中醫(yī)隨證治療用藥模式探討

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何謂“隨證治療”

“觀其脈證”和“隨證治療”之“證”是“證”的簡(jiǎn)化字，是病人將自己感覺到的身體不適告訴醫(yī)生，即今天“癥狀”之“癥”。脈象有醫(yī)生切按所得，是客觀體征的代表，“脈證”并舉，反映仲景對(duì)臨床資料的收集既強(qiáng)調(diào)主觀癥狀，亦重視客觀體征?！半S證治療”之“證”又包含“脈”。“證”即證據(jù)，“證”是包括癥狀、體征在內(nèi)的一切證據(jù)，是處方用藥治療的依據(jù)。用作方藥應(yīng)用的證據(jù)最多的是病人的臨床癥狀?！疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之?！保?3）“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！保?5）同樣是太陽(yáng)病，因具體癥狀的不同，而分別使用桂枝湯和麻黃湯治療。除了癥狀（包括體征），還有體質(zhì)也是證據(jù)，如尊榮人，骨肉肌膚盛，多用黃芪治療，因?yàn)榉逝种怂?，腠理疏松汗出，而黃芪利水且止汗；“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”（31）。一是臍下悸多見于瘦人，二是瘦人臍下悸是水，用五苓散治療。人體的胖瘦是選擇不同方藥治療的依據(jù)之一?！吧訇幉?，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！保?01）“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗?！保?02）對(duì)照這兩條原文，都是少陰兼表證，都有發(fā)熱、脈沉的臨床表現(xiàn)，都用麻黃附子治療，前者配用細(xì)辛是因?yàn)椤笆嫉弥保笳吲湮楦什菔且驗(yàn)椤暗弥铡?，所以這里就是根據(jù)病程的長(zhǎng)短而決定不同的用藥，病程成了處方用藥的依據(jù)?！皞聿唤?，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！保?0）“傷寒表不解，心下有水氣”是對(duì)惡寒發(fā)熱、咳喘、干嘔等癥狀的補(bǔ)充或概括，也是方藥應(yīng)用的證據(jù)。但我們要清楚，病機(jī)在“隨證治之”的用藥模式中雖然是證據(jù)，但僅僅是證據(jù)之一，而不是完全證據(jù)，也不是唯一證據(jù)。而且，仲景用藥時(shí)，最終還是要落實(shí)到具體的臨床癥狀上，咳、渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M以及喘，都是“心下有水氣”的具體體現(xiàn)，“若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖”。癥狀、體征是證據(jù)的重要組成部分，但不是全部。證據(jù)，除了癥狀、體征外，還有病人的病史、病變產(chǎn)生的原因、治療的過程、已經(jīng)用過的治療方藥、用藥后的反應(yīng)以及病人的體質(zhì)等。所以，隨證治療就是憑證而治，是根據(jù)病人癥狀等表現(xiàn)進(jìn)行治療。隨證治療模式，即是針對(duì)病人的癥狀、體質(zhì)等“證據(jù)”，直接使用特定方藥的治療方式。

隨證治療的過程

隨證治療模式的第一步是辨識(shí)脈證，即仲景所謂的“平脈辨證”?！捌健闭摺氨妗币?，“平脈辨證”即是辨識(shí)脈象、癥狀等臨床證據(jù)?！拔闯置}時(shí)，病人叉手自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此……”（75）醫(yī)生叫病人咳嗽，而患者不咳嗽，說明病人沒能聽到問話。在病人沒有說明自己耳聾的情況下，醫(yī)生通過問話，來辨認(rèn)病人的耳聾癥狀。醫(yī)生望而知其“病人叉手自冒心”，“教試令咳”（問診），病人“不咳”（聞診），然后切診“持脈”。叉手自冒心等癥狀體征以及“重發(fā)汗”的治療過程都是治療的證據(jù)?！捌矫}辨證”就是通過望問聞切諸手段，尋找和辨認(rèn)證據(jù)。隨證治療模式的第二步，即進(jìn)入治療階段。在識(shí)別病人的癥狀、體征等證據(jù)的基礎(chǔ)上，給予相應(yīng)的方藥治療?！鞍l(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保?4）隨著“發(fā)汗過多”“心下悸”“叉手自冒心”等證據(jù)的辨認(rèn)，直接引出桂枝甘草湯的治療。隨證治療這種用藥模式，就是根據(jù)病人特定的癥狀、體征等臨床征象，選用對(duì)應(yīng)的方藥治療，“合是證用是方”“有是證用是藥”，是一種直接、簡(jiǎn)捷的用方用藥方式。其中沒有過多地談?wù)摪Y狀的病因、病機(jī)及治療的原則、方法，也不需要用嚴(yán)格的邏輯去推理證明。而辨證論治強(qiáng)調(diào)的是辨別辨認(rèn)病因病機(jī)，緊緊圍繞病機(jī)進(jìn)行治療。隨證治療與辨證論治是兩種不同的中藥應(yīng)用模式。

隨證治療的核心是方證對(duì)應(yīng)

隨證治療是根據(jù)癥狀等具體證據(jù)直接導(dǎo)出具體的方藥?！胺揭宰C立”，方藥與脈證之間具有密切的對(duì)應(yīng)關(guān)系。由于方與證兩者之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，所以仲景直接用方藥來命名證，即“證以方名”?！秱摗贰督饏T要略》中多處出現(xiàn)“桂枝證”“柴胡證”“柴胡湯證”“柴胡湯病證”等文字。“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯……”（149）“柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯”，追求的是方藥與證之間的對(duì)應(yīng)。所用方藥與病人證的對(duì)應(yīng)，是隨證治療模式的核心內(nèi)容。仲景在通脈四逆湯證下自注“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，強(qiáng)調(diào)的就是所用方藥必須與疾病的證完全對(duì)應(yīng)。藥物及方劑都有明確的應(yīng)用根據(jù)即指征。“但見一證便是，不必悉具?！痹诰唧w的疾病辨治中，證據(jù)或者是一個(gè)，或者是幾個(gè)。方劑可以有一味藥組成的單味方，也可以是有幾味藥組成的復(fù)方。一味藥可以治療幾個(gè)證，也可以幾味藥治療一個(gè)證。

隨證治之是經(jīng)典的用藥模式

長(zhǎng)沙馬王堆漢墓出土的《五十二病方》是我國(guó)最古的方書，雖然文字缺失較多，但仍可看出，其五十二病下，有的一病一治，有的一病多治，在具體的病證下，列出治療的方藥。如疽病方：“治白蘞、黃芪、芍藥、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蘞，肉疽倍黃芪，腎疽倍芍藥?！敝档米⒁獾氖?，其中不少醫(yī)方后面注明“已驗(yàn)”“嘗試”“令”（靈驗(yàn)的意思），說明通過臨床實(shí)踐，這些方藥的有效性已經(jīng)得到驗(yàn)證，是被證明了的治療該病證的有效方藥。全書記載的是治療的病證與有效方藥之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。這種方藥與病證之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系一經(jīng)確立，就可指導(dǎo)醫(yī)生的臨床運(yùn)用。這種根據(jù)已經(jīng)明確的方證關(guān)系，以某方藥物治療對(duì)應(yīng)的臨床病證的方式，就是隨證治療模式?！秲?nèi)經(jīng)》中“十三方”也有相似的記載，如：“有病身熱解墮，汗出如浴，惡風(fēng)少氣，此為何?。酷唬翰∶骑L(fēng)。帝曰：治之奈何？岐伯曰：以澤瀉、術(shù)各十分，麋銜五分，合以三指撮為后飯。”“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對(duì)曰：名為鼓脹。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以雞矢醴，一劑知，二劑已?！彼盟幬锱c臨床表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，只是有些處方還未有相應(yīng)的名稱。醫(yī)圣張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方……并平脈辨證”，搜集和積累了大量的方證，形成了比較完整的隨證治療體系。張仲景的《傷寒論》《金匱要略》中的方證是張仲景及其前人長(zhǎng)期醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，是臨床隨證治療的最好范例，病證與方藥之間具有很好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有是證用是方，用是方必有效?！肚Ы鸱健贰逗蛣┚址健贰秹凼辣Ｔ返葰v代醫(yī)書也基本上延用了隨證治療的用藥模式，只是其中所用的方藥與“脈證”之間的關(guān)系已沒有《傷寒論》《金匱要略》那樣緊密。

隨證治療用藥模式的不同層次

《傷寒論》《金匱要略》是隨證治療的典范，對(duì)《傷寒論》《金匱要略》兩書方證內(nèi)容掌握的程度不同，其隨證治療的水平也不一樣，治療的病證范圍及臨床療效也有很大的差異。隨證治療的運(yùn)用大致有如下幾個(gè)層次及境界。

第一層次，知道常用方的典型方證。如，能記誦“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”（12）等條文內(nèi)容，所以臨床上見到惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩（弱）的病人，能想到用桂枝湯治療。對(duì)桂枝湯的運(yùn)用局限于典型的中風(fēng)表虛證。

第二層次，在掌握典型方證內(nèi)容的基礎(chǔ)上，記住方藥的加減與癥狀變化之間的關(guān)系。如能記誦“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”（14）“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”（43）等條文，所以臨床能根據(jù)所見癥狀的具體情況，對(duì)桂枝湯進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锛訙p，可以用以外感病的咳喘或項(xiàng)背拘緊的治療。

第三層次，能記誦不典型的方證，知常達(dá)變?！疤?yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”（13）；“傷寒發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”（57）；“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯”（25）；“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”（42）；“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者……宜桂枝湯”（54）；“病常自汗出者……宜桂枝湯”（53）；“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯……”（15）。對(duì)照13、57、25條方證，桂枝湯治療發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈浮數(shù)或脈洪大這種非典型的中風(fēng)表虛證；而對(duì)照53、54、15條方證，臨床用桂枝湯治療陣發(fā)性烘熱上沖、臉部潮紅而汗出的更年期綜合征。桂枝湯的應(yīng)用超出了外感病的范圍。

第四層次，全面掌握仲景方證，將方劑的應(yīng)用進(jìn)一步擴(kuò)大?！疤幉?，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（276）；“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈”（274）；“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之……”（279）。如果能掌握這些方證，就會(huì)用桂枝湯治療以疼痛為主要表現(xiàn)的脾虛寒病證。如果能記住《婦人妊娠病脈證并治篇》第一條原文，臨床見到妊娠惡阻，還有想到用桂枝湯治療的可能。

第五層次，不但明曉方與證的關(guān)系，對(duì)方與方、證與證、藥與證之間的關(guān)系也了然于胸。對(duì)藥物的絕對(duì)量、相對(duì)量（用量比例），炮制、劑型等都有所考量，能體會(huì)仲景方證以外的原文的深意。如同樣是桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗五味藥，只因?yàn)楣鹬^對(duì)量和相對(duì)量的變化，治療的病證就不一樣。治療氣從少腹上沖心胸時(shí)桂枝須重用（桂枝加桂湯），治療腹?jié)M時(shí)痛時(shí)重用的不是桂枝而是芍藥（桂枝加芍藥湯）。仲景所用的桂枝與現(xiàn)代所用桂樹之細(xì)小嫩枝有所不同，實(shí)際上兼有肉桂的作用，所以可針對(duì)不同的病證，使用桂之不同藥用部位。在治療外感病時(shí)可單純用桂枝，在治療腹痛時(shí)，除用桂枝外，還可適當(dāng)加用肉桂，甚至直接換成肉桂。

在仲景方證中，桂枝或芍藥都能治療小便不利的病證，如五苓散證、真武湯證。桂枝、芍藥都有利尿作用，兩藥合用治療小便不利，完全符合常理。但是，通過反復(fù)學(xué)習(xí)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)仲景雖然經(jīng)常桂枝與芍藥一起用，如桂枝湯、桂枝湯類方、小建中湯、黃芪建中湯、桂枝茯苓丸等，但唯獨(dú)在治療小便不利時(shí)，兩藥絕不在一起用。而能體悟到這些真諦的醫(yī)生，自然在臨床上不會(huì)將桂枝和芍藥同用來治療小便不利。

對(duì)張仲景方證內(nèi)容掌握的程度，直接決定隨證治療模式的應(yīng)用機(jī)會(huì)及療效。要想全面掌握仲景方證，尤其是進(jìn)入最高層次，需要經(jīng)過一個(gè)非常艱苦的修煉過程。任何人都不可能一蹴而就、一步登天。必須下大力氣，下苦功。背誦原文及記憶方藥是基本功，從熟讀背誦開始，不斷學(xué)習(xí)，不斷實(shí)踐，不斷體悟，才有可能登堂入室，進(jìn)入“一覽眾山小”的最高境界。在學(xué)習(xí)、實(shí)踐、再學(xué)習(xí)、再實(shí)踐的過程中，不斷提高隨證治療的用藥水平，著名中醫(yī)學(xué)家岳美中要求“對(duì)重要經(jīng)典定期溫習(xí)，像《傷寒》《金匱》，每年一般都系統(tǒng)溫習(xí)一遍”，就是這個(gè)道理。

如果對(duì)《傷寒論》《金匱要略》的方證、藥證內(nèi)容的掌握水平都能達(dá)到第五層次，那臨床治療疾病就能游刃有余，左右逢源，就不愁“無方可用”。但令人遺憾的是，直正能達(dá)到最高境界的人太少，絕大部分醫(yī)生的水平還處于第一、第二層次，所以“隨證治療”模式的應(yīng)用境況很不理想。（本文作者：趙鳴芳 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院）