內(nèi)醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展評價研究現(xiàn)狀

我國基本醫(yī)保制度雖然起步稍晚，但對各醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展也進行了熱烈探討，不同醫(yī)保制度中對新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展進行了較多研究。謝冬明等[36]運用多因子加權(quán)模型評價江西省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)；王偉等[37]利用我國西部某省三縣新農(nóng)合制度實施資料，探索新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中存在的問題以及實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的因素；鄭麗等[38]在對安徽省鳳陽縣基金運行情況分析的基礎(chǔ)上，用可持續(xù)發(fā)展理念四項基本原則構(gòu)建新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展框架；郝潔等[39]在介紹經(jīng)濟發(fā)達程度不同的國家醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，總結(jié)我國新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)驗；王洪春等[40]通過問卷調(diào)查和PSR評價模型分析新農(nóng)合在參保率較高的情況是否還具有可持續(xù)性；劉文俊等[41]通過數(shù)據(jù)包絡(luò)分析對新農(nóng)合基金使用效率與效果進行評價。在居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進行了探討。代寶珍等[42]以農(nóng)民工基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀與問題為切入點，闡明農(nóng)民工與城居民可持續(xù)發(fā)展的辯證關(guān)系；曹俊山等[43]遵循“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”邏輯評價框架，對居民醫(yī)保運行效果進行分析，提出促進上海居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資方案和補償方案；趙梅玲等[44]對居民醫(yī)保首批試點城市-南寧市進行研究，通過問卷調(diào)查和個人訪談評價其試點成效，提出可持續(xù)發(fā)展的可行性建議和對策；孫東華等[45]以濱州市為例，通過實證研究分析其居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題和環(huán)節(jié)，并對保障效果進行統(tǒng)計分析。在職工醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展研究方面，部分學(xué)者進行了探討。張磊等[12]通過PSR模型對江蘇省職工醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展能力進行縱橫向評價，發(fā)現(xiàn)江蘇省基金發(fā)展能力處于全國中上游水平。付曉等[11]利用DPSIR模型，對湖北省居民醫(yī)保基金進行橫向和縱向的比較分析；尤薷彬等[46]通過比較研究和焦點訪談法分析泉州市職工醫(yī)?；鹗罩胶獾默F(xiàn)狀及存在的共性問題。國內(nèi)還有部分研究分析了醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展問題。夏斌等[47]運用模糊綜合評價法對西安醫(yī)保風(fēng)險進行評估，發(fā)現(xiàn)西安已經(jīng)處于比較危險的狀態(tài)；高銀莉等[48]通過德國、美國和英國醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展模式的比較研究，為我國醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展提供參考。

4評述與展望

雖然各個國家和地區(qū)醫(yī)療保險的發(fā)展模式不同，但都面臨著醫(yī)療費用上漲、基金支付壓力增大等問題，促使人們對醫(yī)保制度、醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展進行研究。筆者通過對目前國內(nèi)外對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價相關(guān)文獻進行梳理，將醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展影響因素和綜合評價的研究現(xiàn)狀和特點概括為以下幾點。

4.1研究成果

醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響因素呈多角度、多層次，具有一定的復(fù)雜性和動態(tài)性，主要包括醫(yī)保參保情況、經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、收入水平、人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等，并且各因素的影響程度大小也具有差異性。國內(nèi)外對醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展評價的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文獻通過問卷調(diào)查、個人訪談、比較研究法對制度運行現(xiàn)狀進行分析，從理論上推理分析基金可持續(xù)運行可能存在的問題。定量研究中，醫(yī)保持續(xù)發(fā)展能力評價的方法多樣，包括成本效果分析、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、模糊綜合評價法、PSR評級模型、DPSIR評級模型等。

4.2局限與不足

在影響因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部環(huán)境的發(fā)展變化對醫(yī)?；鹚鶐淼挠绊懀雎葬t(yī)保制度本身相關(guān)政策的制定，如繳費基數(shù)、繳費比例、基金支付方式、補償標(biāo)準(zhǔn)等，以及醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部管理機制等內(nèi)部主觀因素帶來的影響；而且大部分研究主要關(guān)注影響基金支出的因素，對基金籌資影響因素的研究較少?？沙掷m(xù)發(fā)展能力評價研究方面，目前以定性研究居多，實證研究較少；以評價單一省份為主，對全國的評價研究較少。此外，對我國不同醫(yī)保制度的可持續(xù)研究中，對新農(nóng)合制度的研究居多，城鎮(zhèn)職工制度相對較少。

4.3研究啟示

醫(yī)保制度與人們健康權(quán)益保障密切相關(guān)，關(guān)注基金的平穩(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展，并提出針對性的對策和建議非常必要。結(jié)合目前研究不足和實際需要，筆者認(rèn)為未來可以加強兩個方面的研究：一是探討醫(yī)保政策、醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部管理制度等內(nèi)部主觀因素對醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展的影響；二是從定性和定量角度評價全國和各省份基金可持續(xù)發(fā)展能力，并從縱向和橫向進行比較分析，使分析結(jié)果更全面，從而有針對性地提出可持續(xù)發(fā)展的對策和建議。

作者： 沈夢雪 黃阿紅 樂虹 陳默 吳其 張澤苗 單位：華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授