談醫(yī)療保險實時結算問題的解決路徑

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一、定點醫(yī)療機構應對醫(yī)療保險實時結算中存在的問題和不足

在我國醫(yī)療機構中,由于結算時需要使用社保卡,因此,就需要保證參保人員信息的準確性。但當前在我國醫(yī)療機構管理中,由于種種原因,如人員素質不高等,使得參保人員基本信息和醫(yī)保相關信息都缺乏準確性,如參保人員類別不同,其結算起伏線和保險比例應該也不同,但當前很多醫(yī)療機構都沒有明確區(qū)分不同參保人員的結算標準,從而影響了頂點醫(yī)療機構實時結算的效率。紅名單是指就診患者的醫(yī)保身份是否在有效期內的標示。參保人員是否在紅名單內,結算系統(tǒng)就據此判斷參保人員是否享受定點醫(yī)療機構結算待遇。如果醫(yī)療機構的紅名單不準確,就會導致不再報銷范圍內的人員也享受報銷待遇,從而導致醫(yī)院利益受損,影響醫(yī)療機構的效率和效益。

二、對策與策略

上面我們探討和分析了當前我國定點機構對醫(yī)療保險實時結算中存在的諸多問題和不足,如影響醫(yī)療機構結算效率的提高、影響醫(yī)療機構經濟效益的提高以及影響我國醫(yī)療改革的推進和深入等。面對問題,我們不能有視無睹,而是要積極思考,不斷創(chuàng)新和變革,只有這樣,才能解決好當前我國定點醫(yī)療機構對醫(yī)療保險實時結算中存在的問題和不足。

(一)增強參保人員信息標示

增強參保人員的信息標示不僅可以提高醫(yī)院結算的效益,更可以提升醫(yī)院的服務水平和質量,因此,在定點醫(yī)療機構實行實時結算是一定要做好參保人員的信息標示,保證參保人員的信息的準確性和可靠性,如對于定點醫(yī)療機構就診的患者,醫(yī)療機構一定要在醫(yī)院發(fā)票上標明參保人員的各種信息,包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等,從而就可以做好“有章可循,有法可依”。

(二)及時更新信息

信息具有及時性特征,只有具有及時性,信息才有有價值的。在定點醫(yī)療機構實行實時結算之后,醫(yī)療機構一定要對有關結算信息進行及時更新,保證醫(yī)療結算信息的及時性和可靠性。為了及時可以更新結算信息,定點醫(yī)療機構必須做好以下幾個方面:一是加大資金投入,保證設備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機系統(tǒng),因此,定點醫(yī)療機構一定要加大資金投入,保證醫(yī)療機構的計算機系統(tǒng)可以滿足醫(yī)療結算需要;二是做好維護工作。計算機系統(tǒng)如果缺乏管理和維護,就會很容易出現差錯,為此,定點醫(yī)療機構要做好維護工作,保證結算系統(tǒng)可以正常工作。

(三)成立結算問題應對小組

在定點醫(yī)療機構實行結算時,由于各種原因,往往會產生諸多問題,如收費速度慢、排隊等候時間延長以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線路不可預知突發(fā)事件等。這就需要定點醫(yī)療機構成立結算問題應對小組,積極采取各種措施,應對各種可能發(fā)生或者已經發(fā)展的問題,把損失降到最低,維護好醫(yī)院和患者的切身利益。應急小組可以由醫(yī)院院長任組長,主管院長任副組長,醫(yī)療保險辦公室、信息中心、門診收費處、醫(yī)務處、器械科、財務科、藥房等多部門負責人組成。應急小組負責制定院內持卡就醫(yī)、實時結算工程應急方案,及時解決實施過程中的各種問題,保證結算的效率。

(四)加強醫(yī)院結算人員的培訓與教育

1、做好醫(yī)院結算人員的培訓工作。隨著社會經濟的不斷發(fā)展,特別是信息時代的到來,各種新事物、新技術以及新理念層出不窮。如果醫(yī)院不加強對結算人員的培訓,就會導致醫(yī)院結算人員難以滿足醫(yī)院發(fā)展需要,如隨著信息時代的到來,計算機技術和網絡技術在醫(yī)院結算中得到大量運用,如果醫(yī)院缺乏對結算人員相關的計算機技術和網絡技術的培訓,就會導致結算人員缺乏相應的計算機技術和網絡技術基礎,從而難以提升工作效率。

2、加強對結算人員的教育。結算人員工作質量不僅僅關系到醫(yī)院的切身利益,更關系到廣大人員的切身利益。因此,醫(yī)院應該加強對結算人員的教育,使結算人員可以以高度的責任心和使命感來進行工作,如熱誠為每一個就診患者提供優(yōu)質服務,保證每一個就診患者都可以得到最好的結算服務。

本文作者：范建紅 單位：如東縣職工醫(yī)療保險管理中心