醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制改革的探索

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摘要：當(dāng)前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)采用醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式為按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，但其造成的醫(yī)療費(fèi)用上漲過快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成較大的威脅。相比之下，總額預(yù)付制因其具有控費(fèi)能力、引導(dǎo)正確的醫(yī)療保險(xiǎn)理念和促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與管理等優(yōu)勢(shì)。故本文提出應(yīng)通過多種醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合、確?？傤~定費(fèi)的科學(xué)性與合理性、加強(qiáng)監(jiān)督體系的建設(shè)及成立醫(yī)保一體化組織的發(fā)展等醫(yī)保付費(fèi)的改革建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式??；預(yù)付制?。豢傤~預(yù)付制

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大多為按項(xiàng)目付費(fèi)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單操作，醫(yī)院收入與提供服務(wù)的數(shù)量相關(guān)，能夠極大的調(diào)用醫(yī)生的工作積極性。但是，這種操作方式同時(shí)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，缺乏控制醫(yī)療成本的意識(shí)。十八屆三中全會(huì)通過的《決定》中的理論觀點(diǎn)核心內(nèi)容就是“使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，并強(qiáng)調(diào)了通過“醫(yī)保支付方式的改革”來合理配置醫(yī)療資源。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制涉及醫(yī)療服務(wù)供方、需方與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者等多個(gè)利益主體，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性和支付方式的多樣性，決定了供方行為的規(guī)范與控制是費(fèi)用控制的核心。僅僅依靠需方成本分擔(dān)制度，并不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，需要從供需兩個(gè)方面開展費(fèi)用控制，特別是利用供方的信息優(yōu)勢(shì)強(qiáng)化其醫(yī)療費(fèi)用控制的激勵(lì)與約束。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的成效分析

基于按項(xiàng)目后付制的付費(fèi)方式導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)，造成醫(yī)療資源低效配置，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革成為必然趨勢(shì)。《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》中明確指出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。2010年，世界衛(wèi)生組織在的衛(wèi)生籌資報(bào)告中就推薦過采用病種付費(fèi)取代項(xiàng)目付費(fèi)方式。我國(guó)各省市地區(qū)紛紛做出了嘗試，證明預(yù)付制的付費(fèi)方式與按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制相比，取得部分成效。

1.預(yù)付制能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的無序增長(zhǎng)。楊敬宇（2012）根據(jù)研究外國(guó)文獻(xiàn)，指出衛(wèi)生費(fèi)用上漲的12%是由按服務(wù)項(xiàng)目后付制引起的。預(yù)付制的實(shí)行對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要作用，與按項(xiàng)目支付相比，人均衛(wèi)生費(fèi)用下降10%～40%。萬保根（2013）就曾指出，2012年江西省各類各級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有3458家。其中，醫(yī)療費(fèi)用控制在總控指標(biāo)以內(nèi)的3386家，占98%。在超過總控指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，顯示費(fèi)用控制意識(shí)總體增強(qiáng)，費(fèi)用趨于合理。余廉等（2016）通過選取廣西6家區(qū)直屬三甲醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別從財(cái)務(wù)狀況和醫(yī)療控費(fèi)情況對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革前后的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，總額預(yù)算付費(fèi)方式采取“按月預(yù)付、年終清算”的方式，縮短了對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)付時(shí)間，緩解了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金的壓力。

2.預(yù)付制有利于樹立醫(yī)療服務(wù)的正確理念。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從按項(xiàng)目付費(fèi)制的醫(yī)保支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬A(yù)付制的方式使得醫(yī)療服務(wù)的供方在提供醫(yī)療服務(wù)中理念有了巨大的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)制使得醫(yī)療服務(wù)供方的收入與醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量成正比，即產(chǎn)生“醫(yī)生希望患者多生病”以增加接診數(shù)量進(jìn)而提高醫(yī)院的收入。但是，打包預(yù)付制打破了傳統(tǒng)的醫(yī)患愿景不一樣的情況，使得醫(yī)患雙方共同樹立同一理念——“少生病、少住院”。醫(yī)療服務(wù)供方主體傳統(tǒng)的價(jià)值理念為“保收入”，即以保住院、保大病為主，按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)的支付方式操作以增加醫(yī)院整體收入。只有醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式從后付制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付制，才能使得醫(yī)療服務(wù)供方（醫(yī)院）關(guān)注居民的健康，做好預(yù)防保健工作，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況才能好、醫(yī)務(wù)人員的待遇才能提高，實(shí)現(xiàn)了保疾病向保健康的轉(zhuǎn)變。

3.預(yù)付制有利于醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)與管理。首先，預(yù)付制能有效控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用總額，降低藥品收入比例。傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式采用的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制方式，這種付費(fèi)方式服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難，容易刺激供方誘導(dǎo)需求的行為。藥商通過給醫(yī)生回扣、提成等方式，促使醫(yī)生向病人開大處方來增加藥品的銷售量。因此按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式無法很好地約束醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，容易存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。其次，使用預(yù)付制的醫(yī)保付費(fèi)方式能夠有效加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的管理。從醫(yī)保傳統(tǒng)的后付制的付費(fèi)方式實(shí)施以來，對(duì)于醫(yī)院與社保部門的結(jié)算也存在較大的問題，阻礙了醫(yī)療事業(yè)的收入及可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革困境

1.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度不夠完善。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的付費(fèi)方式相較于傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制有了明顯的轉(zhuǎn)變，但是，沒有任何一種支付方式是完美無缺的，每種結(jié)算方式都有其優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)性和歷史階段性。預(yù)付制的付費(fèi)方式能使得醫(yī)院有意識(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等，但預(yù)付制容易出現(xiàn)推諉病人的情況發(fā)生。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額測(cè)算的科學(xué)性和合理性難以把握。由于不同等級(jí)、不同?？频亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診能力不同，如果都簡(jiǎn)單地按上年基數(shù)的一定比例核定預(yù)算總額，則可能導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)保基金的使用存在較大差別。同時(shí)，隨著老齡化社會(huì)的到來，參保人群疾病譜的復(fù)雜多變，導(dǎo)致治療方案也會(huì)發(fā)生變化，諸多因素的產(chǎn)生使得醫(yī)保費(fèi)用增加，難以避免醫(yī)保超支現(xiàn)象。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革對(duì)策建議

1.多種醫(yī)保付費(fèi)方式相結(jié)合。任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式都存在一定的缺陷，針對(duì)不同的時(shí)期、不同的醫(yī)療行為，應(yīng)當(dāng)采用適當(dāng)?shù)慕Y(jié)算方式以緩沖另一種結(jié)算方式帶來的缺陷，如按項(xiàng)目付費(fèi)可適用于體檢，總額預(yù)付制適用于社區(qū)衛(wèi)生和預(yù)防保健，DRGs-PPS則適用于?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危急重癥的治療。

2.確保醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制中總額預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)性和合理性。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，如按病種定額支付方式涉及了病種診療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此定額標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算非常復(fù)雜，必須依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)中各個(gè)學(xué)科的專業(yè)人員的合作，收集各種治療手段所需的詳細(xì)的資源使用情況的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、計(jì)算，制定出較為合理的病種定額標(biāo)準(zhǔn)。其次，要求規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

3.鼓勵(lì)醫(yī)保一體化組織的發(fā)展?？紤]把部分試點(diǎn)城市的各級(jí)醫(yī)院組成若干個(gè)保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)（如深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院集團(tuán)），作為競(jìng)爭(zhēng)性企業(yè)運(yùn)營(yíng)，自主采用內(nèi)部支付制度，并獲得財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼，用人單位有權(quán)選擇保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)，個(gè)人有權(quán)在單位選定的保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)選擇醫(yī)院，乃至在基層醫(yī)院選擇個(gè)人或家庭的全科保健醫(yī)生。保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)圍繞內(nèi)部的成本制約和集團(tuán)之間爭(zhēng)取客戶而展開的競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)促使保險(xiǎn)醫(yī)療集團(tuán)設(shè)法以較低的成本提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4.加強(qiáng)監(jiān)督體系的建設(shè)。醫(yī)療市場(chǎng)存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，容易造成醫(yī)療人員道德的缺失，因此加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和醫(yī)療費(fèi)用的審核制度建設(shè)，是保證按病種定額支付方式順利實(shí)施和實(shí)施能夠控制醫(yī)療費(fèi)用不斷的關(guān)鍵。首先對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督，包括對(duì)患者的入院標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)督抽查。其次是加強(qiáng)對(duì)患者就醫(yī)行為的指導(dǎo)，及時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平等動(dòng)態(tài)信息，為患者就醫(yī)提供良好的服務(wù)平臺(tái)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊敬宇.醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的核心[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012,10:15-18.

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[3]余廉,龐玉芳,蘇澤鳳,吳強(qiáng),覃柳玉,唐盛軍,李秋蘭.醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2016,07:45-48.

作者：葉浣兒 單位：華南農(nóng)業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院