醫(yī)院物資采購管理應(yīng)用及思考

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【摘要】醫(yī)院物資采購管理和操作的規(guī)范化是提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)影響力的重要措施。有效的物資采購管理運(yùn)作模式可以不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。這也是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展以適應(yīng)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的重要方面。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；物資；采購；管理方式

醫(yī)院物資采購是醫(yī)院為完成相應(yīng)職能，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、基本建設(shè)和后勤支持等所需的各種物資進(jìn)行組織和管理工作，包括制定采購計(jì)劃、進(jìn)行采購、實(shí)現(xiàn)倉儲(chǔ)和供應(yīng)。醫(yī)院物資采購管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的重要保證。如何建設(shè)節(jié)約型、效益型醫(yī)院，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院人員、物流和資金的優(yōu)化配置和利用，是現(xiàn)代醫(yī)院管理者關(guān)注的主要問題[1]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院物資管理，規(guī)范醫(yī)院物資的采購程序，提高物資的采購和供應(yīng)效率，本文就目前醫(yī)院物資采購模式及其存在問題和改進(jìn)措施進(jìn)行綜述，并簡(jiǎn)要介紹幾種新興的醫(yī)院采購模式，希望對(duì)醫(yī)院物資采購工作提供參考。

1醫(yī)院物資采購不規(guī)范問題

1.1各部門職責(zé)不明確，未建立有效的統(tǒng)管及監(jiān)督機(jī)構(gòu)

許多醫(yī)院物資采購由藥品、設(shè)備、總務(wù)和倉庫等部門獨(dú)立完成，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的招標(biāo)委員會(huì)及程序制度。在計(jì)劃批準(zhǔn)、采購方式、入庫和付款等環(huán)節(jié)沒有詳細(xì)的規(guī)章制度以及相應(yīng)的采購委員會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。這種將采購方式分為幾部分并且彼此獨(dú)立的采購方式不可避免地會(huì)導(dǎo)致高昂的采購價(jià)格和增加采購成本，從而影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。盡管一些醫(yī)院已經(jīng)建立了一些內(nèi)部控制系統(tǒng)，但是還不夠完善。他們僅將業(yè)務(wù)規(guī)則和法規(guī)的實(shí)施視為加強(qiáng)內(nèi)部控制。一些醫(yī)院還沒有建立自我防范和約束機(jī)制，只在遇到違反法律法規(guī)的行為時(shí)，挽救式地采取措施進(jìn)行補(bǔ)救。部分醫(yī)院只關(guān)注一個(gè)方面的控制而忽略了其他方面的控制。此外，監(jiān)督薄弱是最大問題。大多數(shù)醫(yī)院尚未建立招標(biāo)采購委員會(huì)以及內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度，也沒有內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)或指定的專職人員專門負(fù)責(zé)內(nèi)部控制實(shí)施情況的監(jiān)督檢查，以確保內(nèi)部控制和監(jiān)督的有效實(shí)施[2]。

1.2采購人員自身素質(zhì)問題

參與物資采購的相應(yīng)職能管理人員水平不高，素質(zhì)參差不齊，沒有專業(yè)的招標(biāo)委員會(huì)專家進(jìn)行直接指導(dǎo)。盡管一些醫(yī)院為他們提供了相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，但是大多數(shù)培訓(xùn)的效果有限，遠(yuǎn)不及專業(yè)人士指導(dǎo)的效果好。招標(biāo)采購人員大多非專業(yè)采購專業(yè)出身，而是護(hù)理、藥學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科，對(duì)采購了解甚少，專業(yè)水平低，對(duì)相關(guān)法律法規(guī)缺乏了解。在我國公立醫(yī)院中，許多招標(biāo)采購人員缺乏對(duì)有關(guān)招標(biāo)采購法律法規(guī)的深入研究，導(dǎo)致對(duì)招標(biāo)采購人員的法律意識(shí)薄弱，無法合理使用招標(biāo)法律法規(guī)采購并依法行事。許多招標(biāo)和采購程序無法發(fā)揮其真正作用。在招標(biāo)和采購過程中，為了實(shí)現(xiàn)中標(biāo)的愿望，他們將進(jìn)行賄賂。一旦達(dá)到目標(biāo)，便可以方便地使用各種措施來利用投標(biāo)和采購員工，以滿足他們自己的利益。

1.3采購計(jì)劃及決策需要改進(jìn)

大多數(shù)醫(yī)院很少有特定的規(guī)章以及合理程序來規(guī)劃采購計(jì)劃。常用的物資通常是根據(jù)倉儲(chǔ)管理人員的經(jīng)驗(yàn)，粗略預(yù)測(cè)要購買的物品的平均消費(fèi)量，并根據(jù)醫(yī)院的近期運(yùn)行情況來制定相應(yīng)的采購規(guī)劃。而不是遵循統(tǒng)一的計(jì)劃制定規(guī)則，甚至是該規(guī)劃自身就有問題。另外，在當(dāng)今技術(shù)飛速發(fā)展的情況下，相關(guān)醫(yī)療器械等資源如雨后春筍，一些醫(yī)院自認(rèn)為需要順應(yīng)時(shí)代而盲目追求不合理資源配置，導(dǎo)致購買大量的閑置醫(yī)療資源，難以有效利用，造成更大的經(jīng)濟(jì)損失[3]。這種決策浪費(fèi)是十分不必要的浪費(fèi)，嚴(yán)重?fù)p害了我國衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展。

1.4倉儲(chǔ)管理不到位

首先，醫(yī)院大量庫存可能會(huì)導(dǎo)致物品的流通時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致倉儲(chǔ)成本大幅度增加，經(jīng)濟(jì)效益下降；此外，一些醫(yī)療專用材料是由所需部門直接聯(lián)系供應(yīng)商進(jìn)行交付，采購程序沒有得到及時(shí)處理。因此醫(yī)院無法及時(shí)對(duì)這些材料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和管理，這將導(dǎo)致倉庫中材料不能得到及時(shí)處理嚴(yán)重囤積或需要時(shí)沒有[4]。其次，醫(yī)院沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化使用目錄專用于醫(yī)療專用材料的登記。材料倉庫管理者和購買者無法及時(shí)了解材料的數(shù)量和使用情況。在物資采購過程中，容易出現(xiàn)實(shí)際需求與庫存差異過大的問題。

2規(guī)范物資采購管理

為了解決上述問題，需要一套標(biāo)準(zhǔn)化的控制措施和管理方法。將醫(yī)院物資的采購管理作為成本控制的一個(gè)特殊項(xiàng)目，并形成一個(gè)系統(tǒng)的操作流程，這是一種較為理想的管理模式。

2.1各部門職責(zé)分工合理清晰

建立獨(dú)立的物資采購統(tǒng)管部門：獨(dú)立的采購部門需要獨(dú)立于采購計(jì)劃制定、倉庫管理、財(cái)務(wù)等其他部門之外，僅物資采購集權(quán)于一身，能夠?qū)⒎稚⒃诟鱾€(gè)部門且覆蓋面大的采購權(quán)限集中在一起，方便監(jiān)督控制，規(guī)范采購行為。建立具有獨(dú)立權(quán)限的倉儲(chǔ)部門：倉庫人員由新成立的倉儲(chǔ)部門管理，并定期對(duì)這些人員進(jìn)行培訓(xùn)和輪換以減少欺詐。建立專門的詢價(jià)采購中心，負(fù)責(zé)整個(gè)醫(yī)院的物資采購。建立一個(gè)價(jià)格委員會(huì)，該委員會(huì)由藥房、設(shè)備、財(cái)務(wù)和使用部門的負(fù)責(zé)人組成。根據(jù)詢價(jià)采購中心的研究報(bào)告，在高質(zhì)量及低價(jià)格的原則下，集體決策確定設(shè)備、藥品等物資的數(shù)量、價(jià)格和供應(yīng)商。建立質(zhì)檢部門并賦予其相應(yīng)的獨(dú)立權(quán)力。如果沒有質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告，則倉儲(chǔ)部門無法收貨，財(cái)務(wù)部門也無法開具付款發(fā)票。它不僅可以減少劣質(zhì)材料進(jìn)入醫(yī)院并給醫(yī)院造成不必要的損失，而且還可以減少由于材料質(zhì)量而引起的醫(yī)療糾紛[5]。建立采購監(jiān)督部門是規(guī)范醫(yī)院物資采購管理的重要前提[6]。通常，醫(yī)院沒有專門的職能部門來控制醫(yī)院的所有物資采購活動(dòng)。盡管紀(jì)檢監(jiān)察部門參與了監(jiān)督，但是日常物資采購活動(dòng)的監(jiān)督非常有限。在醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以將財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)院采購監(jiān)督部門。財(cái)務(wù)部門有權(quán)質(zhì)疑、調(diào)查、監(jiān)督和參與醫(yī)院的任何采購事項(xiàng)，拒絕或終止不合理或不利于醫(yī)院利益的采購事項(xiàng)。

2.2建立健全各項(xiàng)物資采購制度

建立招標(biāo)委員會(huì)，由各部門負(fù)責(zé)人組成。同時(shí)確定由采購委員會(huì)制定詳盡的采購相關(guān)制度。采購相關(guān)制度中應(yīng)首先明確委員會(huì)成員并規(guī)定各成員職責(zé)和權(quán)限，要做到互相監(jiān)督不可一家獨(dú)大，再明確采購流程以及相關(guān)注意事項(xiàng)。另外，要有明確的監(jiān)督審查制度，定期抽查。物資的采購過程應(yīng)通過公開招標(biāo)形式進(jìn)行，且全過程保持透明，可以采用“內(nèi)+外+內(nèi)采購管理模型”。這種采購管理模式是指將物資采購管理的整個(gè)過程分為3個(gè)階段：外部機(jī)構(gòu)招標(biāo)前的醫(yī)院內(nèi)部控制管理階段，外部機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施階段和招標(biāo)后外部招標(biāo)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理階段。該模式關(guān)鍵是醫(yī)院組織相關(guān)人員在招標(biāo)之前提前掌握市場(chǎng)動(dòng)向，了解價(jià)格情況，按照調(diào)查情況確定價(jià)格，同時(shí)將機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)投標(biāo)時(shí)的中標(biāo)價(jià)格視為最高成交價(jià)格，在中標(biāo)后與相關(guān)中標(biāo)單位進(jìn)行再次協(xié)商來確定最優(yōu)的交易價(jià)格[7]。建立物資管理制度和崗位責(zé)任制。明確工作職責(zé)和權(quán)限，確保諸如采購申請(qǐng)和批準(zhǔn)、供應(yīng)商的詢問和確定、合同的形成和審查、采購、付款批準(zhǔn)和付款執(zhí)行等職責(zé)彼此分開，各職責(zé)設(shè)置合理的崗位來強(qiáng)化控制和監(jiān)督效應(yīng)。明確采購計(jì)劃、審批流程、采購流程、檢查采購物資、驗(yàn)收物資、付款、倉儲(chǔ)等各個(gè)環(huán)節(jié)的控制要求，各環(huán)節(jié)留存有相應(yīng)憑證，如采購程序憑證及各經(jīng)手人簽字證明、采購合同、發(fā)票及其他文件憑證，以確保整個(gè)過程能夠被有效監(jiān)管控制以及在日后方便查詢。日后也可根據(jù)相關(guān)文件及各物資的性質(zhì)，對(duì)物資庫存和儲(chǔ)備額度進(jìn)行管理，并根據(jù)實(shí)際情況來確定物資的采購方式。建立全面的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)控制度。醫(yī)院內(nèi)部控制離不開內(nèi)部審計(jì)的存在，需要獨(dú)立于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)而獨(dú)立行使的監(jiān)督權(quán)是權(quán)力結(jié)構(gòu)運(yùn)作機(jī)制（權(quán)力分離和制衡）體現(xiàn)，該機(jī)制制約和協(xié)調(diào)了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)這三大權(quán)力，使權(quán)力分散，有利于監(jiān)督和控制采購過程。

3新型醫(yī)院物資采購管理模式

醫(yī)院物資采購管理被認(rèn)為是醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，負(fù)責(zé)確定、采購、儲(chǔ)存、分發(fā)、發(fā)放和處置物資和設(shè)備的供應(yīng)、設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)流程。在過去的十年時(shí)間中，醫(yī)院物資采購管理模式已經(jīng)從簡(jiǎn)單的基于物流提高的供應(yīng)鏈模式到整體的成本管理模式的轉(zhuǎn)變。物資采購管理的工作應(yīng)主要以最佳的總交付成本將正確的產(chǎn)品、正確的數(shù)量在正確的時(shí)間配送至正確的地點(diǎn)。在此背景下，物資管理部門可以在以下幾方面進(jìn)行相應(yīng)控制。分銷：通過積極采用先進(jìn)的供應(yīng)渠道管理技術(shù)，如供應(yīng)商管理，即時(shí)采購（Justintime，JIT）、無庫存計(jì)劃、構(gòu)建交付系統(tǒng)、改進(jìn)的無庫存計(jì)劃以及通過每項(xiàng)活動(dòng)支付的成本加成、固定費(fèi)用或利潤(rùn)率進(jìn)行利潤(rùn)管理，從而降低成本。商品成本：通過區(qū)域、國家的集中聯(lián)盟或其他收益/風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)計(jì)劃等形式進(jìn)行集中采購來降低成本。內(nèi)部流程成本：通過合作方式外包或?qū)⒄w供應(yīng)流程和人員整合到運(yùn)營中來降低成本。另外，在目前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，還可通過電子數(shù)據(jù)交換（EDI）交易、互聯(lián)網(wǎng)和內(nèi)聯(lián)網(wǎng)電子商務(wù)交易、采購卡和使用經(jīng)評(píng)估的收款結(jié)算流程來降低成本。去層次化：通過減少中間供應(yīng)來直接減少物資管理的運(yùn)營成本以及增加管理權(quán)限?？刂瀑|(zhì)量：通過學(xué)習(xí)質(zhì)量改進(jìn)工具和持續(xù)的測(cè)量和監(jiān)測(cè)技術(shù)來準(zhǔn)確了解醫(yī)院對(duì)產(chǎn)品的需求度以及最大化利用產(chǎn)品。通過該點(diǎn)控制，能夠有效避免無效產(chǎn)品花費(fèi)和資金浪費(fèi)。同時(shí)可采用供應(yīng)商認(rèn)證衡量標(biāo)準(zhǔn)，以確保在采購過程中能夠充分使用上述技術(shù)。在如今快速發(fā)展的社會(huì)下，實(shí)現(xiàn)以上降低成本的方法是很簡(jiǎn)單的。而新一代的管理者擁有更開放的思想、更先進(jìn)的管理理念和更強(qiáng)的管理能力，發(fā)展出了更有應(yīng)用價(jià)值的醫(yī)院物資采購管理模式。這些模式的目標(biāo)是通過實(shí)時(shí)流程和績(jī)效數(shù)據(jù)衡量來提高財(cái)務(wù)水平和臨床績(jī)效。以下介紹幾種新興的醫(yī)院采購管理模式。

3.1基于供應(yīng)鏈模式的采購管理體系用供應(yīng)鏈管理思想指導(dǎo)

采購管理是企業(yè)提高競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段，其重要性已被越來越多的企業(yè)管理者所認(rèn)識(shí)。醫(yī)院供應(yīng)鏈模型的采購管理將重點(diǎn)放在醫(yī)院的管理目標(biāo)和業(yè)務(wù)需求上。在采購、存儲(chǔ)和使用的過程中，供應(yīng)商、醫(yī)院和最終用戶（患者和員工）通過物流，資金流和信息流鏈接為一體。依托現(xiàn)代供應(yīng)鏈管理模式，通過加強(qiáng)供應(yīng)商管理與合作，優(yōu)化采購流程的實(shí)踐，建立了“管理與采購分離，水平控制，質(zhì)量保證和效率提高”的模式。有研究[8]表明該模式在控制醫(yī)療總費(fèi)用，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，加強(qiáng)醫(yī)院的黨風(fēng)廉政建設(shè)方面發(fā)揮了積極作用。

3.2基于“SPD”的醫(yī)院采購物流管理體系

20世紀(jì)60年代初期，面對(duì)醫(yī)院物資采購管理存在的問題，GordonA.Friesen提出了醫(yī)療物資流程優(yōu)化的概念，這是供應(yīng)、加工和分銷（SPD）模型的雛形。20世紀(jì)90年代，日本研究人員受到JIT生產(chǎn)模式（最早由豐田汽車公司提出）的啟發(fā)，將其引入醫(yī)療領(lǐng)域，提出了醫(yī)院物流的SPD管理模式。到現(xiàn)在為止，該模式已經(jīng)成功應(yīng)用，具有較好的效果。近期，國內(nèi)多家醫(yī)院開始引入SPD模式優(yōu)化醫(yī)院物流[9]。2011年，南京鼓樓醫(yī)院率先引入SPD管理模式，實(shí)現(xiàn)了藥品采購、庫存、配送、消費(fèi)等流程的統(tǒng)一管理。泰達(dá)國際心血管醫(yī)院于2012年引入SPD模式，通過整合供應(yīng)商，統(tǒng)一管理藥品采購庫存，實(shí)現(xiàn)了量身定制包裝和自動(dòng)盤點(diǎn)管理。此外，上海的幾家醫(yī)院也在嘗試將SPD模式應(yīng)用到藥品管理中。SPD是指醫(yī)院后勤管理部門的一種模式[10]。該模型借助物流信息化，通過合理利用醫(yī)療物流供應(yīng)鏈中的資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院物資采購管理的統(tǒng)一管理。SPD模型包含S、P和D三個(gè)組件。S表示供應(yīng)管理的程序：醫(yī)院通過供采平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)療物資分類、供應(yīng)商評(píng)估整合，實(shí)現(xiàn)采購在線處理和醫(yī)療物資分類集中采購。這大大簡(jiǎn)化了采購工作，提高了采購效率。P代表處理管理的程序：通過建立中央倉庫，采用量身定制的包裝和條碼管理，醫(yī)院通過建立庫存控制模型，實(shí)現(xiàn)了科學(xué)、精細(xì)、透明的醫(yī)療物資庫存管理，最終在很大程度上降低了醫(yī)療物資的庫存成本和風(fēng)險(xiǎn)。D代表分配管理的程序：醫(yī)院通過醫(yī)療物資消耗監(jiān)測(cè)，同時(shí)發(fā)放量包（ABP）（適用于普通臨床科室）和程序包（PBP）（適用于手術(shù)室），實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療物資的及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)放，從而保證醫(yī)療活動(dòng)的安全。ABP是指將原始大包分成適合各個(gè)臨床科室需求的小包，而PBP是指將原始醫(yī)療物資打包成適合各個(gè)手術(shù)室程序的包。在傳統(tǒng)模式中，醫(yī)院的管理主要集中在醫(yī)療物流流程的單一流程上。SPD模型考慮了醫(yī)療物流過程的特點(diǎn)、運(yùn)行規(guī)律和內(nèi)部聯(lián)系，將供應(yīng)鏈管理的概念引入到醫(yī)院醫(yī)療物資的物流過程中。SPD模型利用供應(yīng)鏈管理的先進(jìn)理念和技術(shù)（如“零庫存”“JIT采購”）優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療物資的物流流程；它是一種適用于當(dāng)前醫(yī)院管理狀態(tài)的新型供應(yīng)鏈模式。

3.3“DOCTOR”醫(yī)院采購管理體系

劉一存等[11-12]提出“DOCTOR”采購管理體系，包含Deploy（部署）、Object（目標(biāo)）、Cost（成本）、Tostudy（學(xué)習(xí)）、Official（合法）、Record（檔案）等6個(gè)元素。部署醫(yī)院的采購工作是高度專業(yè)的，涉及多個(gè)部門，復(fù)雜的采購項(xiàng)目以及部門之間的不同要求。因此必須改進(jìn)采購工作，以適應(yīng)醫(yī)院的整體部署和戰(zhàn)略規(guī)劃。目標(biāo)管理對(duì)采購非常重要。采購部門必須檢查其自身情況制定與自身發(fā)展相適應(yīng)的采購目標(biāo)，采購部負(fù)責(zé)對(duì)經(jīng)濟(jì)效益分析等方面進(jìn)行全面檢查，協(xié)助采購部對(duì)目標(biāo)進(jìn)行管理。成本的考慮是采購的基礎(chǔ)，需要對(duì)擬采購物資進(jìn)行成本效益評(píng)估。缺乏有采購技能以及熟悉相關(guān)法律法規(guī)的人才是醫(yī)院采購部門發(fā)展迫切需要解決的核心問題，所以鼓勵(lì)采購人員學(xué)習(xí)進(jìn)修是必需的。遵循法律法規(guī)是“DOCTOR”系統(tǒng)中非常重要的環(huán)節(jié)。醫(yī)院采購工作必須在法律框架內(nèi)進(jìn)行。采購必需遵循公平、公開、公平、誠實(shí)守信和最佳選擇的原則。與采購有關(guān)的工作記錄和材料最終將在檔案中保存，并由醫(yī)院長(zhǎng)期保存。

4總結(jié)

對(duì)醫(yī)院物資采購管理進(jìn)行改革，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本身生存能力進(jìn)行鍛煉以及關(guān)注降低患者負(fù)擔(dān)的體現(xiàn)。通過加強(qiáng)采購費(fèi)用的管控，完善采購管理監(jiān)督制度，積極吸取現(xiàn)有的創(chuàng)新管理制度，來達(dá)到切實(shí)為患者降低負(fù)擔(dān)且優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量新高度。招標(biāo)和采購工作與醫(yī)院利益的得失有關(guān)，希望通過明確分工、制定合理制度，使招標(biāo)采購工作公平、公正、透明，從而為醫(yī)院爭(zhēng)取更大的利益。

作者:劉金巖 廖東明 單位:新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療器械中心