基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度革新問(wèn)題研究
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基本醫(yī)療保險(xiǎn)這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標(biāo)是保證基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全。其次，它體現(xiàn)了保險(xiǎn)的某些特征。再次，它屬于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。最后，它屬于社會(huì)保險(xiǎn)的范疇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵(lì)相統(tǒng)一的原則。從保障方面來(lái)講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度自實(shí)施以來(lái)保障程度在逐年提高。2012年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年報(bào)銷的基本醫(yī)療費(fèi)用總額數(shù)已經(jīng)從1998年的53.3億元增加到2011年的4431.4億元。從激勵(lì)方面來(lái)講，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制已經(jīng)建立，這體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集和支付兩個(gè)方面。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集方面來(lái)看，政府補(bǔ)貼、用人單位或者雇主、受保障者個(gè)人繳費(fèi)共同構(gòu)成了基本醫(yī)療保障制度的財(cái)政基礎(chǔ)[3]。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)其管理服務(wù)社會(huì)化的步子逐步邁開，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資社會(huì)化?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)構(gòu)、籌資來(lái)源實(shí)現(xiàn)了社會(huì)化。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理社會(huì)化。（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)放社會(huì)化。目前是參?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)記賬，然后由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間再進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、審核、信息、評(píng)價(jià)和調(diào)整的社會(huì)化管理機(jī)制；形成了確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三目錄”(基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目、診療目錄和服務(wù)設(shè)施使用目錄)的原則和指導(dǎo)思想，以及規(guī)定費(fèi)用報(bào)銷辦法、定期對(duì)“三目錄”進(jìn)行調(diào)整的社會(huì)化管理機(jī)制。（5）把基本醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理相結(jié)合。目前，正通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)功能的引導(dǎo)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的關(guān)鍵問(wèn)題
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集、管理和發(fā)放的范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金目前以地級(jí)市和縣級(jí)市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應(yīng)人口流動(dòng)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，對(duì)流動(dòng)人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益乃至整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問(wèn)題都構(gòu)成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的計(jì)劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施地級(jí)市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標(biāo)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于地級(jí)市、縣級(jí)市統(tǒng)籌和全國(guó)統(tǒng)籌來(lái)說(shuō)具有比較優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該在逐步實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金地級(jí)市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費(fèi)用支出安全、與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。經(jīng)過(guò)測(cè)算，基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時(shí)期內(nèi)基本保持穩(wěn)定，波動(dòng)范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)10%-12%左右的經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率目前低于適度狀態(tài)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適度繳費(fèi)率在2001-2050年這段時(shí)期內(nèi)應(yīng)該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年試點(diǎn)以來(lái)政府每年給予參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國(guó)應(yīng)該形成與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的科學(xué)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整機(jī)制，避免費(fèi)率調(diào)整的臨時(shí)性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中引入個(gè)人賬戶的初衷為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金縱向積累、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)產(chǎn)生激勵(lì)，以及抑制職工在消費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)時(shí)過(guò)度需求的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是實(shí)踐證明，許多地方在個(gè)人賬戶基金的使用方面并沒(méi)有嚴(yán)格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金，個(gè)人賬戶基金使用的隨意性很大。個(gè)人賬戶自建立以來(lái)非但沒(méi)有能夠很好地實(shí)現(xiàn)上述三個(gè)目標(biāo)，而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性等一系列弊端。中國(guó)應(yīng)該以門診統(tǒng)籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的異地就醫(yī)管理。人口流動(dòng)頻繁和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)較低的統(tǒng)籌層次對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫(yī)療安全，而且關(guān)系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會(huì)建設(shè)。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過(guò)度醫(yī)療服務(wù)道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重、異地就醫(yī)管理實(shí)施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競(jìng)爭(zhēng)[7]。中國(guó)可以借鑒歐盟成員國(guó)在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機(jī)制，以2009年實(shí)施的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方控制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)中住院費(fèi)用支付目前在需求方費(fèi)用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對(duì)住院費(fèi)用的需求方控制辦法對(duì)需求方采取了過(guò)多和重復(fù)的控制措施，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)需求方醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重和管理成本的增加。基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中取消起付線和封頂線，徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機(jī)構(gòu)級(jí)別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)為依據(jù)實(shí)施不同共保率的作法，對(duì)基本醫(yī)療住院費(fèi)用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用高低為依據(jù)來(lái)調(diào)整的共保率為中心對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中住院醫(yī)療費(fèi)用的需求方實(shí)施控制。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國(guó)目前主要實(shí)施的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療服務(wù)誘導(dǎo)需求、醫(yī)療服務(wù)高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見(jiàn)的?？偟膩?lái)說(shuō)，中國(guó)的基本醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該從后付制為主向以預(yù)付制為主轉(zhuǎn)變，預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付方式應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)施以總額預(yù)算式為主的、以按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的混合式預(yù)付制醫(yī)療費(fèi)用支付模式。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的政策趨勢(shì)
堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)建制理念。公平是建立在良心和公正基礎(chǔ)上的一種正義體系?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將需要繼續(xù)堅(jiān)持以公平為主的建制理念?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個(gè)環(huán)節(jié)。因此，堅(jiān)持以公平為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建制理念就是要實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行全過(guò)程的公平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)屬于國(guó)民收入再分配制度，是保障國(guó)民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排，堅(jiān)持以公平為主，實(shí)現(xiàn)公平與效率結(jié)合的建制理念將對(duì)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障與激勵(lì)功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)法律制度的完善包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)法律制度的完善和基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律制度的完善。基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)法律制度的完善以整個(gè)社會(huì)保障專業(yè)法律制度完善為前提。中國(guó)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)法律制度建設(shè)方面的當(dāng)務(wù)之急是應(yīng)當(dāng)盡快抓緊時(shí)間制定社會(huì)保障立法規(guī)劃，著手制定社會(huì)保障法通則[8]，根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)修訂和完善《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》中與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)的條款?；踞t(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律制度的完善主要是進(jìn)一步完善如勞動(dòng)法、行政法、財(cái)稅法、金融法、會(huì)計(jì)法等法律中關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理、實(shí)施、監(jiān)督等的相關(guān)規(guī)定，補(bǔ)缺其漏洞，增加它們之間的協(xié)調(diào)、配套和銜接。
實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系順暢接續(xù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系順暢接續(xù)是未來(lái)一段時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一。這一問(wèn)題的解決關(guān)系到勞動(dòng)力的合理流動(dòng)、參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益，乃至國(guó)民經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。為了解決這一問(wèn)題，將來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系變遷至少在三個(gè)方面要有所突破：第一，具體基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目建制前的試點(diǎn)工作應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范。有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的選擇、試點(diǎn)時(shí)間的規(guī)定、試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及試點(diǎn)成果的推廣應(yīng)該進(jìn)一步規(guī)范。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)過(guò)多、試點(diǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和成果推廣不力這種現(xiàn)象應(yīng)該逐步被規(guī)范。第二，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的碎片化問(wèn)題應(yīng)該逐步得到緩解。根據(jù)不同人群社會(huì)身份設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)該減少，不同人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目應(yīng)該逐步并軌和統(tǒng)一。第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)域協(xié)作機(jī)制應(yīng)該逐步建立?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)地級(jí)市統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上應(yīng)逐步探索省級(jí)統(tǒng)籌的時(shí)間、步驟和方式，應(yīng)該構(gòu)建順暢銜接的基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨區(qū)域協(xié)作的信息平臺(tái)。（本文作者：賈洪波 單位：北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究所）