肥胖合并痤瘡中醫(yī)臨床診療體會(huì)
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關(guān)鍵詞:肥胖;痤瘡;診療思路
肥胖合并痤瘡臨床多發(fā)，此情況一方面是因?yàn)榛颊唧w質(zhì)肥胖引起機(jī)體功能失調(diào)，發(fā)生皮膚病變;另一方面為其他疾病，如糖皮質(zhì)激素療法等引起肥胖與痤瘡的共存狀態(tài)。該病是內(nèi)分泌科、皮膚科、婦科等常見(jiàn)疾病，治療思路和方法上因?yàn)槟壳爸形麽t(yī)學(xué)科分散、交流不足，在治療理念、精準(zhǔn)度、有效度方面存在著差異性，影響了治療效果，需要進(jìn)一步理清臨床診療思路，形成共識(shí)。本文針對(duì)肥胖患者伴發(fā)痤瘡的情況談一下個(gè)人診療的體會(huì)。
1痤瘡與肥胖發(fā)生的相關(guān)性
痤瘡俗稱(chēng)“青春痘”“暗瘡”，可發(fā)生于不同的年齡階段，以青春期青年男女為主，中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“肺風(fēng)粉刺”“面皰”“酒刺”“風(fēng)刺”等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為:痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥，常發(fā)生于面頰、額部、胸部、背部，臨床主要表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰［1］。痤瘡發(fā)病機(jī)制未完全闡明，一般認(rèn)為遺傳背景下激素誘導(dǎo)的皮脂腺過(guò)度分泌脂質(zhì)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等與之相關(guān)［2］。在痤瘡的發(fā)生人群中，肥胖體型患者更易發(fā)生。研究［3］表明:超重和肥胖患者中痤瘡的發(fā)生率較未超重者增加1倍，而痤瘡患者肥胖的檢出率為65%～87%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于沒(méi)有痤瘡者25%～55%。有學(xué)者研究［4］發(fā)現(xiàn):身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)在痤瘡患者和非痤瘡患者中差異顯著。痤瘡患者的身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)均明顯高于非痤瘡患者。中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到體質(zhì)與痤瘡的關(guān)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就有“汗出見(jiàn)濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”的記載。在關(guān)于肥胖與痤瘡發(fā)生相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上，多表現(xiàn)出胃熱濕阻、脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛等共同的證型特征，容易在皮膚、面部、背部胸部表現(xiàn)出一些痤瘡癥狀。研究發(fā)現(xiàn):痤瘡患者中少數(shù)表現(xiàn)為單一體質(zhì)，大部分均為兼夾體質(zhì)，濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)比例最大［5］。胃熱濕阻證肥胖患者一般以肺熱、胃熱、腸腑積熱為特征，表現(xiàn)為陽(yáng)熱特征，更容易引起濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱邪上犯皮毛、頭面發(fā)為痤瘡的情況。肝郁脾虛患者因情志不暢、氣滯血瘀常發(fā)痤瘡，而脾虛體質(zhì)也容易引起肥胖的發(fā)生。肥胖發(fā)生痤瘡與脂質(zhì)代謝關(guān)系密切，也可能與患者存在胰島素抵抗、性激素變化有關(guān)，女性患者多與多囊卵巢綜合征有關(guān)，而脂肪代謝是肥胖和痤瘡發(fā)生的共同物質(zhì)基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為:肥胖可以作為痤瘡的一種誘因存在，特別是合并多囊卵巢綜合征的人群，肥胖的影響和危害更大。肥胖與痤瘡的發(fā)生可以獨(dú)立存在，也可以先后出現(xiàn)，?；橛绊?，兩者在發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)證型分布上有共同的病因病機(jī)。
2肥胖體型痤瘡患者的診斷思路
痤瘡的診斷主要依據(jù)外在癥狀。目前，國(guó)際上有多種分級(jí)方法，《中國(guó)痤瘡治療指南(2019修訂版)》［2］主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度、4級(jí)，即輕度(Ⅰ級(jí))僅有粉刺，中度(Ⅱ級(jí))有炎性丘疹，中重度(Ⅲ級(jí))出現(xiàn)膿皰，重度(Ⅳ級(jí))有結(jié)節(jié)、囊腫。臨床一般按照尋常型痤瘡和難治性痤瘡進(jìn)行分型，對(duì)于尋常型痤瘡的診斷容易、用藥思路清晰、治療效果有保證，患者預(yù)后良好;但對(duì)于肥胖與痤瘡共存的診療相對(duì)需要慎重一些，在診斷環(huán)節(jié)應(yīng)更加注重于病性、病位的明確診斷。
2．1明確病性病位是關(guān)鍵
在肥胖與痤瘡并發(fā)的患者中，搞清楚肥胖發(fā)生病性病位和痤瘡發(fā)生的病性病位一樣重要。筆者認(rèn)為:應(yīng)該按照嚴(yán)格的現(xiàn)代肥胖和痤瘡診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。一方面要對(duì)患者肥胖程度進(jìn)行評(píng)估，盡可能分清楚肥胖屬于單純性肥胖還是繼發(fā)性肥胖。如在單純營(yíng)養(yǎng)性肥胖引起的痤瘡分型論治中，可以充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì)，從根本上解決肥胖，控制體質(zhì)量，同時(shí)消除痤瘡的發(fā)生。一般針對(duì)胃熱濕阻型的單純肥胖型痤瘡患者，治療應(yīng)立足于清瀉肺和胃腸積熱、消積導(dǎo)滯的方法往往效果明顯，筆者習(xí)慣采用防風(fēng)通圣湯加減治療，一般能在1～2周內(nèi)控制發(fā)作。對(duì)于脾虛濕盛的肥胖體型痤瘡患者采用健脾祛濕方法對(duì)癥治療往往有效，但周期相對(duì)要長(zhǎng)?；颊邔儆诶^發(fā)性肥胖并發(fā)痤瘡，若長(zhǎng)期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療，患者一般會(huì)表現(xiàn)出陰虛陽(yáng)亢特征，采取中醫(yī)藥滋陰潛陽(yáng)的方法治療能夠緩解患者陰虛陽(yáng)亢的癥狀。筆者認(rèn)為:從中醫(yī)學(xué)的角度認(rèn)識(shí)疾病關(guān)鍵是搞清楚病性屬虛實(shí)寒熱、明確病位屬臟腑氣血，這是肥胖合并痤瘡診斷的關(guān)鍵所在。
2．2明確病因有利于下一步治療方案的制定
明確病因是治療疾病的基礎(chǔ)，但對(duì)于痤瘡來(lái)講，發(fā)病原因不夠明確。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:治療方案主要在于體質(zhì)辨識(shí)和辨證論治。筆者認(rèn)為:應(yīng)盡力明確病因，包括一些誘因，以有利于對(duì)患者治療方案的制定。臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些患者常年奔波于皮膚科、內(nèi)科門(mén)診，或者長(zhǎng)期服用一些看似對(duì)證的中藥或成藥，但效果并不明顯。這種情況應(yīng)該及時(shí)考慮采取現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行診斷，最主要的是多囊卵巢綜合征的排除及腦垂體等部位的病變。多囊卵巢綜合征是一種生殖功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛及痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等［6］。如青年女性痤瘡患者在通過(guò)清胃瀉熱、疏肝解郁等常規(guī)治療1個(gè)月以上沒(méi)有取得良好效果的情況下，應(yīng)建議進(jìn)行婦科卵巢超聲波檢查，以排除存在多囊卵巢綜合征的可能性;而對(duì)于一些肥胖兼有痤瘡的患者可進(jìn)行糖尿病篩查，檢查患者胰島素分泌的水平和功能，這對(duì)于有效明確病因很有必要。為了減少患者周折，筆者建議對(duì)肥胖合并痤瘡者常規(guī)進(jìn)行超聲、胰島素分泌、血脂和血糖等檢查。
2．3中西醫(yī)結(jié)合思維有利于病情判斷
基于當(dāng)前中醫(yī)、西醫(yī)長(zhǎng)期并存的醫(yī)療模式和患者就醫(yī)選擇的多元化，筆者認(rèn)為:關(guān)于肥胖體型痤瘡患者的診斷應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，有效吸取現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行診斷，通過(guò)明確病性病位、查清原因，以便更加清晰明確的指導(dǎo)臨床治療，較傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分型治療更加有針對(duì)性。特別是肥胖加痤瘡或合并婦科、消化等多系統(tǒng)疾病的情況，采用中西醫(yī)結(jié)合思維能夠更加清晰地判斷病情，也能夠向患者更好地解釋病情。
3肥胖體型痤瘡患者臨床治療思路
對(duì)于肥胖體型合并痤瘡患者的治療是一個(gè)臨床難題。如果僅從控制痤瘡的角度出發(fā)，常不能夠達(dá)到理想的效果，需要病證結(jié)合、對(duì)癥處理、綜合治療才能有效。
3．1辨病、辨證相結(jié)合
對(duì)于肥胖體型痤瘡患者治療時(shí)應(yīng)結(jié)合西醫(yī)學(xué)研究成果和中醫(yī)辨證治療相結(jié)合。①肥胖患者發(fā)生痤瘡，本身是兩個(gè)棘手問(wèn)題的相加，應(yīng)該盡快明確病因，然后根據(jù)病因制定中西醫(yī)結(jié)合診斷方案，根據(jù)疾病發(fā)生的本質(zhì)和外在表現(xiàn)進(jìn)行處理;②患者長(zhǎng)期治療，效果不明顯者多痛苦加重，在選擇治療手段上可考慮中西醫(yī)結(jié)合的方法，不建議盲目或者迷信于一種療法，應(yīng)該探尋中西醫(yī)結(jié)合的有效結(jié)合點(diǎn)。結(jié)合患者經(jīng)常來(lái)往于不同醫(yī)院，反復(fù)治療，各種療法不系統(tǒng)規(guī)范的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，筆者認(rèn)為，取中西醫(yī)之長(zhǎng)進(jìn)行診斷、治療，可提升針對(duì)性，減少試探性，有效避免濫治誤治。
3．2基于減肥的綜合治療
肥胖體型患者發(fā)生痤瘡，治療在于控制肥胖和治療痤瘡兩個(gè)作用點(diǎn)。雖然在臨床上也經(jīng)常遇到因?yàn)榘l(fā)生痤瘡而考慮多重方式進(jìn)行治療，如穴位埋線、針灸按摩、服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片等。但筆者認(rèn)為:首先必須正視患者肥胖這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，不能忽視患者本身對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)療法的選擇。對(duì)于肥胖合并痤瘡患者的治療不能把目標(biāo)僅僅放在面部的痤瘡上，如果能夠有效減輕體質(zhì)量也能在一定程度上控制痤瘡的發(fā)生，尤其是對(duì)于胰島素抵抗、多囊卵巢綜合征的患者更為有利。這里需要明確兩點(diǎn):①肥胖可能是誘發(fā)痤瘡的根本原因所在，而減肥就是治病務(wù)求于本的體現(xiàn);②痤瘡或其他疾病誤診誤治、慢性腎病患者服用糖皮質(zhì)激素等引起的肥胖，則會(huì)形成惡性循環(huán)，也需要從控制體質(zhì)量入手。
3．3加強(qiáng)心理疏導(dǎo)
肥胖患者一般都有一定的心理壓力，而在體質(zhì)肥胖基礎(chǔ)上發(fā)生的痤瘡，或者因?yàn)橹委燄畀彽燃膊《鸬姆逝謱?duì)患者本身的心理壓力都是巨大的。研究認(rèn)為:患有重度痤瘡的患者其病情更易受到情緒因素的影響，日常的壓力越高，痤瘡的嚴(yán)重程度就越高［7］。一些青年女性患者發(fā)生痤瘡，在明確多囊卵巢綜合征診斷之后，心理壓力較大，需要在治療的同時(shí)給予關(guān)注，可以充分結(jié)合一些心理疏導(dǎo)的技術(shù)手段消除其心理顧慮，或者在中藥組合中加入疏肝解郁、安神寧志的藥物如醋柴胡、醋郁金、遠(yuǎn)志等，往往效果更佳。
4小結(jié)
痤瘡易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)常困擾醫(yī)生與患者，目前，西醫(yī)治療也同樣面對(duì)易復(fù)發(fā)、治療效果不佳、抗生素治療耐藥、激素依賴性等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)中醫(yī)醫(yī)家的辨證論治雖多，效果亦可見(jiàn)，然而一些往往治標(biāo)不治本，亦常見(jiàn)復(fù)發(fā)問(wèn)題。痤瘡作為常見(jiàn)性疾病，通過(guò)西醫(yī)手段治療痤瘡仍反復(fù)發(fā)作［8］。中醫(yī)藥注重天人合一，強(qiáng)調(diào)生活環(huán)境對(duì)機(jī)體的影響，通過(guò)辨證論治能夠很好地處理肥胖和痤瘡并發(fā)的關(guān)系;西醫(yī)學(xué)有明確的診斷優(yōu)勢(shì)，探索中西醫(yī)結(jié)合療法是適應(yīng)臨床和患者所需的。筆者認(rèn)為:肥胖合并痤瘡臨床病情復(fù)雜，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合的思路，明確病因、病性病位，著力于減肥和體質(zhì)量控制，改變患者體質(zhì)，對(duì)于疾病的有效控制十分有利。
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作者：孟長(zhǎng)海 王治英 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)
