糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)研究

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【摘要】糖尿病是一組以高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病，而高血糖則是由患者的胰島素分泌缺陷或者胰島素的生物作用受阻導(dǎo)致胰島素分泌不足引起的，由于糖尿病屬于慢性終身性疾病，因此，糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，并因此會(huì)對(duì)患者的眼、腎、血管、心臟和神經(jīng)等產(chǎn)生慢性損害，造成相關(guān)器官和系統(tǒng)的功能障礙。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）就是糖尿病中最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，指的是糖尿病患者出現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的臨床癥狀和表現(xiàn)。目前，臨床上并未給出明確的DPN的發(fā)病機(jī)制。由于DPN會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量和生存期造成嚴(yán)重的影響與威脅，目前其已經(jīng)成為我國(guó)甚至是全球亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。本文主要從中醫(yī)的角度對(duì)DPN的發(fā)病原因、預(yù)防和防治等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析和闡述。

【關(guān)鍵詞】糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；糖尿?。恢嗅t(yī)臨床分型；中醫(yī)辨證治療

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetieperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病臨床上常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，以患者的四肢遠(yuǎn)端麻木、四肢存在痙攣疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙等為主要臨床癥狀和表現(xiàn)。據(jù)了解，在為DPN患者進(jìn)行神經(jīng)功能檢查時(shí)，有60%~90%的患者均顯示存在神經(jīng)病變癥狀，30%~40%則屬于無(wú)癥狀的DPN患者；DPN會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，縮短患者的生存期[1]。截至2019年，隨著2型糖尿病發(fā)病率的不斷上升，2型糖尿病已經(jīng)成為繼心血管疾病和腫瘤疾病之后的第三大疾病，我國(guó)的2型糖尿病發(fā)病率高達(dá)10.3%。在2型糖尿病患者中，并發(fā)DPN的患者已經(jīng)超過(guò)50%，DPN已經(jīng)成為影響我國(guó)國(guó)民身心健康的公共問(wèn)題。對(duì)于DPN，本文主要從中醫(yī)的角度進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的探究和分析，總結(jié)中醫(yī)在DPN當(dāng)中的應(yīng)用情況。

1DPN的基本概述

DPN主要指的是糖尿病患者出現(xiàn)了與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的臨床癥狀，以四肢對(duì)稱(chēng)性疼痛和感覺(jué)異常為主要臨床癥狀，且下肢臨床癥狀比上肢更為常見(jiàn)。有關(guān)專(zhuān)家經(jīng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)和研究分析發(fā)現(xiàn)，DPN基本都是由2型糖尿病所引起或者誘發(fā)的，DPN作為糖尿病患者臨床上最為常見(jiàn)的其中一種慢性并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、范圍廣、臨床癥狀多變、致殘率極高的特點(diǎn)，并且常常會(huì)累及患者的多個(gè)神經(jīng)組織，對(duì)糖尿病患者的生命安全與生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅與影響。DPN的主要臨床表現(xiàn)有肢體麻木、疼痛、腹脹、出汗等。在DPN的諸多臨床表現(xiàn)中，最為顯著的就是疼痛和麻木，其中疼痛主要為對(duì)稱(chēng)性疼痛，且以刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)吹榷嘁?jiàn)；麻木主要有感覺(jué)異常麻木，或存在發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)，猶如蟻?zhàn)呦x(chóng)爬，并且存在不同程度的跟腱反射、膝腱反射減弱或者消失。對(duì)于DPN的臨床診斷，西醫(yī)上有以下幾條臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：一是先明確DPN患者的糖尿病病史或者有糖代謝異常的證據(jù)。二是確定周?chē)窠?jīng)病變病發(fā)出現(xiàn)在糖尿病確診時(shí)還是確診糖尿病之后。三是了解DPN患者的臨床癥狀、體征與臨床上的DPN臨床表現(xiàn)及體征相符。四是患者出現(xiàn)下列多項(xiàng)異常中的至少2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上的異常時(shí)，即可確診為DPN。其中多項(xiàng)異常分別為患者的溫度感覺(jué)出現(xiàn)異常、患者經(jīng)尼龍絲檢查確診其足部感覺(jué)減退或者消失、患者的踝反射功能消失、患者的振動(dòng)覺(jué)出現(xiàn)異常、患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度出現(xiàn)2項(xiàng)或者2項(xiàng)以上的減緩。五是要排除患者有神經(jīng)根壓迫、頸椎或腰椎退行性病變、椎管狹窄等頸椎或腰椎病變，腦梗死，格林-巴利綜合征以及靜脈栓塞、淋巴管炎等嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變。截至2019年，西醫(yī)尚未給出明確的DPN的發(fā)病機(jī)制，但臨床上普遍認(rèn)為該疾病的發(fā)生與患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)并導(dǎo)致患者的代謝功能障礙和血液循環(huán)障礙有關(guān)，同時(shí)也與患者的免疫功能紊亂有著一定的關(guān)系。

2中醫(yī)學(xué)關(guān)于DPN的病因和病機(jī)研究

中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)上并沒(méi)有明確提出DPN這一疾病名稱(chēng)，但具有DPN相關(guān)臨床表現(xiàn)和癥狀的描述，并且根據(jù)DPN的相關(guān)臨床癥狀和表現(xiàn)將其歸屬到“痿證”、“痹證”、“麻木”、“不仁”、“血痹”等疾病的范疇中[2]。不同中醫(yī)專(zhuān)家對(duì)DPN有不同的認(rèn)知和研究，但均普遍認(rèn)為DPN因消渴病病程日久、陰損及陽(yáng)，使患者氣血虧虛、陰陽(yáng)失調(diào)，虛實(shí)夾雜而致患者瘀血阻滯、脈絡(luò)痹阻。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)DPN認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代中醫(yī)結(jié)合古代醫(yī)書(shū)將DPN歸入到“消渴痹病”、“消渴病痹痿”、“消渴痿證”的范疇中，下面筆者從消渴病的角度對(duì)DPN的中醫(yī)發(fā)病原因和病理機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析和闡述。首先，從發(fā)病原因上來(lái)看，中醫(yī)在臨床上將消渴病大致分為外感六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié)和五臟偏廢4種。在《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)診療規(guī)范初稿》中，消渴病的病因是消渴日久、傷陰耗氣導(dǎo)致患者陰陽(yáng)虧虛、氣血虧虛、血行瘀滯、脈絡(luò)痹阻，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其中本虛是氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)是痰瘀阻絡(luò)。消渴病的發(fā)病部位主要集中在筋肉、肌膚、脈絡(luò)和內(nèi)部及肝、腎、脾等臟腑。DPN多發(fā)生在消渴的虛損階段，同時(shí)也是氣陰兩虛向陽(yáng)虛逐漸過(guò)渡的階段，并且陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛則是該病不斷發(fā)展的一個(gè)必然結(jié)果，主要的病理因素則是痰瘀阻絡(luò)[3]。其次，從病理機(jī)制方面來(lái)看，DPN的核心病理機(jī)制是血瘀，同時(shí)還兼具有熱盛、寒凝、陰虛、氣虛和陽(yáng)虛的病機(jī)；DPN是髓之余，腎生髓主水，因此該病與患者的腎髓、水的運(yùn)行代謝具有一定的關(guān)系；另外，周?chē)窠?jīng)屬于經(jīng)絡(luò)的范疇，周?chē)窠?jīng)要依賴(lài)氣血的滋養(yǎng)，肺者主氣朝百脈主治節(jié)，腎髓、肺氣虧虛，則水氣運(yùn)行不調(diào)，使得患者全身氣虛，血運(yùn)無(wú)力，瘀血阻絡(luò)致周?chē)窠?jīng)病變[4]。從絡(luò)病理論的角度進(jìn)行DPN的研究和探析，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)運(yùn)行血液、氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，并且脈絡(luò)運(yùn)行和西醫(yī)中的微循環(huán)、微血管是相符的，他將神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)歸入氣絡(luò)的范疇中，認(rèn)為DPN是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，屬于典型的由于脈絡(luò)病變導(dǎo)致氣絡(luò)病變的一個(gè)病理過(guò)程。

3中醫(yī)對(duì)DPN的臨床分型和分期

首先，從臨床分型方面來(lái)看，中醫(yī)根據(jù)不同的病因和病理機(jī)制對(duì)DPN具有不同的分型，在2016年版的《糖尿病周?chē)窠?jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》中，將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、濕熱阻絡(luò)證、痰瘀阻絡(luò)證和陽(yáng)虛寒凝證6個(gè)證型，并針對(duì)這6個(gè)證型分別推薦了相應(yīng)的中藥湯劑，如針對(duì)氣虛血瘀證者，推薦的是補(bǔ)陽(yáng)還五湯，針對(duì)陰虛血瘀證者，推薦的是芍藥甘草湯，針對(duì)肝腎虧虛證者，推薦的是六味地黃湯，針對(duì)濕熱阻絡(luò)證者，推薦的是四妙散，針對(duì)痰瘀阻絡(luò)證者，推薦的是雙合湯，針對(duì)陽(yáng)虛寒凝證者，推薦的是當(dāng)歸四逆湯[5]。其次，從臨床分期方面來(lái)看，有部分中醫(yī)學(xué)家根據(jù)DPN的病情和病理機(jī)制特點(diǎn)對(duì)DPN進(jìn)行了分期。早期的DPN以氣血兩虛為主，可以選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減方進(jìn)行治療；中期以肝腎陰虛和痰瘀互結(jié)為主，其中肝腎陰虛者可選用獨(dú)活寄生湯合二至丸進(jìn)行治療，痰瘀互結(jié)者可選用降糖通絡(luò)放；晚期以脾腎陽(yáng)虛和寒凝血瘀為主，其中脾腎陽(yáng)虛者可以選用濟(jì)生腎氣丸，寒凝血瘀者可選用黃芪桂枝五物湯。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)可將DPN分為早期、中期和晚期3期，其中早期的主要病機(jī)是氣陰兩傷，脈絡(luò)瘀阻，但臟腑功能可以代償；中期的主要病理機(jī)制是痰氣瘀阻、經(jīng)脈不暢、陰損及陽(yáng)，此時(shí)患者的臟腑功能失代償；晚期的主要病理機(jī)制是氣血逆亂、血脈不行，導(dǎo)致患者的氣血、陰陽(yáng)俱傷，出現(xiàn)痰濕瘀郁互結(jié)的情況，使患者的臟腑功能受到嚴(yán)重?fù)p害。中醫(yī)將DPN進(jìn)行分期診治，其主要的目的是能夠通過(guò)分期充分反映疾病的動(dòng)態(tài)變化情況，展示疾病從輕到重的過(guò)程，在進(jìn)行疾病治療時(shí)，應(yīng)遵循“覺(jué)病須臾、即宜便治、不等早晚”的原則[6]。

4中醫(yī)學(xué)治療DPN的方法

在中醫(yī)學(xué)中，對(duì)DPN進(jìn)行治療的方法主要包括以下幾種，分別是辨證治療、針灸治療、中藥外用治療和專(zhuān)方專(zhuān)藥，筆者分別對(duì)這4種中醫(yī)治療DPN的方法進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析和探究。

4.1DPN的中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)認(rèn)為“證有虛實(shí)是因?yàn)槠淙吮居刑搶?shí)”，中醫(yī)治療講究辨證診斷，對(duì)癥治療，對(duì)于不同病證的患者，所采用的治療方法各不相同，這也正好體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)中“同病異治”的思想，同時(shí)，整體觀(guān)念和辨證論治也正是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)所在。DPN其是氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，經(jīng)過(guò)辨證診斷后，應(yīng)采用熄風(fēng)通絡(luò)、滋養(yǎng)肝腎、培生新血、清熱解毒、化痰通絡(luò)和祛濕通絡(luò)等方法進(jìn)行治療。將DPN分為不同的類(lèi)型，主要包括陰陽(yáng)兩虛脈絡(luò)瘀阻型、陰陽(yáng)兩虛寒濕痹阻型、脾胃兩虛痰瘀互阻型和肝腎陰虛血不容經(jīng)型，其中陰陽(yáng)兩虛脈絡(luò)瘀阻型的治療方藥選用自擬糖痛方進(jìn)行治療，陰陽(yáng)兩虛寒濕痹阻型采用黃芪桂枝五物湯合獨(dú)活寄生湯進(jìn)行治療；脾胃兩虛痰瘀互阻型采用指迷茯苓丸合桃紅四物湯進(jìn)行治療；肝腎陰虛血不容經(jīng)型采用虎潛丸合芍藥甘草方進(jìn)行治療[7]。將DPN的特點(diǎn)概括成6個(gè)字，分別是“麻、涼、痰、脹、痛、痿”，然后針對(duì)這6個(gè)特點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，具體如下：“麻”主要是由于氣陰兩虛夾瘀證所導(dǎo)致的，可以采用參芪地黃湯和黃芪桂枝五物湯加減方進(jìn)行治療；“涼”屬于陽(yáng)虛夾瘀證，可以采用黃芪桂枝五物湯加減方進(jìn)行治療；“脹、痛”主要是濕邪痰濁，可以選用四藤一仙湯進(jìn)行治療；“痿”主要與患者氣血虧虛有關(guān)，屬于氣血虧虛證，治療時(shí)應(yīng)遵循補(bǔ)氣活血、通絡(luò)祛瘀的原則，可以選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯或者是桃紅四物湯加減方進(jìn)行治療[8]。

4.2DPN的針灸治療

針灸治療是中醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要治療組成部分，對(duì)患者實(shí)施針灸治療能夠起到調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。DPN在大多數(shù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)證中均屬于氣血運(yùn)行失常這一病理機(jī)制所導(dǎo)致，因此可以采用針灸法進(jìn)行針刺治療。其中，采用鋪灸療法進(jìn)行DPN治療的總有效率為90%，比對(duì)照組71.43%的臨床治療總有效率高出許多。周瑜[9]根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的理論創(chuàng)立了“調(diào)理脾胃針?lè)ā?，具體的針?lè)ㄊ菍?duì)患者的足三里穴、陰陵泉穴、陽(yáng)陵泉穴、三陰交穴、地機(jī)穴、血海穴和中脘穴進(jìn)行治療，并取得顯著的臨床治療效果。

4.3中藥外用治療

DPN對(duì)于中醫(yī)學(xué)中的中醫(yī)外治[10]，我國(guó)最早在清代名醫(yī)吳師機(jī)的《理瀹駢文》中有記載，“外治之理即為內(nèi)置治理，同此，外治之藥即為內(nèi)治之藥，并且將內(nèi)治之藥應(yīng)用到外治當(dāng)中，其醫(yī)理和藥性一樣”。近年來(lái)，相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料已經(jīng)表明，將中藥外用應(yīng)用到DPN的治療中，取得了不俗的臨床治療效果，具有其外治的特殊優(yōu)勢(shì)。有相關(guān)臨床試驗(yàn)研究表明，采用足浴、穴位注射、刺血等方法進(jìn)行中藥外用，在堅(jiān)持活血化瘀、調(diào)脾和胃、溫經(jīng)通絡(luò)的治療原則下，能夠取得很好的臨床治療效果。袁峰[11]采用十二井穴刺血療法治療DPN，發(fā)現(xiàn)其癥狀積分有明顯的下降；將吳茱萸、桂枝、山楂、當(dāng)歸和艾葉等痛麻洗劑中藥煎汁進(jìn)行外洗，并配合足底穴位按摩進(jìn)行DPN的臨床治療，取得了90%的臨床治療總有效率。

4.4中藥專(zhuān)方專(zhuān)藥治療

DPN在中藥治療DPN過(guò)程中，除了上述常用的中藥辨證治療、針灸治療和中醫(yī)外治3種方法之外，有一部分的中醫(yī)藥學(xué)家根據(jù)自己的多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了一些治療效果顯著的方藥，并將其制成中藥制劑治療DPN。其中，有學(xué)者以氣虛則血行無(wú)力、脈道阻滯，陰虛則血脈枯澀、失于濡養(yǎng)，最終引起瘀血，并對(duì)患者的氣血輸布和生成造成不良影響為理論依據(jù)，制成了木丹顆粒，木丹顆粒在DPN的治療中具有益氣行滯、通絡(luò)止痛和活血祛瘀的功效，目前木丹顆粒已經(jīng)在臨床上有著非常廣泛的應(yīng)用[12]。另外，根據(jù)DPN中的“氣陰不足、毒瘀阻絡(luò)”研制的復(fù)方糖痹康顆粒具有益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛和解毒化淤的功效[13]。與中藥方劑相比，中藥制劑更方便患者服用，能夠顯著提高患者的用藥依從性。

5結(jié)論

截至2019年，DPN的病因和發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有完全明確，因此，對(duì)DPN的治療也主要以對(duì)癥治療和防治為主。經(jīng)過(guò)多年的研究分析，中醫(yī)學(xué)上從消渴病的角度對(duì)DPN的發(fā)病病因、病理機(jī)制、治療，取得了一定的成果。從上述分析和闡述中可以明顯的看出，對(duì)于DPN這一疾病，中醫(yī)學(xué)家普遍將其歸入到消渴病的范疇中，并以氣血兩虛、陰陽(yáng)兩虛、脈瘀阻絡(luò)等為主要病理機(jī)制；同時(shí)有相當(dāng)一部分的中醫(yī)學(xué)家根據(jù)自己對(duì)DPN的研究，給出了不同的治療方案。截至2019年，中醫(yī)學(xué)上對(duì)DPN的研究?jī)?nèi)容包括DPN的病因和病理機(jī)制、從中醫(yī)學(xué)的角度對(duì)DPN進(jìn)行分型分期，然后按照不同證型給予中醫(yī)辨證治療、針灸治療、中醫(yī)外治和專(zhuān)方專(zhuān)藥治療，并且均取得了較為顯著的臨床治療效果[14]。當(dāng)然，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN除給予治療之外，還應(yīng)該配之以相應(yīng)的、有效的護(hù)理干預(yù)。如果能夠從中醫(yī)獨(dú)特的角度進(jìn)行DPN的辯證、對(duì)癥治療，并給予相應(yīng)的有效護(hù)理干預(yù)，必然能夠使得中醫(yī)治療DPN的療效更佳顯著[15]。

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作者：閆寒冰 單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科