社會資本辦醫(yī)在醫(yī)院管理中的思考

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[摘要]近年來，為滿足不斷增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，政府推出多項政策，鼓勵社會資本辦醫(yī)。該文通過對社會資本辦醫(yī)模式進(jìn)行分類研究，發(fā)現(xiàn)社會辦醫(yī)的優(yōu)勢和存在的風(fēng)險，并從醫(yī)院管理者的角度對其進(jìn)行討論，有利于提高醫(yī)院管理水平。

[關(guān)鍵詞]社會資本；醫(yī)院管理；辦醫(yī)模式

1社會資本的概念

社會資本，通常指的是資本的所有權(quán)歸屬于個人，社會團(tuán)體，國外組織等，是與政府所有相對的多種所有制形式的總稱，包括經(jīng)濟(jì)資本，人力資本，文化資本等。國家財政部的《政府和社會資本合作模式操作指南》中指出，社會資本是指已建立現(xiàn)代企業(yè)制度的境內(nèi)外企業(yè)法人，但不包括本級政府所屬融資平臺公司及其他控股國有企業(yè)[1]。由此，我們認(rèn)為，非政府所有的資本，即可認(rèn)為是社會資本。在進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域之前，社會資本早已參與電力、交通等多個領(lǐng)域的投資建設(shè)，并且取得了一定的成果。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同于其他領(lǐng)域，其內(nèi)在的社會公益性、高技術(shù)性、人才培養(yǎng)周期長等的特點與與社會資本的逐利性、快速回報的特點相沖突，所以社會資本在辦醫(yī)方面本身就有較大的風(fēng)險，同時我國傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是由政府舉辦，社會資本要進(jìn)入分一杯羹也將面臨著重重挑戰(zhàn)。也正是因為這些原因，社會資本辦醫(yī)才演變出了多種多樣的形式。結(jié)合實際情況，將由社會資本舉辦的或者管理運行中有社會資本參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入社會辦醫(yī)的范圍中。

2社會資本辦醫(yī)主要類型

參考世界銀行對社會辦醫(yī)的分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合我國的實際情況，該文按照資本所有權(quán)、機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理權(quán)、商業(yè)風(fēng)險等，將社會資本辦醫(yī)的模式進(jìn)行分類。

2.1獨立經(jīng)營模式

獨立經(jīng)營模式是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)，經(jīng)營管理權(quán)全部歸社會資本所有，并且社會資本獨自承擔(dān)其運營中的所有風(fēng)險。該模式包括由社會資本獨立舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括初始為公立，后來因為多種原因由社會資本全盤接管的醫(yī)院等機(jī)構(gòu)。該模式對社會資本的要求較高，需要其擁有較為雄厚的資本，以及較為強(qiáng)大的管理經(jīng)營能力。宿遷醫(yī)改就是獨立經(jīng)營模式成功案例。1996年宿遷建市之初，醫(yī)療資源幾乎為零，公立醫(yī)院職工工資拖欠嚴(yán)重。在此背景下，政府將全部醫(yī)院賣出，全市醫(yī)院由社會資本接盤經(jīng)營發(fā)展。到2016年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)達(dá)到160億，增長32倍；醫(yī)院數(shù)量達(dá)到226家，較之前增加81家；醫(yī)療人才也由8000人增長至31000余人；很多大型手術(shù)都可以在當(dāng)?shù)亻_展，較大地提高了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)能力和水平。但是現(xiàn)實中還有很多的社會資本辦醫(yī)對醫(yī)療質(zhì)量的重視程度還不夠，太過注重于高利潤的服務(wù)，結(jié)果既沒有為人民提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，還有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛，最終群眾對社會資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度下降。

2.2管理外包模式

有的公立醫(yī)院因管理不善，業(yè)績不佳，政府希望通過引入先進(jìn)的管理來提高經(jīng)營績效；有的政府長期財政吃緊，很難拿出足夠的經(jīng)費維持公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，管理外包模式在這種背景下產(chǎn)生。該模式保留政府對醫(yī)院的所有權(quán)，通過簽訂合同的方式將醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)轉(zhuǎn)讓給社會資本，也被稱作委托管理模式[3]。該模式主要是將社會資本先進(jìn)的管理經(jīng)驗和團(tuán)隊運作模式引入醫(yī)院，提高醫(yī)院的運行效率，在此基礎(chǔ)上，社會資本收取一定比例的托管費用。該模式特點是所有權(quán)不變，只是轉(zhuǎn)讓了機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)，雙方共同承擔(dān)運營風(fēng)險。臺灣萬芳醫(yī)院就是典型的管理外包模式。萬芳醫(yī)院由政府建成后，由于政府財政預(yù)算非常緊張，就將其委托給私立大學(xué)—臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)。臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)托管萬芳醫(yī)院后，經(jīng)過不懈的努力，一年實現(xiàn)收支平衡，三年還清欠款并實現(xiàn)盈利，現(xiàn)在萬芳醫(yī)院每年不僅為政府節(jié)省五億新臺幣開支，還會每年向政府上交3500萬新臺幣。由于萬芳醫(yī)院的巨大成功，后來新北市建立雙和醫(yī)院，當(dāng)?shù)鼐用駨?qiáng)烈要求由臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)投資經(jīng)營。臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)憑借著托管萬芳醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)院與大學(xué)的共同發(fā)展。在這個模式中，也會存在一定的矛盾，因為所有權(quán)不變，所以醫(yī)院還是公立的，就要保持醫(yī)院的公益性，但是經(jīng)營管理權(quán)轉(zhuǎn)讓給了社會資本，其運行管理必然會表現(xiàn)出一定的逐利性，在這種情況下，公益性與逐利性的關(guān)系如果不能妥善處理就會產(chǎn)生后續(xù)的問題。

2.3服務(wù)外包模式

服務(wù)外包模式是指醫(yī)院通過簽訂合同的方式，將醫(yī)院的非核心業(yè)務(wù)，如藥品供應(yīng)、器械供應(yīng)、后勤服務(wù)等外包給企業(yè)或者相關(guān)的服務(wù)商，節(jié)省醫(yī)院的管理運營成本，提高效率[4]。在這個過程中，醫(yī)院的所有權(quán)不發(fā)生變化，只是將部分非核心服務(wù)外包出去。上海市仁濟(jì)南院藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包項目就是一次成功的嘗試。醫(yī)院將藥品供應(yīng)鏈服務(wù)外包給上藥控股、國藥控股兩家國內(nèi)大型藥企，將其先進(jìn)的供應(yīng)鏈管理經(jīng)驗引進(jìn)醫(yī)院，并由企業(yè)配備全套的設(shè)備，技術(shù)以及倉庫物流。外包一年后，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量顯著提高，病人排隊取藥時間大幅縮短；醫(yī)院藥品倉庫進(jìn)行整合，節(jié)省了空間，提高了配置效率；臨床藥師，藥劑人員可以將更多的精力轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)，仁濟(jì)南院的服務(wù)外包嘗試取得了不錯的成功。

2.4特許經(jīng)營模式

特許經(jīng)營是指特許經(jīng)營權(quán)擁有者以合同約定的形式，允許被特許經(jīng)營者有償使用其名稱、商標(biāo)、專有技術(shù)、產(chǎn)品及運作管理經(jīng)驗等從事經(jīng)營活動的商業(yè)經(jīng)營模式[5]。公立醫(yī)院擁有品牌，強(qiáng)大的醫(yī)療隊伍，而這些都是社會辦醫(yī)所缺乏的。通過特許經(jīng)營的模式，允許社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用公立醫(yī)院的品牌，并向其提供技術(shù)，人員培訓(xùn)等的支持。該模式中社會資本擁有醫(yī)院的所有權(quán)，擁有全部或部分的經(jīng)營管理權(quán)，并承擔(dān)了所有的投資和商業(yè)風(fēng)險?！靶潞５韹D幼保健院”的建立就屬于特許經(jīng)營模式。2015年，海淀區(qū)公共委和衛(wèi)計委，首都醫(yī)療集團(tuán)，海淀區(qū)婦幼保健院共同簽署特許經(jīng)營合作協(xié)議，規(guī)定在不改變老婦幼保健院隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)上，首都醫(yī)療集團(tuán)可以使用其品牌，老婦幼保健院為首都醫(yī)療集團(tuán)提供人員，技術(shù)，管理等方面的支持。另一個案例就是北京安貞醫(yī)院與東方資產(chǎn)管理公司合作，將于2019年以“特許經(jīng)營”方式新建安貞國際醫(yī)院[6]。目前特許經(jīng)營模式在醫(yī)療行業(yè)實施較少，還沒有成熟的經(jīng)驗，但可以設(shè)想的是，在雙方合作中，社會資本依靠公立醫(yī)院的品牌可以在較短的時間內(nèi)招攬病人前來就診，但公立醫(yī)院該如何保持自己的品牌價值不受損失；發(fā)展到一定的階段后，社會資本是否還要依托公立醫(yī)院的品牌，雙方合作該如何繼續(xù)，都是未來將要面臨的問題。并且從以上案例中我們可以發(fā)現(xiàn)特許經(jīng)營主要集中在一些醫(yī)療水平很高的單位，這些單位自身發(fā)展非常好，結(jié)果導(dǎo)致供不應(yīng)求，然后與社會資本進(jìn)行合作特許經(jīng)營。在這種條件下，特許經(jīng)營模式的推廣就收到了很大的限制。

2.5股份制合作模式

股份制合作模式是指在一家醫(yī)院中，國有資本和社會資本按照一定的比例共同出資，雙方取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。該模式下的一部分是公立醫(yī)院改革改制時，社會資本進(jìn)入并持有部分股份，政府在醫(yī)院中仍保留了一定的所有權(quán)；另一部分是國有資本和社會資本共同出資新建醫(yī)院。該模式的所有權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)等共同所有，其相應(yīng)的投資風(fēng)險和商業(yè)風(fēng)險等也共同承擔(dān)[7]。汕尾市政府與中信醫(yī)療進(jìn)行合作，成立合資公司，政府持股40%，中信醫(yī)療持股60%，由公司統(tǒng)一管理市人民醫(yī)院、婦幼保健院、第三人民醫(yī)院。實施三年后，兩所人民醫(yī)院收入年增長率在25%以上，婦幼保健院收入增長更是高達(dá)56%，員工收入不斷增加，員工滿意度不斷提升，該模式取得了較大成功。

3社會資本辦醫(yī)的影響

3.1積極影響

在不同的辦醫(yī)模式下，社會資本對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)也有很大的不同，這樣多元化的辦醫(yī)可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場競爭力，充分調(diào)動起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，避免了醫(yī)療服務(wù)壟斷下的低效率、不積極的問題，生產(chǎn)服務(wù)效率會比較高[8]；社會資本辦醫(yī)通過市場化的運營，有利于做好自身的宣傳，增加門診量，提高衛(wèi)生服務(wù)能力和水平；對社會而言，社會資本辦醫(yī)增加了醫(yī)療服務(wù)的供給，雖然現(xiàn)狀還是供不應(yīng)求，但是還是緩解了一部分壓力，也使相當(dāng)數(shù)量的人群可以接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[9]；因為衛(wèi)生費用的增長速度總是高于GDP的增長速度，政府負(fù)擔(dān)會越來越重，社會資本辦醫(yī)減少了政府負(fù)擔(dān)醫(yī)院的運營成本，減輕了財政負(fù)擔(dān)；這樣做還有利于獲得政府支持，還有想要進(jìn)入衛(wèi)生領(lǐng)域的社會資本的支持，有利于政府與社會的和諧發(fā)展[10]；市場化運營還會提高社會資源的利用率，更大程度地使用社會資源，這樣會降低成本；有研究表明，社會資本辦醫(yī)會提高醫(yī)院內(nèi)外信任度，首先對內(nèi)提高了薪酬待遇水平，提高了醫(yī)務(wù)人員的熱情，對外宣傳可以提高自己的知名度，相比以往的“口口相傳”極大地提高了影響能力[11]。

3.2消極影響

當(dāng)前我國社會資本辦醫(yī)還不成熟，也會出現(xiàn)了各種各樣的問題。社會資本參與辦醫(yī)，就要承擔(dān)相應(yīng)的運營風(fēng)險，但有的資本實力以及承受風(fēng)險能力的不足，就會很難進(jìn)入辦醫(yī)領(lǐng)域[12]；對社會而言，社會資本辦醫(yī)追求的是利益最大化，其收費可能比較高，加之現(xiàn)實情況是供不應(yīng)求，所以人均醫(yī)療費用應(yīng)該會上漲，因其追求效率，或許會以質(zhì)量為代價，這樣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有時就難以保證，增加了醫(yī)療風(fēng)險[8]；對政府而言，增加了監(jiān)管的成本，也加大了購買醫(yī)療服務(wù)的成本；社會資本辦醫(yī)現(xiàn)在法律還不完善，有些時候行走在灰色地帶，有政策的風(fēng)險[13]；社會資本辦醫(yī)追求利益與醫(yī)院的公益性相矛盾，如果不能平衡好兩者之間的關(guān)系，就會損害醫(yī)院的公益性，這樣會降低公眾對醫(yī)院的社會認(rèn)同[12，14]。

4醫(yī)院管理研究

社會資本辦醫(yī)是我國探索醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革的重要舉措，到現(xiàn)在也取得了一定的效果，但同時也暴露出了一些問題。針對這些問題，不能一味要求政府采取措施，雖然這樣做具有強(qiáng)制性，能提高醫(yī)院的公益性。但同時政府采取的措施對于社會來說是一個被動的過程，這樣雖然投入了資源，但是效率低效果不一定好。所以該文從醫(yī)院管理的角度來談?wù)勅绾巫龊蒙鐣Y本辦醫(yī)的管理。引入社會資本辦醫(yī)后就不是單純的醫(yī)療機(jī)構(gòu)了，其公益性必然會受到一定程度的影響，為避免市場過多的逐利性，首先應(yīng)該聘請專業(yè)的醫(yī)院管理團(tuán)隊來運營。學(xué)習(xí)西方先進(jìn)的醫(yī)院管理經(jīng)驗，聘請專業(yè)的醫(yī)院管理團(tuán)隊，能更好的處理醫(yī)院與社會資本、醫(yī)院與病人之間的關(guān)系。這樣既減少了臨床醫(yī)生的工作量，也可以整體提高醫(yī)院管理水平，協(xié)調(diào)好公益性與盈利之間的關(guān)系。醫(yī)院在考慮引入社會資本的時候，應(yīng)該提高準(zhǔn)入的門檻，嚴(yán)格控制進(jìn)入的標(biāo)準(zhǔn)，擁有什么樣的實力以及動機(jī)才能夠進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，對于過分追求盈利的社會資本就要慎重考慮。如此前國家明令禁止的租賃科室等行為。而現(xiàn)在出現(xiàn)了類似的其他形式，比如社會資本完全出資建設(shè)醫(yī)院，然后交給地方交給政府管理，作為其補(bǔ)償，需要將指定的科室交給其運營管理。這時候，作為管理者就需要嚴(yán)格審核這些資本的來源，動機(jī)。究竟是為什么這樣做，是為了盈利，還是為了獲取人口信息等等。醫(yī)院在進(jìn)行改革的同時，也應(yīng)積極尋求與相關(guān)領(lǐng)域社會資本的對接，例如服務(wù)企業(yè)，醫(yī)療器械企業(yè)、健康產(chǎn)業(yè)等，并且這些資本也樂于與醫(yī)院進(jìn)行合作。首先這些資本本身就是在健康領(lǐng)域，為了提高群眾健康而努力，大家有相同的目標(biāo)。其次可以建立長期良好的合作關(guān)系，形成我國醫(yī)療行業(yè)辦醫(yī)的新形式，雙方可以相互促進(jìn)，擴(kuò)大彼此的影響力。從醫(yī)院管理的角度講，社會資本是把雙刃劍，使用的好，可以增進(jìn)人民健康，促進(jìn)社會和諧發(fā)展，使用不好，就會出現(xiàn)這樣那樣的問題。但是我們不能因噎廢食，要相信自己的能力，并不斷反省提高自身素質(zhì)，這樣才能抓住前方的機(jī)遇，迎接未來的挑戰(zhàn)，讓社會資本發(fā)揮出應(yīng)有的價值。

作者：李學(xué)志 周金玲 單位：山東大學(xué) 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點實驗室 山東省新型重點智庫