醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制完善思考

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摘要：近年來，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管任務(wù)的不斷加大和監(jiān)管部門面臨的壓力不斷增加，因此加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制的研究，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作的有效開展成為當(dāng)先醫(yī)療保險(xiǎn)部門的重要研究課題。當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制由于受多方因素的影響，存在較多的問題不足，導(dǎo)致其監(jiān)管力度無法滿足實(shí)際需求。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)部門應(yīng)積極采取多種措施完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制，保障參保人與醫(yī)院的利益。本文主要分析了當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題和現(xiàn)狀，并且針對(duì)性地提出完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的策略措施，期望可為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供建議與參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；保險(xiǎn)；監(jiān)管

由于我國(guó)社會(huì)保障體系的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)在保障體系中占據(jù)的比重較大，因此必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制定相應(yīng)監(jiān)管措施。隨著國(guó)家不斷增加對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，醫(yī)療保險(xiǎn)工作的內(nèi)容也發(fā)生了一些變動(dòng)，不僅對(duì)患者與醫(yī)院治療提出了新要求，也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制提出了新的挑戰(zhàn)。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題和現(xiàn)狀

（一）配套設(shè)施滯后隨著我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷落實(shí)，各種文件頒布、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的改革、醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整等全面落實(shí)，但是由于政府補(bǔ)償機(jī)制存在欠缺，加之國(guó)家財(cái)政由于特殊原因?qū)е峦度氪嬖诓蛔?，醫(yī)院為了保障自身的收益，增加收費(fèi)項(xiàng)目等現(xiàn)象自然在醫(yī)院時(shí)常發(fā)生。

（二）醫(yī)療費(fèi)用超定額標(biāo)準(zhǔn)隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，參保患者所需要承擔(dān)的費(fèi)用也在逐漸提升，從而導(dǎo)致了群眾出現(xiàn)小病去診所、大病去醫(yī)院的情況。往往去醫(yī)院就診的都是重大疾病，需要進(jìn)行檢查的項(xiàng)目多、藥物費(fèi)用多，因此醫(yī)療費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的情況也越來越高。

（三）患者自費(fèi)比例高衛(wèi)生改革的初衷是讓群眾享受低廉的價(jià)格或者優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，但是隨著科技的快速發(fā)展，各種先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與治療手段也得以普遍應(yīng)用，因此醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用也在急劇上升。此外，隨著各種重大疾病的增加，特殊藥物的使用頻率也在不斷上升，費(fèi)用也在上漲。此外，手術(shù)治療以及各項(xiàng)檢查的費(fèi)用醫(yī)保均不給予報(bào)銷，因此大大地增加了病人自費(fèi)的比例，對(duì)大部分參?；颊叨荚斐闪溯^大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（四）增加糾紛與事故隱患目前的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是通過醫(yī)院作為參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)部門的溝通橋梁，此種體系引發(fā)了一個(gè)矛盾，醫(yī)療保險(xiǎn)部門希望費(fèi)用控制越低越好，參保人則希望提供的服務(wù)質(zhì)量越高越好，這就導(dǎo)致了醫(yī)院除了醫(yī)療服務(wù)之外還要充分協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)部門與參保人之間的矛盾。此外，醫(yī)院還要應(yīng)對(duì)社會(huì)道德、科技發(fā)展及自身需求之間的矛盾，由于群眾生活水平的提升，醫(yī)院的工作量急劇上升，同時(shí)多種矛盾集中在醫(yī)院當(dāng)中，增加了醫(yī)院的糾紛與事故發(fā)生的概率與隱患。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的策略措施

（一）構(gòu)建完善的管理制度醫(yī)院必須要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有著足夠的認(rèn)識(shí)，清晰醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性，通過構(gòu)建完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制，從而落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度。醫(yī)院應(yīng)選取高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組，從而建立起符合醫(yī)院實(shí)際，具有自身特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)。此外，領(lǐng)導(dǎo)與管理層應(yīng)積極做好命令傳達(dá)、監(jiān)督及管理工作，從而不斷改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)，不斷地完善醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理制度。

（二）提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的種類也在不斷增多，各式各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也層出不窮。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)，并且還需要嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、負(fù)責(zé)地對(duì)待每一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。醫(yī)院還應(yīng)全面做好政策的普及與宣傳，讓整體醫(yī)院人員必須掌握醫(yī)療保險(xiǎn)工作相關(guān)的政策與要求，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況建立起內(nèi)部的醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展提供依據(jù)與憑證。

（三）強(qiáng)化收費(fèi)管理對(duì)于患者而言，醫(yī)院的收費(fèi)才是其關(guān)注的重點(diǎn)，醫(yī)院應(yīng)積極對(duì)參保人員進(jìn)行政策普及與宣傳，讓患者充分了解到所有的醫(yī)療費(fèi)用是公開公正的。并且，醫(yī)院還應(yīng)讓患者清晰了解醫(yī)療費(fèi)用的去向，盡可能為患者選擇性價(jià)比高的藥物與治療方式，從而有效降低患者在醫(yī)療保險(xiǎn)外的費(fèi)用花銷與檢測(cè)項(xiàng)目，從而降低患者的自費(fèi)壓力，維護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益。

（四）提升醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療質(zhì)量為核心大力開展規(guī)范行為、強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵的活動(dòng)。通過醫(yī)學(xué)教學(xué)、學(xué)術(shù)團(tuán)體活動(dòng)等措施對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培養(yǎng)，從而達(dá)到增強(qiáng)職工責(zé)任與職業(yè)素養(yǎng)的目的。此外，醫(yī)院還應(yīng)全面開展醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新等方式，不斷降低病人平均住院時(shí)間。

（五）建立完善的溝通平臺(tái)醫(yī)院應(yīng)先與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)取部分資金用于醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)工作。醫(yī)院應(yīng)以患者的角度出發(fā)，為患者提供價(jià)格低、質(zhì)量好的服務(wù)，并且建立起完善的醫(yī)療、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)部門等三方溝通的平臺(tái)，確保三方之間的溝通無障礙。此外，醫(yī)院還應(yīng)積極了解患者需求，利用溝通平臺(tái)實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)督與管理。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制是保障我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的重要手段。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制存在一定的問題，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)改革的不斷深入，其逐漸無法滿足實(shí)際需求。因此，相關(guān)部門應(yīng)對(duì)當(dāng)下的問題給予足夠的重視，積極采取措施，比如構(gòu)建完善的管理制度、提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)、強(qiáng)化收費(fèi)管理、提升醫(yī)療質(zhì)量、建立完善的溝通平臺(tái)等，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管機(jī)制。

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作者：章蕊荔 單位：廊坊市醫(yī)療保障局