醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建策略

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摘要：形成一套既適合一級(jí)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，又具有一定指導(dǎo)性和操作性的評(píng)價(jià)體系，為行政部門進(jìn)行質(zhì)量考核及今后進(jìn)一步完善該評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供依據(jù)。采用現(xiàn)狀調(diào)查、文獻(xiàn)查閱法及專家會(huì)議法初步構(gòu)建一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，然后運(yùn)用Delph法進(jìn)行函詢與論證。確立了包含4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、20項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、42項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)涵。該指標(biāo)體系實(shí)施后，護(hù)理綜合滿意度由91．86％上升到了95．21％，護(hù)理質(zhì)量綜合檢查得分由90．03分上升到92．27分，均較實(shí)施前有明顯的提升。通過建立有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)護(hù)理活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行有效質(zhì)量控制，使護(hù)理管理者和護(hù)理人員的行為活動(dòng)更加符合規(guī)范，護(hù)理質(zhì)量得到了較大的提高。

關(guān)鍵詞：護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)體系；Delph法

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是由一系列護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組織、評(píng)價(jià)內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法等構(gòu)成，行使護(hù)理質(zhì)量管理職能，確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［1］。準(zhǔn)確有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系能夠更好地保證護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的順利開展與實(shí)施［2］，它決定著護(hù)理行為前進(jìn)的方向，直接影響著護(hù)理效果。目前我國尚缺乏規(guī)范有效的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。涪陵區(qū)在以往的護(hù)理質(zhì)量檢查中，均采用二、三級(jí)綜合醫(yī)院制定的護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂改良而來，僅適用于一級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)理部分工作，不適合當(dāng)前基層衛(wèi)生工作的需求，對(duì)相關(guān)護(hù)理工作內(nèi)容也未進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，缺乏可操作性，制約了基層醫(yī)院護(hù)理工作的發(fā)展。為使一級(jí)醫(yī)院護(hù)理工作評(píng)價(jià)有章可循，課題組成員從2014年2月起，在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，就一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行探索。

1資料與方法

1．1確定函詢專家組

遴選了相關(guān)專家19人，要求具有中級(jí)以上技術(shù)職稱，本科以上學(xué)歷，10年以上專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)。所選專家涉及醫(yī)政管理、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)。為保障專家意見的權(quán)威性和可靠性，副主任護(hù)師12人，占63．16％，主管護(hù)師7人，占36．84％；平均工作年限27年小組成員均有相關(guān)領(lǐng)域研究經(jīng)驗(yàn)。

1．2護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

在篩選和制定護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的過程中，要求指標(biāo)具有客觀性，能夠反映護(hù)理服務(wù)的實(shí)際質(zhì)量，同時(shí)要簡(jiǎn)單易行，在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)易于測(cè)量和觀察，各指標(biāo)相互獨(dú)立又相互依存［3－4］。

1．2．1現(xiàn)狀調(diào)查

目前涪陵區(qū)一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)能力不強(qiáng)、水平不高，主要表現(xiàn)在大部分一級(jí)醫(yī)院還停留在完成基本的治療、護(hù)理工作，院長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作重視不夠，護(hù)理管理體系不健全甚至沒有配置專業(yè)護(hù)理人員。與全國發(fā)達(dá)地區(qū)相比差距很大。

1．2．2文獻(xiàn)查閱

目前國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系主要針對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院。而一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理工作相對(duì)薄弱，對(duì)護(hù)理管理體系、護(hù)理質(zhì)量管理以及護(hù)士的培訓(xùn)與考核也未形成系統(tǒng)、規(guī)范的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。只有行業(yè)協(xié)會(huì)制定的指導(dǎo)規(guī)范，沒有強(qiáng)執(zhí)行力，沒有可比性。

1．2．3專家會(huì)議

一定數(shù)量的專家群體被按照所規(guī)定好的原則選取出來，并被召集參與會(huì)議。在會(huì)議中讓專家的集體智能得以發(fā)揮，對(duì)研究對(duì)象的未來發(fā)展趨勢(shì)及狀況做出判斷的方法即為專家會(huì)議法［5］，本研究采取了這樣的研究方法。根據(jù)初步擬定的指標(biāo)體系，本課題組設(shè)計(jì)并制作了專家會(huì)議調(diào)查表。先由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任護(hù)師對(duì)前初擬的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行匯報(bào)，并且由她主持專家會(huì)議。然后，專家集體對(duì)這套擬訂的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行逐條討論、自由發(fā)言。專家以適合性、可行性、有效性為原則，對(duì)各指標(biāo)名稱及內(nèi)容提出修改意見［6］。當(dāng)全部專家意見初步達(dá)成一致后會(huì)議結(jié)束。

1．2．4專家函詢法（Delph法）

采用的是改良Delph法在2014年5～7月共進(jìn)行2輪專家函詢。在文獻(xiàn)回顧、專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）》與涪陵區(qū)護(hù)理工作實(shí)際情況，形成第一輪問卷。在匯總第一輪專家咨詢結(jié)果的基礎(chǔ)上形成第二輪問卷。采取電子郵件與現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放專家咨詢表相結(jié)合的方式發(fā)放和回收問卷，郵件或現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)填寫，這樣問卷的有效性就得到了保證。

1．3護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用

在涪陵區(qū)27家一級(jí)醫(yī)院應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制。由課題組成員下發(fā)此一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為使護(hù)理人員充分理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，對(duì)全區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀培訓(xùn)，使其能正確按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行日常護(hù)理質(zhì)量管理工作［7］。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)使用前和2015年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)使用后，分別進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量綜合檢查及滿意度的調(diào)查，評(píng)價(jià)該護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的作用。

2結(jié)果

2．1一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的確定

經(jīng)過多輪反復(fù)，刪除了表達(dá)重復(fù)的3條項(xiàng)目，新增了指標(biāo)條目2個(gè)，最終形成了包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20個(gè)二級(jí)指標(biāo)和42個(gè)三級(jí)指標(biāo)的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

2．2實(shí)施護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)前后護(hù)理綜合滿意度比較

應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系后，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度提高。實(shí)施前患者滿意率為91．86％（n＝860），實(shí)施后為95．21％（n＝856），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7．957，P＝0．005）。

2．3護(hù)理質(zhì)量督查情況的比較

對(duì)實(shí)施護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系前后護(hù)理質(zhì)量督查得分情況進(jìn)行比較。應(yīng)用護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系后，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量檢查綜合得分較實(shí)施前有所提高。實(shí)施前得分為（90．03±4．84）分（n＝27），實(shí)施后得分為（92．27±3．42）分（n＝27），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝7．957，P＝0．005）。

3討論

隨著分級(jí)診療制度的穩(wěn)步推進(jìn)和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入開展，一級(jí)醫(yī)院的護(hù)理工作越來越被重視，越來越多的挑戰(zhàn)也出現(xiàn)在了護(hù)理質(zhì)量管理中。如何建立起一套系統(tǒng)、科學(xué)的指標(biāo)用來評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量顯得尤為重要。因?yàn)橹挥邢冉⑵鹨惶讟?biāo)準(zhǔn)，才能在提高護(hù)理質(zhì)量水平同時(shí)，實(shí)現(xiàn)患者滿意、護(hù)士滿意、社會(huì)滿意。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建具有科學(xué)性。準(zhǔn)確合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵。本研究結(jié)合現(xiàn)狀調(diào)查、專家會(huì)議法及專家函詢法等方法制定一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的過程中，要求指標(biāo)具有客觀性，使結(jié)果具有較高的可靠性和科學(xué)性。護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建的結(jié)果分析顯示。（1）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)建立使護(hù)理質(zhì)量明顯提高，護(hù)理綜合滿意度由91．86％上升至95．21％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。護(hù)理綜合督查得分由90．03分上升到92．27分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。（2）通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)問題并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量［8］，以前的質(zhì)量檢查多為管理者的單向檢查，并且為突擊性的考核，存在應(yīng)付檢查的現(xiàn)象［9］。由于考核方式采用“事后查”，考核時(shí)多采用對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)或根據(jù)區(qū)衛(wèi)生行政部門制定的檢查內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，考核時(shí)搞突擊，應(yīng)付檢查，較多地強(qiáng)調(diào)質(zhì)量控制而較少強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這就使得護(hù)理質(zhì)量不能再有一個(gè)飛躍和進(jìn)步。如檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病區(qū)急救車管理混亂，急救藥品物品不全、過期現(xiàn)象，有的醫(yī)院甚至混放大量的非急救物品等。為此本質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中特別建立一個(gè)二級(jí)指標(biāo)“督查問題整改”，要求對(duì)專家督查發(fā)現(xiàn)的問題，有整改方案，并有檢查及效果評(píng)價(jià)。又如，相當(dāng)一部分院長(zhǎng)不重視護(hù)理組織管理體系的建設(shè)和護(hù)理人力資源的配置，實(shí)施過程中由于督導(dǎo)專家要查看整改方案及整改結(jié)果，促使一級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)進(jìn)一步重視了護(hù)理工作，護(hù)理管理組織架構(gòu)體系基本完善，逐步增加了護(hù)理人力資源的配置，尤以對(duì)護(hù)理管理隊(duì)伍的建設(shè)和護(hù)理核心制度的培訓(xùn)最為明顯，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的，提高了患者的滿意度。形成了“全員參與”與“全面質(zhì)量控制”并舉的良好局面［10］。

4小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是促進(jìn)醫(yī)院改善護(hù)理質(zhì)量的重要手段，是護(hù)理管理的核心［11］。本研究采用Delph法初步構(gòu)建了一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。通過現(xiàn)狀調(diào)查、專家會(huì)議、兩輪專家函詢，所構(gòu)建出的一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系涵蓋了護(hù)理管理組織、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、特殊科室管理4個(gè)一級(jí)指標(biāo)。需要指出的是，本研究是對(duì)一級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量體系的初步研究，由于研究者個(gè)人因素和客觀條件的限制難免會(huì)影響研究的廣度和深度。在今后的研究中根據(jù)不同時(shí)期的要求，立足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)不斷進(jìn)行修訂和補(bǔ)充，使評(píng)價(jià)指標(biāo)更具可操作性，適應(yīng)新形勢(shì)下一級(jí)醫(yī)院發(fā)展的需要，使護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

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作者：陳君然1 張艷1 曾建平2 劉學(xué)靈1 羅曉3 單位：1.重慶市涪陵區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部 2.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校實(shí)訓(xùn)科 3.重慶市涪陵中心醫(yī)院護(hù)理部