城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合的醫(yī)療機構(gòu)影響

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摘要：在社會經(jīng)濟發(fā)展的推動下，我國的醫(yī)保制度發(fā)生了很大的變化，主要從“三險分立”發(fā)展到城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合。通過實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合，城鄉(xiāng)居民到醫(yī)療機構(gòu)就診的次數(shù)增加，而且城鄉(xiāng)居民就診后的報銷比例提高，從而使得醫(yī)療參保人、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)三方都受益。但由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合實施的時間比較短，又沒有豐富的經(jīng)驗，因而在實施過程中也出現(xiàn)了一系列的問題，對醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生一定的影響。下面就城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合對醫(yī)療機構(gòu)的影響入手，并針對上述現(xiàn)象提出切實可行的解決對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)整合；醫(yī)療機構(gòu)；影響

在社會經(jīng)濟發(fā)展過程中，城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的進程不斷加快，同時隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的推廣應(yīng)用，國家實施的“城鄉(xiāng)分立”醫(yī)療保障體系在公平、高效、可持續(xù)的全民健康推動下將面臨許多挑戰(zhàn)，為了進一步促進我國各項醫(yī)療保障制度的系統(tǒng)化發(fā)展，我國在2012年11月黨的十八大報告中再次強調(diào)了“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，整合城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險制度”，自十八大報告以來，我國在實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合方面有了新的突破，對各地醫(yī)療機構(gòu)也產(chǎn)生非常大的影響。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對醫(yī)療機構(gòu)的具體影響

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保整合為醫(yī)療機構(gòu)帶來非常大的便利

在國家實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，各個醫(yī)療機構(gòu)的報銷范圍、比例、材料、流程等都有了系統(tǒng)規(guī)范的參考標準，而且報銷參考范圍公布于眾，這對參?；颊叨跃哂幸欢ǖ墓叫裕瑢︶t(yī)療機構(gòu)而言，一方面國家政策的宣傳和實施，主要源于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障整合后，每一個醫(yī)療機構(gòu)都按照國家規(guī)定來實施，因而在多次使用的過程中也有利于對國家政策起到宣傳作用；同時在實施報銷期間，各個醫(yī)療機構(gòu)的報銷流程、報銷材料、報銷比例等都按照統(tǒng)一規(guī)定實施，并對報銷資料實施存檔，因而有利于推動國家政策的實施[1]。另一方面也有利于體現(xiàn)醫(yī)保管理指標的統(tǒng)一性，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，無論是對部門管理還是對考核指標，都有了統(tǒng)一的醫(yī)保管理方案，也為醫(yī)療機構(gòu)的工作帶來極大的方便。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合為醫(yī)療機構(gòu)也帶來新的挑戰(zhàn)

在我國城鄉(xiāng)醫(yī)保整合發(fā)展過程中，由于城鄉(xiāng)居民首次接觸城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的形式，因此為醫(yī)療機構(gòu)帶來新的宣傳和培訓任務(wù)，其中大到醫(yī)療報銷的范圍、報銷流程，小到醫(yī)療本（證）的更換，都需要醫(yī)療機構(gòu)重新實施宣傳、培訓。工作人員通過培訓后，能在工作中幫助參?；颊呓獯鹨苫?，或者為其作指導，進而避免出現(xiàn)報銷誤差或?qū)徍搜诱`的情況。

（三）國家實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，限額壓力增大

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，醫(yī)療機構(gòu)的實際報銷比之前提高了五個點，但在實際運行期間醫(yī)保部門沒有很好的處理該現(xiàn)象，使得醫(yī)療機構(gòu)的限額分配無法滿足實際需求。同時隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，以及參?；颊呷藬?shù)越來越多，導致城鎮(zhèn)參保人員的住院費用快速增長。上述的現(xiàn)象為醫(yī)療保險基金管理造成了較大的壓力，也讓醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了一定的虧損現(xiàn)象。從整體而言，醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展壓力將越來越大[2]。

二、解決醫(yī)保整合對醫(yī)療機構(gòu)影響的具體對策

（一）要建立醫(yī)保協(xié)助管理制度

為了全面推動城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度，需要醫(yī)療機構(gòu)積極實施宣傳措施，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外大力宣傳。比如：在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部可以借助宣傳欄對城鄉(xiāng)醫(yī)保整合政策進行宣傳，一部分患者及其家屬可以自主了解。由于醫(yī)院門診大廳的人流量比較多，因此在醫(yī)院門診大廳懸掛醫(yī)?；颊叩木驮\流程圖和醫(yī)?？ǖ氖褂貌襟E，患者可以根據(jù)流程圖的指示進一步了解[3]。由于在實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合期間工作管理內(nèi)容比較多，因而需要協(xié)助外界的力量提高醫(yī)保協(xié)助管理效率，使得醫(yī)保辦、各科室之間形成緊密的聯(lián)系，對醫(yī)保整合制度實施有效的管理。

（二）改造醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)

自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實施以來，在參?；颊叩膶徍私Y(jié)算環(huán)節(jié)滯留現(xiàn)象比較嚴重，一方面在短期內(nèi)為審核結(jié)算工作人員增加了非常大的工作量，另一方面也增加了患者的等候時間，為此，可以根據(jù)醫(yī)保的審核特點，將審核環(huán)節(jié)改為提前預(yù)約出院審核，即患者在出院前的24小時可以預(yù)約審核，主要通過醫(yī)保將主要辦理的費用上傳到報銷結(jié)算窗口，在患者出院時可直接到報銷結(jié)算窗口進行結(jié)算，進而縮短了雙方的時間，提高了醫(yī)療機構(gòu)的辦事效率[4]。

（三）醫(yī)療機構(gòu)要積極爭取有利政策

由于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度是國家在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險方面的一次嘗試，是一次摸索發(fā)展的過程中，因而也難免遇到各種各樣的問題，需要醫(yī)療機構(gòu)積極解決。在解決問題期間，需要醫(yī)療機構(gòu)積極主動尋找有利政策，即在遇到問題時，需要及時向有關(guān)部門報告，如醫(yī)保辦等，并說明醫(yī)療機構(gòu)當下的情況，通過與醫(yī)保辦的溝通協(xié)商后，可提出切實可行的辦法，在爭取有利政策的同時快速解決問題。

三、結(jié)束語

國家實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合制度的目的是增強城鄉(xiāng)居民參與醫(yī)療保險的公平性，在國家全面實施醫(yī)療，不僅為參與醫(yī)療保險的人員在就醫(yī)方面提供極大的方便，同時對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保辦也帶來巨大的經(jīng)濟效益。當然，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實施既能帶來經(jīng)濟效益，同時也為醫(yī)療機構(gòu)帶來挑戰(zhàn)，需要醫(yī)療機構(gòu)做好城鄉(xiāng)醫(yī)保整合業(yè)務(wù)的鏈接，制定配套的醫(yī)保協(xié)助措施，最終能為參保人員提供滿意的醫(yī)保服務(wù)。

參考文獻：

[1]田麗，王瑛，陳玉榮.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合對醫(yī)療機構(gòu)的影響分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，2202：110-112.

[2]李長遠，張舉國.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合對參保居民待遇水平的影響——基于三種典型整合模式的比較[J].求實，2016，02：75-82.

[3]唐昌敏，付曉，張霄艷，趙圣文，方鵬騫.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合的必要性和可行路徑分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，3505：38-40.

[4]郝琦，譚志敏.青島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系整合的可行性分析[J].山東紡織經(jīng)濟，2014，07：53-54+56.

作者:康智禹 柏國新 單位:昌黎縣人民醫(yī)院