推進醫(yī)院管理制度建設(shè)實踐方向

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摘要：完善制度建設(shè)是深化公立醫(yī)院綜合改革常抓不懈、常抓常新的工作。山東省多家試點醫(yī)院在建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度方面進行了探索，在法人治理結(jié)構(gòu)調(diào)整、內(nèi)部制度建設(shè)、精細化管理方面取得進展。在新醫(yī)改十年“再出發(fā)”的時間節(jié)點上，民眾多元化的健康需求、醫(yī)保支付方式改革等對公立醫(yī)院的發(fā)展轉(zhuǎn)型構(gòu)成新的機遇和挑戰(zhàn)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)任重而道遠。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；制度；建設(shè)

近年來，現(xiàn)代醫(yī)院管理已從政策話語體系的符號之一轉(zhuǎn)向整體性的框架安排。隨著國家33號文、38號文和67號文的出臺，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的試點范圍正在擴大，不同層次、不同級別、不同類型的醫(yī)院開啟了改革征程。根據(jù)國家67號文的頂層設(shè)計，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包含“兩層結(jié)構(gòu)”，即產(chǎn)權(quán)制度、資源配置、籌資補償、支付機制、監(jiān)管機制、行為規(guī)范等宏觀層面的政府治理制度以及醫(yī)院章程、醫(yī)院決策機制、民主管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全管理、人力資源管理、財務(wù)資產(chǎn)管理、人才培養(yǎng)、科研管理、后勤管理、信息管理等微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度［1］。各試點醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設(shè)的實踐進展如何，未來改革有哪些新的方向？

1山東省建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的進展

隨著《山東省人民政府辦公廳關(guān)于關(guān)于加快建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的通知》和《山東省委辦公廳印發(fā)加強全省公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作實施辦法（試行）》于2018年出臺，山東省現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革正式啟動。2019年12月17日，山東省衛(wèi)生健康委在青島舉辦全省深化醫(yī)改暨建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度培訓班，省立三院、青大附院、威海市中醫(yī)院、東阿縣人民醫(yī)院、青島市中心醫(yī)院在培訓班上作了經(jīng)驗介紹，初步進展集中體現(xiàn)在法人治理結(jié)構(gòu)、內(nèi)部制度建設(shè)、精細化管理方面。

1．1以黨建為引領(lǐng)，推進法人治理結(jié)構(gòu)改革

在領(lǐng)導機制方面，各試點醫(yī)院基本確立黨委領(lǐng)導下的院長負責制，并發(fā)揮專家治院的作用。如青島大學附屬醫(yī)院建立并完善了黨委會決策制度，重點加強對三重一大決策、領(lǐng)導班子建設(shè)、黨管干部、黨管人才、思想政治建設(shè)等問題的管理完善執(zhí)行機制；院長辦公會根據(jù)黨委會決議研究實施方案，履行日常管理職責，并定期向黨委會報告工作。青島市中心醫(yī)院充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、藥事管理、醫(yī)學倫理、學術(shù)管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學裝備管理等28個專業(yè)委員會作用，促進醫(yī)院民主、科學、依法決策。在支部建設(shè)方面，多個試點醫(yī)院努力將黨支部建設(shè)成堅強戰(zhàn)斗堡壘，提升組織力。如威海市中醫(yī)院院黨委提出“支部建在臨床樓層上”的新模式，將黨建工作與業(yè)務(wù)工作同部署，同考核，同推進，并建立黨委成員聯(lián)系臨床科室的制度，每周完成兩次“政工查房”，每季度完成一次“臨床科室座談”，切實解決實際問題。

1．2夯實制度建設(shè)，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部治理體系

根據(jù)培訓班上的情況匯總，各試點醫(yī)院均在加快制度建設(shè)，全面完善醫(yī)院的多項規(guī)章制度。如青島大學附屬醫(yī)院將醫(yī)院的制度劃分為醫(yī)療質(zhì)量與安全、護理管理、藥學管理、職能管理、后勤管理五類制度，制度制定前，由制度管理部門集中各業(yè)務(wù)部門、臨床科室，結(jié)合新法律、法規(guī)以及國家、省市衛(wèi)健委政策，遵照適用、科學、必要、合法、合理、完整的原則，經(jīng)過充分調(diào)研，醞釀形成制度初步意見。2019年，全院制度修改涉及30余個部門，修建、修改制度115條，廢止制度22條。另外，多個試點醫(yī)院尤為關(guān)注薪酬制度改革，完善分配激勵機制。如省立三院堅持“雙向選擇、競爭上崗”的全員聘用制度，實行合同管理、以崗定薪的崗位管理制，出臺了定崗定編總方案和評聘分開實施方案及優(yōu)青選拔培養(yǎng)實施方案、合同制人員職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃；在部分崗位實行了目標年薪制和協(xié)議薪酬制，對護理人員實行績效垂直管理。

1．3加強精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

多個試點醫(yī)院均在探索優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，強化經(jīng)濟運營管理，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管形式，推進診療模式的轉(zhuǎn)變，提升便民服務(wù)水平等，提升管理水平和效益。如青島市中心醫(yī)院以解決臨床實際問題、保障質(zhì)量安全為導向，實施全院品管圈工程；強化手術(shù)、操作醫(yī)師授權(quán)和分級管理，強化綠色通道、多學科會診、危急值跟蹤、危重癥患者管理、醫(yī)患溝通、潛在風險防控六項保障措施；開展以問題為導向的精細化管理工程、以需求為導向的精心服務(wù)工程、以療效為導向的精準醫(yī)療工程、以病人為導向的學科建設(shè)工程；不斷調(diào)整業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)、費用結(jié)構(gòu)、收支結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。再如省立三院，鼓勵科室開展三四級手術(shù)，提高治療設(shè)備使用效率，探索開展特需服務(wù)；引入SPD醫(yī)用耗材運營團隊，完善供應(yīng)鏈管理模式，實現(xiàn)耗材的“零庫存”；加強資產(chǎn)管理，上線HRP系統(tǒng)，實現(xiàn)“物流、資金流、業(yè)務(wù)流、信息流”的統(tǒng)一；建立醫(yī)院監(jiān)管、外包公司參與，專職人員督導的新型后勤工作模式；推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”工作，拓展商保直賠、人工智能輔助診斷，實現(xiàn)在線處方、在線支付及藥品配送等服務(wù)。

2新時期需進一步推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)

根據(jù)四中全會精神，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的發(fā)展脈絡(luò)應(yīng)是從更加成熟、定型到更加完善，公立醫(yī)院改革的未來愿景應(yīng)是內(nèi)外部治理體系和治理能力的現(xiàn)代化。

2．1新醫(yī)改十年再出發(fā)，改革任務(wù)更加艱巨

公立醫(yī)院系統(tǒng)是我國醫(yī)療體系的“主力軍”，公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的“重頭戲”，但是自2009年國家啟動新醫(yī)改以來，相比在醫(yī)療需求側(cè)政府重拾責任、推進全民醫(yī)保的改革步伐，醫(yī)療供給側(cè)的改革卻顯得有些步履蹣跚［2］，這是因為公立醫(yī)院改革作為一項系統(tǒng)性工程，涉及深刻的利益調(diào)整，是深化醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”。隨著近兩年改革的廣度和深度不斷拓展，在全國范圍內(nèi)取得了運行機制更加優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量不斷提升、群眾就醫(yī)負擔持續(xù)減輕、醫(yī)務(wù)人員收入逐年提高等成效，成功的樣板不斷涌現(xiàn)。但是，公立醫(yī)院的“逐利癥、虛胖癥、供給失調(diào)癥、思食癥”還未得到根本解決，“更加艱巨、繁重的改革任務(wù)還在后面”。從醫(yī)改到新醫(yī)改，從“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃到新一輪的醫(yī)改周期開始，公立醫(yī)院綜合改革雖初步破舊立新，還將繼續(xù)爬坡過坎?；窘⒐⑨t(yī)院運行新機制和治理機制是第一步，全面推開、完善機制、政策兌現(xiàn)、發(fā)揮實效需要契而不舍、久久為功。

2．2健康需求更多元，醫(yī)院肩負多重使命

三方五家關(guān)于中國醫(yī)改聯(lián)合研究報告指出，人口結(jié)構(gòu)和流行病趨勢的變化是第一大挑戰(zhàn)，即快速老齡化、慢性非傳染性疾病來襲及其致病風險因素廣泛流行［3］。加之經(jīng)濟社會技術(shù)的發(fā)展讓醫(yī)療需求持續(xù)釋放，群眾對醫(yī)療質(zhì)量、就醫(yī)體驗、服務(wù)價格的預期不斷提高，舊有醫(yī)療衛(wèi)生體系的結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)資源匱乏、服務(wù)提供碎片化等問題日益凸顯。《健康中國行動（2019—2030年）》指出，人民群眾的需求已從治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹行模瑥年P(guān)注疾病到關(guān)注生命全周期。對此，公立醫(yī)院要明確責任，在健康綜合戰(zhàn)略的實施中扮演核心角色，在整合型服務(wù)體系的構(gòu)建中發(fā)揮重要作用。隨著公立醫(yī)院的衡量標準變化、肩負的使命增加，醫(yī)院的未來發(fā)展也需要調(diào)整導向，既要提升教學科研和技術(shù)推廣科為重點的醫(yī)療服務(wù)的硬能力，又要加強組織文化和醫(yī)德醫(yī)風等競爭軟實力；既要積極參與國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、提高疑難危重患者診療能力，又要落實醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)方略，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、病種下沉、拿出自己的一部分“蛋糕”去提高基層醫(yī)療服務(wù)的能力和效率。

2．3支付方式改革深化，倒逼醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型

目前，“取消藥品耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”為核心的補償機制改革已在全國落地實施，而隨著國家醫(yī)療保障局的組建，醫(yī)保支付制度改革的進程也正在加快，兩者均對醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展理念和模式形成沖擊。復合式支付方式改革的內(nèi)容眾多，有對住院醫(yī)療服務(wù)實行按疾病診斷相關(guān)分組付費，也有基層醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費和慢性病管理相結(jié)合，醫(yī)院當下最為關(guān)注的是DRG的推廣執(zhí)行。DRG一方面是醫(yī)療費用支付工具，按點值付費將重塑醫(yī)院的盈利模式，倒逼醫(yī)院對運營模式、成本核算、信息系統(tǒng)、醫(yī)院流程進行變革；另一方面，也是醫(yī)院運行績效和醫(yī)療服務(wù)評價工具，為不同醫(yī)院、科室、醫(yī)生的成本、績效和質(zhì)量提供了可比的基礎(chǔ)，促使醫(yī)院再造績效考核體系。對此，醫(yī)院各級管理者需未雨綢繆、積極應(yīng)對，開展配套制度改革，包括信息系統(tǒng)再造、成本核算管理、病案質(zhì)量管理、臨床路徑管理等，通過管理理念和模式的轉(zhuǎn)變，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、優(yōu)化資源配置、加強質(zhì)量控制。

2．4持續(xù)加強黨的領(lǐng)導，優(yōu)化內(nèi)外治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院新的治理體系包括外部的公立醫(yī)院管理委員會和內(nèi)部的黨委領(lǐng)導下院長負責制。從外部來看，浙江、廣東等地的經(jīng)驗表明，只有將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)作為一項政治責任，黨委政府主要領(lǐng)導靠前指揮，將重點任務(wù)納入黨委政府的考核目標，才能提供強大的組織保障和濃烈的改革氛圍，使多部門共同承擔起對公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財政投入、薪酬制度、重大項目實施、運行監(jiān)管、績效考核等權(quán)責，為醫(yī)院管理體制和運行機制的改革提供良好的外部環(huán)境。從內(nèi)部來看，公立醫(yī)院實行黨委領(lǐng)導下的院長負責制是對醫(yī)院領(lǐng)導體制和領(lǐng)導方式的重大變革和創(chuàng)新。新時期，公立醫(yī)院需持續(xù)深耕黨建工作，加強黨的領(lǐng)導，打造黨建品牌，一方面讓黨委統(tǒng)攬全局，抓住公立醫(yī)院回歸公益性、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的“牛鼻子”，聚焦關(guān)鍵問題，強化組織保障，引領(lǐng)醫(yī)院發(fā)展；另一方面，堅持思想建設(shè)與業(yè)務(wù)發(fā)展有機融合，黨建工作與醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)同向同行，將黨建貫穿到醫(yī)院的領(lǐng)導班子配備、議事規(guī)則調(diào)整、干部隊伍管理、組織機構(gòu)設(shè)置、績效考核開展、醫(yī)院文化建設(shè)、便民惠民服務(wù)等各項常規(guī)工作中。

參考文獻

［1］張年，余昌胤，袁成菊，等．我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的研究熱點及趨勢分析［J］．中國醫(yī)院管理，2019，39（2）：75－77．

［2］顧昕．新中國70年醫(yī)療政策的大轉(zhuǎn)型：走向行政、市場與社群治理的互補嵌入性［J］．學習與探索，2019（7）．

［3］世界銀行，世界衛(wèi)生組織，中國財政部，國家衛(wèi)生計生委，人力資源和社會保障部．深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系［R］，2016．

作者：崔群 何俊 于華 龐衛(wèi)博 單位：中共青島市委黨校