醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問題分析

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摘要：我國當(dāng)前已經(jīng)是“全民醫(yī)保”的格局，在這樣的背景下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該是一個積極的醫(yī)療服務(wù)購買者。但當(dāng)前的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍處于消極醫(yī)療費(fèi)用支付者這樣一個地位，與其期望定位相去甚遠(yuǎn)。正由于這樣的形勢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以毫無所懼地濫用本身的專業(yè)優(yōu)勢，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承載的醫(yī)療社會化的目標(biāo)則越發(fā)難以實(shí)現(xiàn)。因此，以醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)前的職能、定位出現(xiàn)的問題入手，在我國國情基礎(chǔ)之上，借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新定位和職能實(shí)現(xiàn)提出建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；職能；定位

引言

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自產(chǎn)生以來就在社會保險的運(yùn)行中起到了十分重要的作用。但是，在我國現(xiàn)行的法律中并沒有明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位，理論界的討論也多是集中在其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能和能力方面，對其定位討論較少。正所謂“不在其位、不謀其政”，如果對其沒有合理的定位，那么勢必會影響其功能的發(fā)揮，用到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上也是這樣。因此，只有對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確、合理的定位，才能夠最大限度發(fā)揮其作用。而在這之前則必須要厘清我國當(dāng)前在對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能、定位等方面存在的問題，并要借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提出切當(dāng)可行的建議，從而促進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好運(yùn)作。

一、我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能與定位的錯位

我國保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最早見于1993年國家體改委的《關(guān)于一九九三年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)的通知》，這是初次提出“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的概念，明確指出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社會保障管理體制的重要構(gòu)成部門。勞動與社會保障部2001年了《社會保險行政爭議處理辦法》，明確將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說有法律法規(guī)授權(quán)的行政部門所屬的專門辦理社會保險事物的工作機(jī)構(gòu)。2010年的《社會保險法》則進(jìn)一步將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說為了為社會提供保險服務(wù)的機(jī)構(gòu)。我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在政府機(jī)構(gòu)改革的大背景下確定設(shè)立的，其改革重點(diǎn)就是要將政府機(jī)構(gòu)政事分開，政府只是政治決定的提供者，而事業(yè)單位則是公共服務(wù)的具體執(zhí)行者和承擔(dān)者。放到社會保險事務(wù)上，也就是包括決策在內(nèi)的管理權(quán)限應(yīng)該由保險管理部門來承擔(dān)，而具體的執(zhí)行則由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)。在這樣的大背景下，無論是將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說為管理職能機(jī)構(gòu)還是服務(wù)職能機(jī)構(gòu)，無論是將其認(rèn)定為企業(yè)還是事業(yè)單位，主要在于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否具備由法律法規(guī)授權(quán)的而能夠獨(dú)立執(zhí)法并且能夠成為行政訴訟的被告。2001年的《社會保險行政爭議處理辦法》明確規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是由法律法規(guī)授權(quán)的工作機(jī)構(gòu)，而且具備成為行政訴訟被告的資格。遵照這些規(guī)定，我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位同其職能配置以及履行職能方式都是相匹配的，但在具體實(shí)踐過程中且經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于能力、職能定位存在問題的征象。因此，僅僅將其定位于行政主體，具有成為行政訴訟被告的地位還是不夠周全的。具體來說，醫(yī)療保險是通過保險來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的既定目標(biāo)，所以應(yīng)該符合保險關(guān)系的相應(yīng)的法律結(jié)構(gòu)，這使得醫(yī)療保險同其他的形式保險區(qū)分開來。對于醫(yī)療保險來說，無論是采用“以收定支”還是“以支定收”的財務(wù)模式，要合理運(yùn)用保險技術(shù)都要求保險財務(wù)能夠保證自給自足，從而保持整體均衡。因此，保險需要有一個獨(dú)立的主體來對承擔(dān)保險財務(wù)平衡的責(zé)任，只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)保險相對于政府的財務(wù)獨(dú)立。但是，要將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為事業(yè)單位，使得其在形式上完全不同于保險人。具體地說，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是醫(yī)療保險基金的占有人和產(chǎn)權(quán)人，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是通過行政來劃撥經(jīng)費(fèi)，因而醫(yī)療保險基金運(yùn)轉(zhuǎn)并不承擔(dān)責(zé)任。與此同時，匯集和使用醫(yī)療保險基金是多采用的的預(yù)決算方式的公共財政運(yùn)轉(zhuǎn)流程，而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是執(zhí)行預(yù)、決算的機(jī)關(guān)。因此，在我國，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人是由上級主管部門任命的，機(jī)構(gòu)的普通工作人員則是通過普通招聘來產(chǎn)生的，沒有利益關(guān)系人或者是相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與設(shè)計。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置與統(tǒng)籌基金沒有任何關(guān)系，它是隨著行政級別來設(shè)置的，同級別的勞動部門以及上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對其進(jìn)行指導(dǎo)。由此可見，依照醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前的狀態(tài)，無法給提供其承擔(dān)保險人的條件。實(shí)際上，要是再考慮到內(nèi)部機(jī)制不完善等一些問題，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即使是只單純承擔(dān)事物運(yùn)作也是力有未逮，其能動性是很難發(fā)揮的。

二、域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

（一）域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置及職能

從域外眾多國家的情況來看，大對數(shù)國家的管理體制都比較統(tǒng)一，不僅有國家級的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也有各地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)，多是按照行政區(qū)域來劃分的。設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)多是依照管理需要在本區(qū)域內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的支付中心和區(qū)辦事處，也有一些國家依照單位性質(zhì)和行業(yè)來設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，如韓國和德國。域外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)主要包括審核參保人資格、管理繳費(fèi)、基金投資、管理醫(yī)療服務(wù)等，還包括監(jiān)督濫用職權(quán)和欺詐、待遇支付、信息咨詢服務(wù)等。還有一些國家的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著開展身體檢查、職業(yè)康復(fù)、健康教育以及護(hù)理服務(wù)等工作。

（二）國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備

域外眾多國家設(shè)置的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的管理的人員和參保人員通常都不會超過1：5000的比例，大部分國家都保持在1：2000的比例。比如，愛爾蘭醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員有763人，參保人數(shù)為155萬；印度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人數(shù)有21780人，管理著3949萬參保人，人均管理參保人數(shù)為1813人；澳大利亞經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有4706名員工，管理著2060萬參保人數(shù)，人均管理參保人數(shù)達(dá)到4377人。從以上數(shù)據(jù)可以看出，域外眾多國家醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每名工作人員服務(wù)的參保人員都是低于5000的，有的甚至只有1000人左右，設(shè)置的比例比較合理，管理得比較規(guī)范。

（三）國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用

域外國家的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用列支包含的項(xiàng)目比較多，具體說來主要包括：第一，辦公費(fèi)用、員工的成本；第二，員工的培訓(xùn)咨詢費(fèi)用。除此之外，還有審計監(jiān)督也需要支付相應(yīng)的成本。域外的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用通常情況下與待遇支出、保費(fèi)收入、參保人員等情況相關(guān)聯(lián)的。比如，挪威國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用展醫(yī)療保險支出的比為2.75%，瑞典的為2.8%，芬蘭的為6.3%。而在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員人均管理費(fèi)方面，國家之間的差別也很大。比如，印度的是0.45萬元，澳大利亞的是7.9萬元，愛爾蘭的則高達(dá)11萬美元；在參保人員人均管理費(fèi)用方面也有很大差別，美國參保人人均管理費(fèi)用為105萬美元，愛爾蘭為47萬美元，印度為25萬美元，芬蘭則為76萬美元；而每一萬元的醫(yī)療費(fèi)用管理成本也有很大的差距，美國為554美元，韓國為870美元，芬蘭為667美元，愛爾蘭為976美元，德國為560美元，印度為382美元。域外有些國家從繳費(fèi)環(huán)節(jié)開始就明確規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)依照一定的標(biāo)準(zhǔn)用從參保實(shí)際費(fèi)用中支取。

（四）國外醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用的來源

在國外導(dǎo)致醫(yī)療保險制度管理費(fèi)用來源渠道的不同，主要是由于國外的各國體制、稅制的不同直接影響了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的背景不同所導(dǎo)致，主要包括政府購買服務(wù)、財政撥款、多渠道混合、提取管理費(fèi)用四類。

三、促進(jìn)我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好運(yùn)轉(zhuǎn)的建議

（一）明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

因?yàn)檎t(yī)療保險主管部門規(guī)模有限、人力較少，所以由相對獨(dú)立的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行具體的職能。我國醫(yī)療保險參保人員較多，所以醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)該是一個獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu)，它除了是政府的一個部門外，還應(yīng)該是代表參保人利益的，獨(dú)立于政府之外的，屬于四方醫(yī)療保險系統(tǒng)中的一方的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該有明確的職責(zé)，其具體的職責(zé)應(yīng)該包括管理醫(yī)療服務(wù)、管理繳費(fèi)、監(jiān)管基金、信息咨詢服務(wù)、審核和支付相關(guān)待遇等，個別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)該承擔(dān)健康教育、身體檢查等方面的工作。

（二）統(tǒng)一經(jīng)辦體系

如果一個國家的管理體制比較統(tǒng)一，則醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會在各個地區(qū)設(shè)置相應(yīng)的分支機(jī)構(gòu)，通常情況下是按照行政區(qū)劃來設(shè)置。分支機(jī)構(gòu)則依照運(yùn)轉(zhuǎn)的需要設(shè)置相應(yīng)的辦事處和支付中心，在統(tǒng)一的原則、領(lǐng)導(dǎo)和政策下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。要建立我國的醫(yī)療保險制度，則要按照精簡、統(tǒng)一和效能的原則在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的經(jīng)辦體系。從我國當(dāng)前情況來看，農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)行的是兩種不同的制度，設(shè)置的不同機(jī)構(gòu)，管理人員也不同，這是違背制度完整和統(tǒng)一的要求的，同時也存在重復(fù)建設(shè)、人員過多、效率不高的問題。因此，要逐步整合統(tǒng)一農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（三）多渠道分擔(dān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本

制度不同，則補(bǔ)償醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的渠道不同。從目前來看，我國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本主要是政府承擔(dān)的，但隨著“全民醫(yī)?！备窬值男纬桑瑔渭兊囊揽空@唯一渠道承擔(dān)成本是不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展的，因此，要多渠道籌集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用。我們可以借鑒國外的做法，從參保人員繳納的保費(fèi)中依法提取一定比例的費(fèi)用，嚴(yán)格控制和監(jiān)管這筆費(fèi)用，通過主管部門向社會公布經(jīng)費(fèi)使用的具體細(xì)節(jié)。除此之外，也可以采用社會捐贈的形式籌集運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理

鼓勵多種形式的保險機(jī)構(gòu)參與要采取科學(xué)、合理的辦法確立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制，切忌重復(fù)建設(shè)、浪費(fèi)資源，同時要支持更多形式的保險機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療保險服務(wù)的試點(diǎn)中來。國外的醫(yī)療保險，其提供主體是多樣化的，其間既有政府機(jī)構(gòu)和商業(yè)公司，也還包括民間組織。要遵照醫(yī)保改革大的方向和相關(guān)政策，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的權(quán)利和義務(wù)，從而有效保障參保人的合法權(quán)益，為其提供更好的服務(wù)。同時，還要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的培訓(xùn)，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力。

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作者:李倩 單位:山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院