醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理問(wèn)題的解決方法

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摘要：醫(yī)療保障體系是社會(huì)保障體系的重要組成部分，我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系框架已經(jīng)建立。大連市醫(yī)療保險(xiǎn)于2001年1月1日正式啟動(dòng)運(yùn)行，各項(xiàng)政策不斷完善創(chuàng)新，但也暴露出其體系的不足與弊端，筆者對(duì)行業(yè)單位職工參加大連市醫(yī)療保險(xiǎn)所遇問(wèn)題提出意見(jiàn)及對(duì)策，希望能引起對(duì)行業(yè)統(tǒng)籌移交地方管理參保人員醫(yī)療待遇的重視，保障這類(lèi)人員待遇有所提高，構(gòu)建和諧的醫(yī)療保障體系。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn);屬地化管理;問(wèn)題;解決方法

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化屬地化，是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和現(xiàn)代企業(yè)制度的一個(gè)必然要求，它改變了原來(lái)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度單位管理”的現(xiàn)狀，在較高的層次上實(shí)行了基金的統(tǒng)一籌集、使用和調(diào)劑，擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，減輕了財(cái)政和企業(yè)的社會(huì)性負(fù)擔(dān)，為勞動(dòng)力合理流動(dòng)創(chuàng)造了條件。同時(shí)，打破了過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療的界限，使所有機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的職工都能得到基本的醫(yī)療保障。

一、存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不夠完善

醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系中單病種結(jié)算已不適應(yīng)醫(yī)療行為，待進(jìn)一步完善。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，是一項(xiàng)較為科學(xué)的醫(yī)療結(jié)算模式，它便于客觀準(zhǔn)確的掌握每個(gè)病種治療所需的平均醫(yī)療費(fèi)用，但由于同一病種內(nèi)病情程度的差異，尤其是個(gè)別綜合病種的復(fù)雜性及同一病種治療方法和服務(wù)項(xiàng)目的不同，再有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)客觀的反應(yīng)真實(shí)的治療情況，都給單病種結(jié)算制度帶來(lái)諸多問(wèn)題。

（二）不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一

行業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)為省級(jí)統(tǒng)籌，按照有關(guān)文件要求醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，參加大連市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的五險(xiǎn)合一。由于退休人員每年固定上漲工資，由于省直單位的退休漲工資并不于市級(jí)醫(yī)療直接掛鉤，需每年等省級(jí)統(tǒng)籌的退休金數(shù)據(jù)下發(fā)后，才能統(tǒng)一申報(bào)退休人員的劃撥基數(shù)，造成退休人員劃撥基數(shù)變更滯后于非省直單位，加重信息中心及單位申報(bào)人員工作量，降低工作效率。

（三）基本醫(yī)療體系影響了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平

由于我國(guó)不同地區(qū)、不同行業(yè)、不同經(jīng)濟(jì)類(lèi)型的企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益存在較大差距。即使是同一類(lèi)型的不同企業(yè)之間也存在顯著差異,因此,其職工收入也存在很大差距。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與完善,這種差距還有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨向。這就使得不同類(lèi)型、不同企業(yè)之間客觀上存在著不同的醫(yī)療保險(xiǎn)需求和不同的醫(yī)療消費(fèi)支付能力。又因?yàn)槲覈?guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療實(shí)行“低水平、廣覆蓋”原則,實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和給付待遇,在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍內(nèi),已經(jīng)很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。行業(yè)統(tǒng)籌時(shí)，行業(yè)單位患病職工門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例平均達(dá)到80%左右。基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理后，除辦理了大連市門(mén)診特殊病種人員外，余下人員門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。而屬地化后住院醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)比例主要依托于藥品目錄，導(dǎo)致同病種不同用藥的報(bào)銷(xiāo)比例參差不齊，降低了行業(yè)單位職工原有的醫(yī)療保障水平。

二、意見(jiàn)及對(duì)策

（一）加大統(tǒng)籌范圍

醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)加大統(tǒng)籌范圍，參保人員就醫(yī)取消本市定點(diǎn)醫(yī)院首診就診制，前往外市就醫(yī)可加大個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)比例。

（二）堅(jiān)持以人為本的醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧、誠(chéng)信的醫(yī)療保障體系

病人是一切醫(yī)療活動(dòng)的主體，要堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，講誠(chéng)信，以質(zhì)量為核心，多方位，多層面，多角度的為病人制定合理的治療方案，首先以病情需要為前提，不顧實(shí)際情況，一味要求醫(yī)療高消費(fèi)的做法不符合醫(yī)保規(guī)定，有悖國(guó)情；而片面考慮經(jīng)濟(jì)利益、節(jié)省統(tǒng)籌費(fèi)用，以致影響病人醫(yī)療質(zhì)量的做法也不符合行醫(yī)的誠(chéng)信原則。

（三）建立多層次的醫(yī)療保障體系

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照“保障基本、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的原則確定的，統(tǒng)籌地區(qū)間實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)政策和給付待遇，這種方式很難滿足不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超出了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，在客觀上又有著實(shí)現(xiàn)原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。因此，為滿足不同人群的多層次醫(yī)療保障需要，應(yīng)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利于職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，形成了多種經(jīng)濟(jì)成分、多種勞動(dòng)用工制度并存的局面。勞動(dòng)者所享受的醫(yī)療保障待遇苦樂(lè)不均，另外基本醫(yī)療保險(xiǎn)在用藥、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等方面都受一定程度限制。要滿足不同人群的醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能切實(shí)保障勞動(dòng)者的醫(yī)療需求。

作者:楊夢(mèng)之 范仁軍 許平 單位:國(guó)網(wǎng)大連供電公司