中成藥處方點(diǎn)評(píng)及中藥臨床藥學(xué)思考

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【摘要】目的了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診中成藥使用情況，分析中藥師開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的方式，促進(jìn)中成藥合理使用。方法對(duì)醫(yī)院2016年7－12月門(mén)急診中成藥處方600張進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥進(jìn)行分析。結(jié)果不合理處方占總處方的5．7%，不合理處方以用法用量不適宜為主，占47．1%。結(jié)論醫(yī)院的中成藥使用存在一定問(wèn)題，須采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，中藥師可由此入手開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作，發(fā)展中藥臨床藥學(xué)，促進(jìn)醫(yī)院中成藥臨床合理應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】門(mén)急診;中成藥;處方分析;合理用藥

1資料與方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，抽取我院2016年7－12月每月門(mén)急診中成藥處方100張，共計(jì)600張?zhí)幏?，由處方點(diǎn)評(píng)小組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。點(diǎn)評(píng)參考資料:藥品法定說(shuō)明書(shū)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及國(guó)內(nèi)公開(kāi)出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)期刊。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》分為合理及不合理處方，其中不合理處方再分為三類(lèi)，即不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

2結(jié)果與分析

600張中成藥處方中不合理處方有34張，占所點(diǎn)評(píng)處方的5．7%，不合理處方以用法用量不適宜為主，占47．1%，其次為臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全和重復(fù)給藥，均占14．7%。

2．1不規(guī)范處方

我院已實(shí)行電子化處方管理，醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)，處方前記、后記必須錄入完整方可保存處方。電子處方系統(tǒng)必須錄入中醫(yī)診斷、證型方可開(kāi)具中成藥及中藥飲片，在開(kāi)具中藥注射劑時(shí)，則自動(dòng)生成單獨(dú)處方。醫(yī)師、藥師簽名均為電子掃描式的手寫(xiě)簽名。故抽取的處方中出現(xiàn)不規(guī)范處方較少，主要問(wèn)題為臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全，如處方主要診斷為過(guò)敏性鼻炎，開(kāi)具麝香追風(fēng)膏缺少相應(yīng)的診斷。

2．2用藥不適宜處方

2．2．1適應(yīng)證不適宜:處方選用的藥物與中醫(yī)辨證不符判定為適應(yīng)證不適宜，如正柴胡飲顆粒主要用于外感風(fēng)寒初起的風(fēng)寒表證，具有解表散寒、解熱止痛的作用。急性扁桃體炎的中醫(yī)診斷為喉痹，其證型為風(fēng)熱證，處方正柴胡飲顆粒為適應(yīng)證不適宜。2．2．2用法、用量不適宜:復(fù)方南星止痛膏含有毒性成份生天南星、生川烏，故不宜長(zhǎng)期或大面積使用，應(yīng)隔日使用1次。處方每天1次使用，判定為用法、用量不適宜。再如開(kāi)喉劍噴霧劑用法“霧化吸入”，用法不適宜，應(yīng)為“噴患處”，醫(yī)師開(kāi)具電子處方時(shí)，用法選擇需謹(jǐn)慎。兒科處方中存在6周歲兒童使用安兒寧顆粒每次3g，根據(jù)說(shuō)明書(shū)5歲以上每次6g;再如9歲兒童使用金振口服液10ml每次，根據(jù)說(shuō)明書(shū)8歲以上15ml每次，給藥劑量均偏小。安兒寧顆粒、金振口服液為兒科專用藥，其說(shuō)明書(shū)均有與兒童年齡相對(duì)應(yīng)的詳細(xì)用藥劑量，應(yīng)嚴(yán)格按國(guó)家批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)服用。兒童生理發(fā)育不成熟，用藥時(shí)在考慮安全性的同時(shí)也應(yīng)兼顧有效性［4］。2．2．3聯(lián)合用藥不適宜:如診斷為痤瘡，證型風(fēng)熱證，使用了丹參酮膠囊、痤瘡顆粒、百癬夏塔熱片，三種治療痤瘡的口服中成藥聯(lián)合使用，存在口服藥聯(lián)合過(guò)多的問(wèn)題。如果病情需要，皮膚科的病證可選擇中成藥內(nèi)服與外用相結(jié)合的方式聯(lián)合使用。2．2．4重復(fù)給藥:虎力散膠囊與痛血康膠囊均含毒性中藥草烏，且功效相近，臨床診斷關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病，以虎力散膠囊和痛血康膠囊聯(lián)合使用，判定為重復(fù)用藥。再如紅金消結(jié)片為彝藥，中醫(yī)功效與乳塊消顆粒相似，均能疏肝理氣，活血化瘀，消散乳塊;苗藥寧泌泰膠囊與銀花泌炎靈片功效均為清熱解毒，利濕通淋，以上藥物聯(lián)合用藥均判定為重復(fù)給藥。臨床需要多種中成藥聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)遵循的原則為藥效互補(bǔ)及增效減毒，如果功效相似，不宜聯(lián)合使用，尤其是藥性劇烈或含有毒性成分的藥物應(yīng)避免重復(fù)使用［4］。

2．3超常處方分析

2．3．1無(wú)適應(yīng)證用藥:處方診斷為皮膚挫傷使用草烏甲素膠丸，判定為無(wú)適應(yīng)證用藥。草烏甲素膠丸的主要成分來(lái)源于毛茛科烏頭屬植物龍頭烏頭，草烏甲素鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，還具有一定的抗炎作用，因此用于治療骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但草烏甲素的急性毒性較大，不適宜用于外傷止痛。2．3．2超說(shuō)明書(shū)用藥:急診外傷、骨折等使用丹參多酚酸鹽靜脈滴注，判定為超說(shuō)明書(shū)用藥。丹參多酚酸鹽功能活血、化瘀、通脈，主要用于心血管內(nèi)科疾病，中醫(yī)辨證為心血瘀阻證的冠心病穩(wěn)定型心絞痛，其用于外傷、骨折等病無(wú)適應(yīng)證。此外，急診外傷為出血急性期，24h內(nèi)不宜使用活血化瘀類(lèi)藥物。

3討論

我院是一所以中醫(yī)為特色的?？漆t(yī)院，近年來(lái)開(kāi)展了針對(duì)西醫(yī)的“西學(xué)中”培訓(xùn)，西醫(yī)師普遍掌握了中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，這為他們開(kāi)具中成藥提供了很大的幫助。此次對(duì)中成藥處方的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，處方合格率為94．3%，略低于規(guī)范要求的95%。臨床在使用中成藥時(shí)存在的一些問(wèn)題不容忽視，臨床醫(yī)護(hù)人員尤其是非中醫(yī)專業(yè)醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中成藥功能主治、中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)及《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。筆者由門(mén)急診中成藥處方點(diǎn)評(píng)引發(fā)思考，從實(shí)際出發(fā)，開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)。

3．1發(fā)揮處方點(diǎn)評(píng)的積極作用

處方點(diǎn)評(píng)是一種事后行為，但定期、規(guī)范的處方點(diǎn)評(píng)在促進(jìn)臨床合理用藥中也能起到積極作用。首先，處方點(diǎn)評(píng)小組將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)直接與醫(yī)師溝通，或通過(guò)管理部門(mén)公示、通報(bào)等，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師;其次，處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)臨床用藥中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，提出合理的建議，在內(nèi)部工作網(wǎng)站及藥訊上刊出，從而促進(jìn)處方總體質(zhì)量的提升。開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，條件限制少，是開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的切入點(diǎn)。

3．2中藥師要轉(zhuǎn)變觀念

目前臨床藥學(xué)發(fā)展迅速，但中藥臨床藥學(xué)方面起步較晚，規(guī)范化培訓(xùn)剛剛起步，醫(yī)院的中藥師大多忙于配方、發(fā)藥或中藥的采購(gòu)管理。中藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，將勞作型的藥學(xué)工作轉(zhuǎn)變?yōu)榧夹g(shù)型的藥學(xué)服務(wù)工作。藥學(xué)服務(wù)不僅是幾名專職臨床藥師的工作，所有中藥師均應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)中藥臨床藥學(xué)知識(shí)，接受專業(yè)培訓(xùn)，使自己能盡快轉(zhuǎn)變角色，成為中藥臨床藥師中的一員［5］。

3．3積極發(fā)揮調(diào)劑藥師的作用

藥師調(diào)配處方時(shí)進(jìn)行“四查十對(duì)”是《處方管理辦法》中提出的要求。中藥師須對(duì)中成藥、中藥飲片處方用藥的合理性進(jìn)行審核，審核處方用藥是否以中醫(yī)理論辨病辨證為依據(jù)，處方藥物與診斷是否相符，藥物的用法用量是否適宜，是否存在重復(fù)用藥、配伍禁忌等，發(fā)現(xiàn)不合理或不適宜處方，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)師［6］。這就需中藥師強(qiáng)化中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，提升中醫(yī)辨證用藥能力及審方的能力，將事后干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑案深A(yù)，促進(jìn)我院門(mén)診中藥的合理使用［7］。

3．4中藥藥學(xué)信息服務(wù)

進(jìn)行中藥藥學(xué)信息服務(wù)是開(kāi)展中藥臨床藥學(xué)工作的重要方式，我院開(kāi)設(shè)了專門(mén)的咨詢窗口，面向患者的同時(shí)也面向本院的醫(yī)護(hù)人員，從處方的開(kāi)具、藥品的調(diào)配、患者的使用等多個(gè)方面促進(jìn)中藥的合理應(yīng)用，發(fā)揮中藥師應(yīng)有的作用，增加醫(yī)師和藥師的交流，提高患者對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)及用藥依從性［8］。咨詢的常見(jiàn)內(nèi)容有中藥湯劑的煎服方法及中成藥的用法用量、作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)及飲食禁忌等［9］。

3．5現(xiàn)狀與困難

許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了各種處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，也收到較好的效果。但中藥處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展不多，尤其是中藥飲片處方，目前僅少數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了此項(xiàng)工作［10］。究其原因，可能是因中藥師著手開(kāi)展中藥處方點(diǎn)評(píng)難度較大，醫(yī)院中藥師的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和中藥專業(yè)技術(shù)力量薄弱，相關(guān)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)不多，可參考的文件和資料較少，處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則也是以化學(xué)藥處方點(diǎn)評(píng)的特點(diǎn)制定的，不適合中藥處方點(diǎn)評(píng)工作。隨著臨床藥學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)大面積展開(kāi)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)在2017年已批準(zhǔn)了中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，各地開(kāi)始了中藥臨床藥師的?？婆c通科培訓(xùn)，這對(duì)廣大的中藥學(xué)人員是一個(gè)很好的機(jī)會(huì)，我們中藥師不能停下腳步，應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí)，從當(dāng)下能做的工作做起，在摸索中不斷前進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

［1］胡德波，鄒力．我院門(mén)診中成藥臨床用藥調(diào)查分析［J］．中藥與臨床，2014，5(4):28－29．

［2］蘇俠．2013年我院中成藥門(mén)診中成藥不合理用藥處方分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，12(35):33－34．

作者：唐麗娜 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院