基于中醫(yī)文獻的癡呆病機證治探析
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摘要癡呆屬中醫(yī)神志病，與衰老密切相關(guān)，早期通常表現(xiàn)為健忘。研究中醫(yī)文獻，認為健忘多虛，為心脾腎不足；癡呆多實，為痰瘀火。健忘以扶正為主，經(jīng)典名方為開心散等衍生方；癡呆治宜化痰祛瘀清火，常用方為七福飲、洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、生慧湯、還少丹等。
關(guān)鍵詞癡呆；健忘；辨證論治；中醫(yī)病機
1癡呆病名之辨
癡呆一詞作為醫(yī)學(xué)詞匯，大約是明代借由通俗語言而來，核心表現(xiàn)為“呆、傻、愚、笨”。宋•范成大有《賣癡呆詞》，屬于通俗語言。明•張介賓《景岳全書》[1]（1624年）首次對癡呆進行了重點論述，將其作為病名“癲狂癡呆”專門論述。清•陳士鐸《辨證錄》[2]（1687年）稱其為“呆病”。這是中醫(yī)古籍中對癡呆最重要的記載。癡古作癡，呆原作獃?！鞍V”字見于《廣韻》和《集韻》，《正字通》認為是“俗癡字”?！队衿罚骸鞍V顡，不聰明也?！庇嘣漆墩J為俗將“顡”寫為“呆”。由此可見，“癡獃”寫作“癡呆”在清代就已經(jīng)很普遍。一說“癡呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞首見于漢代《華佗神醫(yī)秘傳》，或呆癡最早見于《針灸甲乙經(jīng)》，這是兩個錯誤?！夺樉募滓医?jīng)》提及“失智”而未見癡呆或呆癡，亦未見呆或癡。其次，《華佗神醫(yī)秘傳》是一部后人的偽托之作[3]，該書最早于1922年上海大陸圖書公司首版發(fā)行，其中華佗治癡呆神方與《石室秘錄》（1687年）救呆至神湯及《串雅內(nèi)外編》（1759年）收呆至神湯雷同。
2健忘與癡呆的關(guān)系
健忘是很早被識別的一個臨床癥狀，早期描述可見于《素問》《靈樞》《傷寒雜病論》《神農(nóng)本草經(jīng)》等?！端貑枴泛汀鹅`樞》可見喜忘、善忘，而以善忘占絕大多數(shù)?！秱s病論》成書于東漢末年，《辨陽明病脈證并治》一處提到喜忘。漢以后喜忘、善忘均可見于醫(yī)學(xué)文獻，喜忘逐漸成為更常用的稱謂，善忘多為古代文獻的轉(zhuǎn)引?！吨T病源候論》關(guān)于“忘”的記錄非常明顯地體現(xiàn)了這一規(guī)律。漢以后出現(xiàn)多個同義詞，即好忘、多忘、健忘。西晉•王叔和著《脈經(jīng)》較早使用“好忘”一詞，《備急千金要方》以“好忘”為篇名，《諸病源候論》專列“多忘候”?！岸嗤弊钤缫娪跂|晉•葛洪《肘后備急方》，有“療人心孔惛塞，多忘喜誤”。唐•孫思邈《備急千金要方》中善忘、喜忘和多忘使用頻次相當(dāng)，好忘使用頻次明顯少于前三者，“好忘”在《千金翼方》中已不再使用。“健忘”一詞較早見于《脈經(jīng)》，至《千金翼方》將其作為獨立疾病作為篇名，后世醫(yī)書多遵照此例，使“健忘”成為唐以后中醫(yī)典籍描述記憶力下降的標(biāo)準(zhǔn)詞匯?；仡櫸墨I不難發(fā)現(xiàn)，健忘與癡呆經(jīng)歷了不同的發(fā)展歷程。古籍中論述癡呆時不見論述健忘，提及健忘又不及癡呆?！毒霸廊珪肺磳Α敖⊥边M行系統(tǒng)論述，其在癡呆條目下也沒有論及健忘與癡呆的聯(lián)系?！侗孀C錄》同時列有“呆病門”和“健忘門”，將其與不寐、癲癇和狂病等神經(jīng)精神類病癥歸類列在卷四，也沒有明確二者的聯(lián)系，不能不說這是一個不足之處。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識，無論是健忘或癡呆，都是一個多病因綜合征，而以AD為病因的健忘和癡呆實際是一種疾病的輕、重兩個階段，在此統(tǒng)稱為癡呆類癥。古人已經(jīng)非常明確地觀察到了健忘與衰老的關(guān)系。如《辨證錄•健忘》所說：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也?！币虼?，可從古代文獻中挖掘出的癡呆預(yù)防性治療經(jīng)驗用于進行性健忘。
3癡呆類癥的病機
3.1健忘多虛，病在心脾腎
通過系統(tǒng)的文獻回顧，古代醫(yī)學(xué)認為健忘多虛，病在心脾腎，病機為心氣不足、脾氣不足和腎精不足。需要注意的是，古籍記錄的健忘也包括了輕度癡呆。如《萬病回春》的“為事有始無終，言發(fā)不知首尾”雖名為“健忘”，也可能達到輕度癡呆程度。心虛致忘是中醫(yī)早期的主要認識。定位于心是《素問》和《靈樞》的主要觀點。這一思想一直延續(xù)，至?xí)x代巢元方著《諸病源候論》，對健忘的病因病機進行了詳細討論，主要是三部分，即“虛勞候”“七氣候”和“多忘候”，如其記載：“多忘者，心虛也。心主血脈而藏于神，若風(fēng)邪乘于血氣，使陰陽不和，時相并隔，乍虛乍實，血氣相亂，致心神虛損而多忘?！逼浯问悄I虛致忘，發(fā)展成為與心虛并列的健忘兩大主要病機?！秲?nèi)經(jīng)》極少論述了記憶與腎的關(guān)系，如《素問•宣明五氣》認為“五臟所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，《靈樞•本神》則指出：“腎盛怒而不止則傷志，志傷則喜忘其前言?！薄吨T病源候論•虛勞候》認為“精極”使人悲傷喜忘。結(jié)合《素問•上古天真論》“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”的說法，精極致忘隱含了腎虛致忘的思想，盡管不是該書的主要觀點。成書于公元682年的《千金翼方》發(fā)展了這一學(xué)說，認為隨著年齡增加（五十以上），人體陽氣會逐漸衰退而出現(xiàn)健忘癥狀，明確將腎氣不足作為喜忘病機，并提出了應(yīng)用腎氣丸進行治療。至清代《辨證錄》則強調(diào)治療健忘應(yīng)“益心中之血”，同時要“填腎中之精”，強調(diào)“補心而兼補腎”。也有醫(yī)家將健忘歸為脾虛，這一學(xué)說始于宋代。南宋•嚴用和《嚴氏濟生方》：“夫健忘者，常常喜忘是也。蓋脾主意與思，心亦主思。思慮過度，意舍不清，神官不職，使人健忘。”嚴氏提出的“心脾虛”理論是對健忘治療的一大貢獻，并提出用歸脾湯治療，對后世醫(yī)家影響也較大。
3.2癡呆多實，病在痰瘀火
痰濁、火熱和瘀血是使健忘加重而發(fā)生癡呆的主要因素，呆病初期補虛，而病情加重后根據(jù)癥狀不同當(dāng)兼用化痰、清熱和活血。與痰濁不同，癡呆與瘀血及火熱的直接論述很少。需要注意的是，由于中度、重度癡呆常出現(xiàn)顯著情緒、睡眠、精神和行為癥狀（反應(yīng)遲鈍、言語錯亂、妄聞妄見、妄思離奇、神疲如寐、知動失司等），與此相關(guān)的清熱瀉火、活血化瘀的論述通?；煲娪诎d狂部分。從瘀、熱論治癡呆始于漢代《傷寒雜病論》?！秱?#8226;辨太陽病脈證并治》指出“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂”，以及《傷寒論•辨陽明病脈證并治》指出“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”。此外，常依據(jù)《素問•至真要大論》“諸躁狂越，皆屬于火”以及《景岳全書•癲狂癡呆》所說“凡狂病多因于火”的說法，常用清熱瀉火法治療中度和重度癡呆?！夺t(yī)林改錯》進一步發(fā)揮推廣了活血化瘀治癡呆，提出用癲狂夢醒湯治療“氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接”。與火熱和瘀血不同，痰濁是后世才發(fā)展的概念。元•危亦林《世醫(yī)得效方•健忘》在論及加味茯苓湯時談到“痰迷心包”會導(dǎo)致“健忘失事、言語如癡”，提出痰濁與癡呆的關(guān)系。痰濁致病理論經(jīng)朱丹溪的論述而影響深遠。清•陳士鐸《辨證錄》認為“痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病”，其所著《石室秘錄》強調(diào)“痰勢最盛，呆氣最深”以及“治呆無奇法，治痰即治呆”。至此，痰濁成為與癡呆的呆笨、反應(yīng)遲鈍等關(guān)鍵癥狀對應(yīng)的主要病機，化痰也成為治療癡呆的主要方法。
4癡呆類癥的辨證論治
癡呆類癥從初起、進展到終末期，不同證候或證候因素存在時間演變規(guī)律，辨證論治也應(yīng)適時調(diào)整、重點突出。但是，通過分析癡呆的兩大類證，明確了虛實病機與健忘、癡呆的關(guān)系，治療應(yīng)守方和辨證相結(jié)合。健忘期治療以扶正為主，病情進展伴陰性精神癥狀，如沉默不語、遲鈍、情緒低落等時兼化痰開竅，伴陽性精神癥狀，如激動、煩躁、幻覺、妄想等時兼用清熱瀉火、活血化瘀。治療健忘的經(jīng)典名方是《備急千金要方》（652年）的開心散，該方也出現(xiàn)于《醫(yī)心方》（982年），兩書劑量略有出入。開心散由人參、茯苓、遠志、菖蒲四味藥組成。開心散衍生出很多類方，包括孔子大圣知枕中方、菖蒲益智丸（《備急千金要方》）、小定志丸（《三因極一病證方論》）、遠志丸（《重訂嚴氏濟生方》）和聰明湯（《古今醫(yī)鑒》）等。開心散類方并不單純用于記憶障礙，主治癥狀還包括憂愁不樂、夜多異夢或驚悸恐怯，所以類方又有定志之名。筆者臨床治療本病時開心散合兩儀膏為治療健忘基本方：黨參15g，熟地15g，茯苓15g，遠志10g。癡呆常用名方包括七福飲、洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、生慧湯、還少丹等，組方因補瀉側(cè)重不同而藥味不同。癡呆階段應(yīng)繼續(xù)加強補腎填精、益智生髓的藥味，陽不足選巴戟天、菟絲子，陰不足選山萸肉、麥冬。癡呆基本方為：黨參15g、巴戟天15g、菟絲子15g、熟地15g、山萸肉15g、麥冬15g?；导影胂?0g、白術(shù)15g，血瘀加當(dāng)歸15g、丹參10g，虛火加知母15g、地骨皮10g，實火加鉤藤15g、黃連5g，陽虛明顯可加附子10g、肉桂5g。療程是治療時需要關(guān)注的問題，癡呆療程相對較長，有效的方劑需要守方治療。
參考文獻
[1]張介賓.景岳全書（上冊）[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1961：573.
[2]陳士鐸.辨證錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：241.
[3]趙友琴.《華佗神醫(yī)秘傳》質(zhì)疑[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1984，8（4）：41.
作者：倪敬年 張林燕 單位：杭州市西湖區(qū)西溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科