談醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

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一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的必要性

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)與發(fā)展，我國(guó)已經(jīng)建立了全面覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。但是，仍然面臨一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，目前醫(yī)療制度體系發(fā)展仍不健全，現(xiàn)階段醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。2010年我國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用為1490元，2018年人均衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)為4237元。同時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由4.84%增長(zhǎng)至6.57%，并且呈逐年上升狀態(tài)?！翱床≠F”成為日益突出的問(wèn)題，給患者和患者家庭造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，對(duì)醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行帶來(lái)了壓力，嚴(yán)重影響了人民健康水平的提高。控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者持續(xù)關(guān)注的難題。國(guó)際上一般從兩個(gè)角度考慮費(fèi)用控制，即供方和需方。例如起付線、自付比例的調(diào)整是從需方進(jìn)行控費(fèi)的手段。支付方式改革、加強(qiáng)分級(jí)診療、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的有效監(jiān)督則是從供方進(jìn)行費(fèi)用控制的主要手段。理論和實(shí)踐證明，支付方式改革有著較好的控費(fèi)效果，各國(guó)也都積極實(shí)踐。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指參保人從醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代替參保人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革有利于抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，理順醫(yī)療保險(xiǎn)參與者的關(guān)系，進(jìn)一步減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生資源的合理配置和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的良好發(fā)展。主要的支付方式對(duì)比如下表所示：

二、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)踐

近年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨巨大壓力。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，我國(guó)一些地方開(kāi)始自發(fā)的進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，探索逐步將費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向供方。我國(guó)現(xiàn)在采用的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式多數(shù)仍為按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，支付方式改革的路徑主要采取按階段、分地區(qū)的逐步試點(diǎn)。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開(kāi)始于1994年的“兩江試點(diǎn)”，即在鎮(zhèn)江市和九江市進(jìn)行的改革試點(diǎn)。在十幾年的醫(yī)療體制改革中，鎮(zhèn)江市在不同時(shí)間段及時(shí)調(diào)整政策。從前期實(shí)行定額結(jié)算，過(guò)渡為總量控制和定額結(jié)算相結(jié)合，再發(fā)展為總額控制與個(gè)人賬戶支付相結(jié)合，之后在總額預(yù)算制度下，探索按病種付費(fèi)的方式。劉石柱，詹長(zhǎng)春等人（2012），通過(guò)比較不同時(shí)期鎮(zhèn)江市采取的支付方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的影響，得出鎮(zhèn)江市實(shí)行的在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，結(jié)合部分疾病按病種付費(fèi)的支付方式，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制、患者治愈情況以及患者的滿意程度等方面都有明顯的效果，顯現(xiàn)出混合式支付方式的優(yōu)點(diǎn)。上海市逐漸形成了以總額預(yù)算制為基礎(chǔ)的混合支付方式。按項(xiàng)目付費(fèi)，按床日付費(fèi)和按病種付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合。2002年，上海開(kāi)始試點(diǎn)總額控制的支付辦法，2004年起，開(kāi)始實(shí)行部分病種按病種付費(fèi)的制度。2011年時(shí)將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入了總額預(yù)算制的范圍內(nèi)。上海市通過(guò)實(shí)施“三輪協(xié)商”制度，分別是醫(yī)院代表，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表和各區(qū)的一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表進(jìn)行協(xié)商確定各自的預(yù)算指標(biāo)。通過(guò)這種自上而下，多主體協(xié)商的方法達(dá)到公平、合理的總額控制指標(biāo)。國(guó)外較早的開(kāi)始了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探索，美國(guó)最初的按項(xiàng)目付費(fèi)方式逐漸顯現(xiàn)出問(wèn)題。于是開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，采用按人頭付費(fèi)、單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等預(yù)付制方式，醫(yī)院主動(dòng)控制治療成本，更高效率的利用醫(yī)療資源。1883年，德國(guó)頒布《疾病保險(xiǎn)法》，標(biāo)志其成為第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。隨著社會(huì)的發(fā)展，德國(guó)面臨醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的問(wèn)題。德國(guó)在2003年推出了第一版的G-DRGs方案，在2007年開(kāi)始全面實(shí)行G-DRGs。G-DRGs主要由權(quán)重決定的，權(quán)重又取決于疾病的分類、疾病的等級(jí)、疾病的醫(yī)治方法、收治醫(yī)院的等級(jí)、醫(yī)院地理位置等。G-DRGs的實(shí)行取得了一定的效果，住院時(shí)間縮短、醫(yī)院加強(qiáng)成本控制，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的診療，一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的建議

通過(guò)分析各支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)、總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)支付方式的改革實(shí)踐之后，我們可以得出這些國(guó)家和地區(qū)改革的方向是多元化的方式，即總額控制下的多種支付方式相結(jié)合。這是因?yàn)榭傤~控制有著明顯的控制醫(yī)療費(fèi)用效果，但是單獨(dú)使用總額預(yù)付的方式可能會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)積極性，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

（一）構(gòu)建總額控制下的多元混合式支付方式一是仍以總額控制為主體，優(yōu)化總額指標(biāo)制定流程?？梢越梃b上海的多輪協(xié)商機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者共同參與，增加指標(biāo)制定的公平性。目前總額指標(biāo)的制訂多以次均費(fèi)用為最主要的參考指標(biāo)，對(duì)于其他因素的考慮不足。例如住院的天數(shù)、病人的流向。二是按病種付費(fèi)的運(yùn)用，逐步擴(kuò)大病種并過(guò)渡到DRGs。需要及時(shí)更新病種目錄，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。對(duì)于已經(jīng)按病種付費(fèi)的疾病，根據(jù)反饋的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步完善、修正按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。三是按人頭、按床日付費(fèi)方式的逐步擴(kuò)大。目前主要將按床日付費(fèi)運(yùn)用在精神疾病的治療上，下一步可以逐漸將一些相對(duì)穩(wěn)定的慢性疾病引入按床日付費(fèi)。

（二）加強(qiáng)分級(jí)診療目前對(duì)就醫(yī)患者的導(dǎo)向性不夠。由于醫(yī)療資源的相對(duì)集中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平相對(duì)薄弱，患者傾向于在三級(jí)醫(yī)院就診。加強(qiáng)醫(yī)療資源的整合，幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增加基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)治能力。同時(shí)作為引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的方法，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷的比例進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，鼓勵(lì)患者輕癥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為了進(jìn)一步推進(jìn)按人頭和按床日付費(fèi)方式的發(fā)展，需要逐漸完善社區(qū)和醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診制度。

（三）建設(shè)醫(yī)療信息化按病種付費(fèi)的病種定價(jià)、按人頭付費(fèi)的門診單價(jià)制定、按床日付費(fèi)的每一床日定價(jià)及總額控制的總額測(cè)算都需要以大量的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并運(yùn)用適當(dāng)?shù)姆绞嚼逅?，才能得出合理的?biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革需要完善的醫(yī)療信息化建設(shè)為技術(shù)依托。目前，醫(yī)療信息化的建設(shè)還存在一些難點(diǎn)。例如，電子病歷各醫(yī)院之間字段不完全相同、部分字段缺失、記錄不夠完整等原因使數(shù)據(jù)不能完全利用。同時(shí)大量數(shù)據(jù)由于涉及病人隱私等原因無(wú)法共享和充分運(yùn)用。加強(qiáng)醫(yī)療信息化的建設(shè)，對(duì)于支付方式改革的順利進(jìn)行有著重要的作用。

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作者：聶淇竹 單位：合肥市第二人民醫(yī)院