價(jià)值醫(yī)療助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)

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[摘要]價(jià)值醫(yī)療以人民健康為中心，具有創(chuàng)新性、精細(xì)化、可及性、整合性和信息化等特征，對助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)具有重要作用。因此，要充分發(fā)揮價(jià)值醫(yī)療在提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)機(jī)制以及優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置等方面的作用，助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞]價(jià)值醫(yī)療；公立醫(yī)院；公益性；公立醫(yī)院改革

1公立醫(yī)院的公益性內(nèi)涵及實(shí)現(xiàn)特征

1.1公立醫(yī)院公益性內(nèi)涵

目前，就我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而言，公立醫(yī)院無論是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，還是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營，都占據(jù)著主導(dǎo)地位[1]，承擔(dān)著重要的責(zé)任，其發(fā)展方向必須符合衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)。一是提供的基本衛(wèi)生服務(wù)要確保公平與可及；二是向民眾提供有價(jià)值、有需要的衛(wèi)生健康服務(wù)；三是體現(xiàn)其衛(wèi)生服務(wù)的效率和結(jié)果[2]。簡言之，公立醫(yī)院的公益性在于提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的基本衛(wèi)生服務(wù)，提升人民健康素質(zhì)。

1.2公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)特征

1.2.1多元協(xié)同推進(jìn)

在公立醫(yī)院改革過程中，要使各利益相關(guān)方協(xié)同努力，使各項(xiàng)改革政策效能均達(dá)到最大化，促進(jìn)公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。一是政府要發(fā)揮保障和支持作用，二是社會(huì)群體發(fā)揮監(jiān)督和評價(jià)作用，三是各級公立醫(yī)院及其職工發(fā)揮主體效用。

1.2.2發(fā)展共建共享

2019年1月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出，在績效考核中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、效率、可持續(xù)和滿意度等指標(biāo)，未提及業(yè)務(wù)成績，這反映了公立醫(yī)院未來的發(fā)展方向。這一發(fā)展方向要求公立醫(yī)院在醫(yī)療資源、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療信息等方面應(yīng)注重共建共享，發(fā)揮各方合力，建設(shè)可持續(xù)性和公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1.2.3階段目標(biāo)引領(lǐng)

當(dāng)前，公立醫(yī)院的公益性是檢驗(yàn)醫(yī)改成效重要指標(biāo)，公立醫(yī)院的公益性是一個(gè)分階段、有進(jìn)程的發(fā)展目標(biāo)，其推進(jìn)的過程也就是公立醫(yī)院不斷破除舊機(jī)制、逐漸邁入深水區(qū)的過程。這就要求公立醫(yī)院要不斷適應(yīng)形勢，制定行動(dòng)計(jì)劃，分階段、一步步達(dá)成目標(biāo)。

2價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵及特征

2.1價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵

價(jià)值醫(yī)療是近年來衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。價(jià)值醫(yī)療最早是美國學(xué)者邁克爾•波特于2006年提出，其理念主要是追求性價(jià)比高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，即人們以同等或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)界稱其為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”[3]。價(jià)值醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以患者為中心，在一定成本下創(chuàng)造最優(yōu)的醫(yī)療價(jià)值，體現(xiàn)在三個(gè)維度：服務(wù)成本低、醫(yī)療效果優(yōu)、就醫(yī)體驗(yàn)好。這恰好契合了公立醫(yī)院公益性發(fā)展目標(biāo)，因此價(jià)值醫(yī)療能助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)，進(jìn)而促進(jìn)我國健康服務(wù)事業(yè)動(dòng)能轉(zhuǎn)型。

2.2價(jià)值醫(yī)療的特征

2.2.1創(chuàng)新性

價(jià)值醫(yī)療作為一種新的衛(wèi)生服務(wù)模式，對破解我國醫(yī)療體制機(jī)制的難題有著獨(dú)特作用。在這種醫(yī)療模式下，不再以服務(wù)提供為主，而是從需求出發(fā)，重視患者體驗(yàn)度和滿意度，重視患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作性和共同決策，提高患者就醫(yī)獲得感和幸福感，具有獨(dú)特的創(chuàng)新效果。

2.2.2精細(xì)化

長期以來，我國的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展主要依靠擴(kuò)大體量和生產(chǎn)投入來實(shí)現(xiàn)，容易出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況，導(dǎo)致“看病貴”。價(jià)值醫(yī)療模式下，公立醫(yī)院從粗放型發(fā)展向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型，更加注重醫(yī)療服務(wù)的效果，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的過程，又同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療結(jié)果的有效性。

2.2.3可及性

世界衛(wèi)生組織研究顯示，全世界醫(yī)療資源約存在20%～40%的浪費(fèi)[4]。我國醫(yī)療資源閑置，過度醫(yī)療和醫(yī)療不足現(xiàn)象并存。2017年，全國醫(yī)院病床使用率85.0％，其中公立醫(yī)院91.3%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有61.3%[5]。在這樣的供需失衡狀態(tài)下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性問題成為改革的重要目標(biāo)之一。價(jià)值醫(yī)療模式能彌補(bǔ)以往只強(qiáng)調(diào)服務(wù)量而不強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和效率的不足，減少不必要的資源消耗，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性。

2.2.4整合性

長期以來，醫(yī)院實(shí)行?？品衷\，固然有利于專病專治，但另一方面也會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)過程延長或病癥的誤判。價(jià)值醫(yī)療的整合性優(yōu)勢區(qū)別于以往醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的?？苹?、碎片化，價(jià)值醫(yī)療注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的預(yù)防、診療、愈后和保健全過程，重視一體化、“一站式”診療。

2.2.5信息化

當(dāng)前，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對信息化的需求愈加強(qiáng)烈，這也是醫(yī)療費(fèi)用增加的因素之一，同時(shí)還易產(chǎn)生信息化設(shè)備、技術(shù)濫用的情況。價(jià)值醫(yī)療以信息化為前提，實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理和按價(jià)值付費(fèi)，既可以提升診療過程和效果，也能規(guī)范醫(yī)院診療技術(shù)和設(shè)備使用科學(xué)化。

3價(jià)值醫(yī)療助推公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)的途徑

3.1提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)

一方面，通過價(jià)值醫(yī)療，患者獲得了較好的服務(wù)體驗(yàn)和醫(yī)療效果；另一方面，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了動(dòng)能轉(zhuǎn)型，提升了自身發(fā)展，把以患者為中心真正落實(shí)到醫(yī)療實(shí)踐過程中，對重視醫(yī)患溝通、減少多余干預(yù)的行為進(jìn)行激勵(lì)，推廣整合性服務(wù)和多學(xué)科診療模式[6]，最大程度維護(hù)患者利益，助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

3.2促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系

在以治病為中心的醫(yī)院發(fā)展理念下，醫(yī)院發(fā)展呈現(xiàn)高效益，容易導(dǎo)致“看病難、看病貴”，醫(yī)患之間難以信任、難以和諧。而價(jià)值醫(yī)療以患者為中心，醫(yī)患雙方是命運(yùn)共同體，以促進(jìn)共同利益為出發(fā)點(diǎn)，注重醫(yī)療過程合作化，推動(dòng)醫(yī)患之間的和諧關(guān)系。

3.3創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)機(jī)制

價(jià)值醫(yī)療從某種程度上促進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生政策和相關(guān)保障機(jī)制的醞釀出臺。從政府角度來說，提升醫(yī)療質(zhì)量就需要不斷予以政策激勵(lì)和財(cái)政支持，如加大對公立醫(yī)院補(bǔ)助力度，統(tǒng)一疾病診斷編碼和病種分組標(biāo)準(zhǔn)，加快實(shí)施支付方式改革等。從公立醫(yī)院來講，價(jià)值醫(yī)療促進(jìn)其內(nèi)在體制機(jī)制的創(chuàng)新，包括制定價(jià)值醫(yī)療相關(guān)政策、探索按價(jià)值付費(fèi)、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)評估、改善候診就醫(yī)環(huán)境、豐富醫(yī)院價(jià)值文化等[7]。創(chuàng)新性的價(jià)值醫(yī)療模式必然會(huì)帶來眾多有利于公立醫(yī)院公益性發(fā)展的轉(zhuǎn)變，這些轉(zhuǎn)變又是實(shí)現(xiàn)公益性目標(biāo)不可或缺的要素。

3.4優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

公立醫(yī)院要鞏固自身發(fā)展，必須建立起以公益性為原則的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，深化醫(yī)保支付方式改革。其次，公立醫(yī)院要與基層機(jī)構(gòu)合作，推動(dòng)基層支付機(jī)制、服務(wù)體系和醫(yī)藥保障體系的創(chuàng)新，發(fā)揮基層首診、上下轉(zhuǎn)診優(yōu)勢，促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效性供給。另外，同層級的公立醫(yī)院之間要加強(qiáng)合作，形成橫向利益共同體，助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

3.5發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢

價(jià)值醫(yī)療需要信息化和智能化的“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)作保障。一方面，不斷優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)流程、不斷完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)、線上和線下醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合等，促進(jìn)了價(jià)值醫(yī)療的不斷優(yōu)化發(fā)展。另一方面，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為手段的智慧醫(yī)院，可以更好地為患者提供可靠、前沿、高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提升醫(yī)院發(fā)展前景。

4相關(guān)思考

公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療公平、服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格幾乎成了無法兼顧的“不可能三角”[8]。價(jià)值醫(yī)療以醫(yī)療可及性、服務(wù)高質(zhì)量和價(jià)格可承受為核心，對公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性的作用不言而喻。

4.1學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)標(biāo)桿分析

從世界范圍看，多個(gè)國家開展了高效率的價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐。美國在新世紀(jì)初就開始了價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐探索，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和價(jià)值支付方案，實(shí)行支付制度改革，例如老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）形成按價(jià)值付費(fèi)的新支付模式，對醫(yī)師的付費(fèi)采用點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行改良，并引入了按績效付費(fèi)的措施[9]。英國不斷更新價(jià)值定價(jià)（ValueBasedPricing，VBP）方案，通過加權(quán)設(shè)定閾值，考慮疾病負(fù)擔(dān)和社會(huì)效益，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[4]。從國內(nèi)探索來看，我國越來越重視醫(yī)保支付方式的改革，越來越強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制，各地紛紛開始探索按價(jià)值付費(fèi)[10，11]；但是對價(jià)值醫(yī)療的探索還處于起步階段，需要學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，利用政策和機(jī)制優(yōu)勢，將價(jià)值導(dǎo)向貫穿醫(yī)院工作中，助推醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

4.2做好政策支持，協(xié)調(diào)利益關(guān)系

實(shí)施價(jià)值醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，必須以頂層設(shè)計(jì)和政策支持為保障。一方面，衛(wèi)生政策的頂層設(shè)計(jì)以人民健康為中心，做好各項(xiàng)衛(wèi)生政策之間的銜接，各項(xiàng)政策不能自相矛盾或難以兼顧，并確保政策的科學(xué)性、可操作性和連續(xù)性。另一方面，地方各級部門要繼續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分類指導(dǎo)，加強(qiáng)政策引導(dǎo)和保障落實(shí)，將改善醫(yī)療服務(wù)和深化改革同步推進(jìn)，協(xié)調(diào)過程中的各相關(guān)利益者關(guān)系，助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)。

4.3加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷創(chuàng)新體制機(jī)制

價(jià)值醫(yī)療的實(shí)踐過程，必然與醫(yī)院管理和體制機(jī)制創(chuàng)新息息相關(guān)。要以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，推動(dòng)發(fā)展方式、管理模式和投資方向的轉(zhuǎn)變。另外，價(jià)值醫(yī)療的實(shí)施需要良好的醫(yī)院人文環(huán)境，要加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和后勤服務(wù)建設(shè)，全面提升患者滿意度，助推公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)，邁向醫(yī)改新時(shí)代。

參考文獻(xiàn)

[1]方鵬騫,閔銳,張鳳帆,等.對建設(shè)中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的思考[J].中國醫(yī)院管理,2018,38(1):1-4.

[2]肖婧婧，朱嘉龍.基于第三部門的公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)機(jī)制探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2009，22(9):16-20.

[3]本刊編輯部.以價(jià)值為導(dǎo)向邁向醫(yī)改新時(shí)代[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2019,36(1):3.

作者：雷麗蓉 劉志遠(yuǎn) 伍林生 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院學(xué)院