臨床藥師抗感染多學科協(xié)作診療藥學實踐

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【摘要】目的通過介紹臨床藥師參與臨床抗感染多學科協(xié)作診療(MDT)的實例，為臨床藥師更好地參與臨床提供參考。方法選取典型病例，介紹臨床藥師參與抗感染治療的方案討論、制定及調(diào)整，并進行分析總結(jié)。結(jié)果臨床藥師在抗感染MDT中給予合理建議，患者病情得到有效控制。結(jié)論臨床藥師運用自己的專業(yè)知識，為臨床醫(yī)師提供合理化用藥建議，提高患者的整體治療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】抗感染;臨床藥師;多學科協(xié)作診療

多學科協(xié)作診療(multidisciplinaryteam，MDT)是一種新型的臨床治療模式，是指針對一個臨床疾病，通過多學科的討論，制定最合理的規(guī)范化、個體化治療，從而提高患者的治愈率和生存質(zhì)量。2018年，原國家衛(wèi)生計生委在《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018至2020年)的通知》中要求醫(yī)療機構(gòu)針對腫瘤、多系統(tǒng)多器官疾病、疑難復雜疾病等，建立多學科病例討論和聯(lián)合查房相關(guān)制度，為住院患者提供多學科診療服務［1］。蘇州大學附屬太倉醫(yī)院于2017年成立了抗菌藥物管理小組，針對感染性疾病建立了MDT團隊。本文通過介紹臨床藥師參與的典型感染性病例討論，對患者抗感染治療中抗菌藥物使用情況進行回顧性分析，并提出優(yōu)化后續(xù)抗感染治療方案的建議與分析，以探究臨床藥師在抗感染MDT團隊中的作用?，F(xiàn)報道如下。

1參與多重耐藥菌感染治療方案的制定

1．1病歷資料

患者，女，58歲，因“發(fā)現(xiàn)肝硬化3年余，腹脹10d”于2018年7月30日入院?；颊哂屑谞钕俟δ軠p退癥、再生障礙性貧血、雙下肢丹毒史，有青霉素過敏史。入院查體:T37．2℃，P114次/min，R20次/min，BP114/68mmHg。神志清，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，腹軟，下腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陽性，雙下肢水腫，右腳足背皮膚發(fā)紅。腹部B超:血吸蟲肝病表現(xiàn)，門靜脈海綿樣變;膽囊結(jié)石，膽囊炎;脾腫大;腹腔積液。診斷肝硬化失代償期、自身免疫性肝炎、甲狀腺功能減退癥、再生障礙性貧血、丹毒?；颊呷朐寒斕煜挛绯霈F(xiàn)高熱，T39．8℃，右下肢疼痛不適，血常規(guī)示白細胞計數(shù)3．8×109/L，中性粒細胞0．88;C反應蛋白84mg/L;降鈣素原1．01ng/ml。外科會診考慮丹毒再發(fā)，予以莫西沙星0．4g靜脈滴注每天1次。8月3日血培養(yǎng)提示大腸埃希菌(+)，第3、4代頭孢菌素類、氟喹諾酮類耐藥，換用美羅培南1g靜脈滴注，每8小時1次。之后病情無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治，于2018年8月7日提請全院MDT。

1．2臨床藥師建議

患者既往有丹毒病史，此次入院丹毒再發(fā)，伴肺部感染，高熱，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌+，首選碳青霉烯類藥物抗感染，但患者已予美羅培南1g靜脈滴注每8小時1次治療4d，體溫控制不佳，建議加用氨基糖苷類聯(lián)合治療。

1．3MDT結(jié)果

根據(jù)多科室意見，患者發(fā)熱與丹毒、肺部感染相關(guān)，起因為患者肝硬化失代償?shù)幕A，但需排除腹腔內(nèi)感染灶，建議痰培養(yǎng)，同時行下肢病灶局部超聲檢查了解是否存在膿腫病灶，治療上在美羅培南基礎上加用氨基糖苷類藥物。

1．4后續(xù)跟蹤

根據(jù)MDT結(jié)果，加用依替米星0．2g靜脈滴注每天1次。3d后回訪，患者熱峰呈下降趨勢。10d后復查血培養(yǎng)陰性，T37．5℃左右，抗菌藥物降階梯為頭孢西丁2g靜脈滴注每12小時1次，后感染癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

1．5抗感染治療方案分析

腸桿菌科細菌是臨床細菌感染性疾病中最重要的致病菌，而超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)是腸桿菌科細菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制。ESBLs可水解滅活青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素(包括第3、4代頭孢菌素)及單環(huán)酰胺類氨曲南，通常不水解頭霉素類和碳青霉烯類，其活性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。針對這類細菌引起的重癥感染，專家共識［2］推薦碳青霉烯類是最有效和可靠的抗菌藥物。同時提出重癥感染、存在合并非發(fā)酵菌感染危險因素的患者可聯(lián)合用藥。該患者重癥感染，使用美羅培南4d后病情好轉(zhuǎn)不明顯，考慮感染不易控制，故聯(lián)合應用氨基糖苷類抗菌藥物。經(jīng)上述藥物治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)陰性、臨床癥狀改善后予以頭霉素類降階梯治療。

2規(guī)范抗菌藥物的使用

2．1病歷資料

患者，男，67歲，因“頸部膿腫切開術(shù)后20d”于2019年2月3日入院?；颊?月15日入住上海某院診斷頸部膿腫，行頸部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后抗炎對癥治療，2月3日頸部分泌物培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，患者要求轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，上海出院醫(yī)囑建議萬古霉素+美羅培南抗感染治療?；颊哂邢∈?0余年。入院查體:T36．9℃，P98次/min，R18次/min，BP122/92mmHg，神志清，頸部敷料清潔，頸前套管在位，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。入院后給予萬古霉素1g+美羅培南0．5g靜脈滴注每天2次?；颊?月11日出現(xiàn)夜間端坐呼吸，雙肺聽診可及散在濕性啰音，胸部CT:雙肺多發(fā)模糊影，廣泛粟粒結(jié)節(jié)灶;兩側(cè)胸腔積液。血常規(guī):白細胞計數(shù)4．6×109/L，中性粒細胞0.67;血漿D-二聚體1730μg/L;血氣分析:pH值7．46，PaO290mmHg，PaCO262mmHg，氧飽和度97%;腦鈉肽(BNP)1303pg/ml。為進一步診治，于2019年2月15日提請全院MDT。

2．2臨床藥師建議

患者外院行頸部膿腫切開引流術(shù)，頸部分泌物培養(yǎng)提示MRSA，結(jié)合患者近期臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查，建議完善深部痰培養(yǎng)及藥敏試驗，完善心臟超聲檢查，治療方案規(guī)范為萬古霉素1.0g每12小時1次，美羅培南0．5g每8小時1次，待病原學檢查明確后指導下一步治療。

2．3MDT結(jié)果

根據(jù)多科室意見，患者夜間端坐呼吸，暫不考慮心力衰竭，考慮哮喘合并肺部感染，建議完善心臟超聲、痰培養(yǎng)、G/GM試驗，治療上予萬古霉素1g每12小時1次，美羅培南0．5g每8小時1次，加用化痰平喘治療，加強氣道護理，注意觀察患者病情變化。

2．4后續(xù)跟蹤

根據(jù)MDT結(jié)果調(diào)整給藥方案，3d后回訪，患者氣促、端坐呼吸癥狀明顯改善，頸部切口已愈合。雙肺濕啰音較前明顯減少。5d后痰培養(yǎng)提示嗜麥芽窄食單胞菌，停用萬古霉素、美羅培南，換用敏感的頭孢哌酮舒巴坦3g靜脈滴注每8小時1次。用藥10d后病情明顯好轉(zhuǎn)，復查胸部CT示感染病灶明顯吸收。

2．5抗感染治療方案分析

(1)患者外院行頸部膿腫切開引流術(shù)，頸部分泌物培養(yǎng)提示MRSA，在患者無禁忌的情況下，建議首選萬古霉素靜脈滴注。萬古霉素作為時間依賴性抗菌藥物，具有一定抗菌后效應，臨床和細菌學療效的PK/PD參數(shù)為AUC0－24h/MIC，動物研究提示殺菌靶值為86～460，臨床療效靶值400～600［3］。AUC0－24h/MIC≥400的值被確定為萬古霉素治療優(yōu)化的目標［4］。萬古霉素成人常用量一般為每次1g，每12小時給藥1次，此給藥方案在治療腎功能正?；颊進IC≤1mg/L金黃色葡萄球菌感染時可達AUC0－24h/MIC≥400靶值和有效谷濃度［5］。而臨床上的每天2次給藥通常是每天上午、下午各一次，兩次給藥間隔約6h，時間控制不嚴格，故為維持有效谷濃度，調(diào)整萬古霉素為1g靜脈滴注每12小時1次。(2)患者頸部嚴重化膿性感染，形成膿腫，病原菌除明確的MRSA，還需考慮常見的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，該患者選用了美羅培南。美羅培南藥物療效的相關(guān)參數(shù)為游離抗菌藥物的%T＞MIC，其靶值為40%～50%［6］。既往研究認為，對腸桿菌科細菌感染，美羅培南常規(guī)方案(0．5g每8小時1次)即可獲得較好的療效(即%T＞MIC超過40%)［7］。故根據(jù)藥物PK/PD特點，優(yōu)化美羅培南治療方案為0．5g靜脈滴注每8小時1次。(3)MDT后回訪，痰培養(yǎng)提示嗜麥芽窄食單胞菌。嗜麥芽窄食單胞菌是一種革蘭陰性條件致病菌，對碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥［8］。同時患者頸部切口愈合，已無感染跡象，予停用萬古霉素、美羅培南，選用藥敏試驗敏感的頭孢哌酮舒巴坦，劑量為3g靜脈滴注，每8小時1次。

3關(guān)注藥物的相互作用

3．1病歷資料

患者，男，48歲，因“納差乏力1月”于2017年5月14日入院。患者有精神分裂癥史20余年，已停藥4年，無精神癥狀再發(fā)。入院查體:T38．3℃，P88次/min，R20次/min，BP132/80mmHg，神志清，營養(yǎng)極差，問話不能完全回答，可點頭示意，查體不合作。兩肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。四肢可抬離床面，肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查:血常規(guī):白細胞計數(shù)1．8×109/L，中性粒細胞0．78，血紅蛋白99g/L，血小板計數(shù)114×109/L;隨機血糖8．0mmol/L;頭顱、胸部CT:兩側(cè)多發(fā)腦梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮，左肺下葉類圓形團塊影，雙肺多發(fā)炎性反應;心電圖:竇性心動過速。入院后予哌拉西林他唑巴坦4．5g靜脈滴注每8小時1次積極抗感染，并予以化痰、腦卒中二級預防等，進一步完善檢查，明確左下肺占位、白細胞減少原因?；颊?月18日突發(fā)意識不清，雙眼向左上方凝視，四肢強直，持續(xù)2～3min緩解，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮癲繼發(fā)性癇，顱內(nèi)感染不能排除，加用丙戊酸鈉抗癲癇，并停哌拉西林他唑巴坦，換用美羅培南1g每8小時1次加強抗感染?？紤]患者病情重，為進一步診治，于2017年5月19日提請全院MDT。

3．2臨床藥師建議

患者發(fā)熱原因不明確，結(jié)合患者病史，中樞性感染可能性大，建議進一步完善相關(guān)檢查。治療方面，考慮到美羅培南與丙戊酸鈉聯(lián)用可使丙戊酸鈉的血藥濃度及藥理作用降低，引起癲癇再發(fā)，結(jié)合該患者病情，建議繼續(xù)美羅培南經(jīng)驗性治療，抗癲癇方面改為左乙拉西坦或奧卡西平，同時等待血液、腦脊液培養(yǎng)結(jié)果進一步指導用藥。

3．3MDT結(jié)果

根據(jù)多科室意見，該患者中樞性感染可能性大，化膿性、結(jié)核性還是真菌性無法明確，有待腦脊液檢查進一步明確，但考慮患者有精神分裂癥病史，建議在麻醉下行腰穿檢查。繼續(xù)美羅培南控制感染治療，抗癲癇藥改為左乙拉西坦。

3．4后續(xù)跟蹤

根據(jù)MDT結(jié)果調(diào)整給藥方案，次日行腰穿檢查，腦脊液墨汁染色見隱球菌，血培養(yǎng)見隱球菌生長。因我院無兩性霉素B、氟胞嘧啶兩種藥物，且家屬拒絕轉(zhuǎn)院治療，故予以氟康唑0．4g靜脈滴注每天1次，同時行人類免疫缺陷病毒(HIV)篩查。另外患者肺部病灶亦考慮隱球菌感染可能大，故抗菌藥物降級，停美羅培南，換用頭孢他啶2．0g靜脈滴注每12小時1次。5月21日患者HIV初篩試驗陽性，再次與家屬溝通后同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

3．5治療方案分析

(1)碳青霉烯類與丙戊酸聯(lián)用，可能導致后者血藥濃度低于治療濃度，增加癲癇發(fā)作風險，因此不推薦碳青霉烯類與丙戊酸聯(lián)合應用［9］。Haroutiunian等［10］回顧性評價36例住院患者應用美羅培南顯著降低丙戊酸的血漿濃度，一般發(fā)生在合用后的24h，丙戊酸濃度平均下降66%，由于丙戊酸的抗癲癇活性與丙戊酸的血漿濃度相關(guān)，因此建議臨床避免合用。故將丙戊酸鈉調(diào)整為左乙拉西坦。(2)IDSA在2010年重新修定的隱球菌病治療指南中，推薦參照HIV/AIDS相關(guān)隱球菌性腦膜炎的治療方案，即誘導期首選兩性霉素B0．7～1．0mg/(kg•d)聯(lián)合氟胞嘧啶100mg/(kg•d)，療程在4周以上，病情穩(wěn)定后改用氟康唑治療。因我院無兩性霉素B、氟胞嘧啶兩種藥物，患者明確診斷后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療。

4討論

本文介紹了臨床藥師在參與抗感染MDT中，從藥物的選擇、藥物的合理使用及藥物的相互作用三方面協(xié)助臨床制定合理的抗感染治療方案，使患者的病情得到了有效控制，從而提高了臨床治療效果，減少了藥物的不合理使用，充分體現(xiàn)了臨床藥師的價值。隨著醫(yī)療服務流程的不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務質(zhì)量的不斷提高，全院MDT越來越多，臨床藥師在MDT中利用藥學方面專業(yè)知識，為臨床醫(yī)師提供合理化用藥建議，對提高患者的整體治療效果，有著十分重要的意義。但臨床藥師在參與MDT過程中也面臨很多挑戰(zhàn)。臨床藥師不僅要掌握藥學專業(yè)知識，還要綜合患者疾病性質(zhì)、特點正確選擇藥物，這就要求臨床藥師發(fā)揮藥學思維的同時，還應重視臨床思維。同時為使讓醫(yī)師更多地采納臨床藥師的專業(yè)意見，還要注重溝通能力的培養(yǎng)。這些均是一個需要不斷學習提高積累的過程。只有不斷努力，真正融入到醫(yī)療團隊中，才能為臨床發(fā)現(xiàn)和解決問題，從而提高醫(yī)院合理用藥水平。

參考文獻

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［2］周華，李光輝，陳佰義，等．中國產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識［J］．中華醫(yī)學雜志，2014，94(24):

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［8］周華，李光輝，卓超，等．中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識［J］．中華醫(yī)學雜志，2013，93(16):1203-1213．

［9］國家衛(wèi)生計生委辦公廳，國家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局．抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)［S］．國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號．2015-07-24．

作者：陳國梅 單位：江蘇省太倉市