淺談體質(zhì)學(xué)說論肺纖維化中醫(yī)研究
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［摘要］已有研究資料表明，特發(fā)性肺纖維化具有一定的家族聚集性，遺傳因素在特發(fā)性肺纖維化發(fā)生發(fā)展過程中有一定的作用。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說研究特發(fā)性肺纖維化，分析中醫(yī)治療特發(fā)性肺纖維化研究現(xiàn)狀、特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)及其可調(diào)性、體質(zhì)-證候-辨病-辨證醫(yī)療模式、防治調(diào)護及臨床療效判定，并借助循證醫(yī)學(xué)研究方法進行特發(fā)性肺纖維化臨床研究，可為特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)診療開創(chuàng)新的思路。
［關(guān)鍵詞］體質(zhì)學(xué)說;特發(fā)性肺纖維化;易感體質(zhì);養(yǎng)陰
通絡(luò)法體質(zhì)具有相對穩(wěn)定的特點，是以先天稟賦為基礎(chǔ)，在后天生長發(fā)育過程中逐漸形成的結(jié)構(gòu)、形態(tài)等人體多個方面相對穩(wěn)定的一種機能狀態(tài)［1］。人的體質(zhì)能反映人體的整體特征，而人體體質(zhì)差異則更反映了人體內(nèi)在臟腑氣血陰陽之偏傾和機能代謝活動之差異。體質(zhì)與疾病的發(fā)病、病證的從化及診治與預(yù)防調(diào)護關(guān)系密切，本文將從中醫(yī)體質(zhì)著手研究特發(fā)性肺纖維化，詮釋特發(fā)性肺纖維化的中醫(yī)研究思路。
1特發(fā)性肺纖維化的研究現(xiàn)狀
1.1特發(fā)性肺纖維化現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀
特發(fā)性肺纖維化患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難，活動后尤其明顯，并呈進行性加重趨勢，是以肺通氣容積減少為特征的限制性通氣功能障礙，須伴有肺CT影像學(xué)表現(xiàn)，主要為磨玻璃樣改變及蜂窩肺。資料顯示，近年來特發(fā)性肺纖維化發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療特發(fā)性肺纖維化首選激素治療，其重點治療機制在于抑制其所引起的肺損傷以及肺纖維化的炎性反應(yīng)［3］，但也有臨床資料表明，能接受激素治療的特發(fā)性肺纖維化患者不多，其中治療有效的患者更少，而激素治療特發(fā)性肺纖維化在使用劑量、聯(lián)合用藥及用藥比例、療程和臨床療效等多個方面，迄今尚無充分確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)［4］。1.2中醫(yī)養(yǎng)陰通絡(luò)法貫穿特發(fā)性肺纖維化的治療始終中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒有特發(fā)性肺纖維化的概念，但中醫(yī)之“肺痿”在中醫(yī)證候、臨床病理表現(xiàn)方面與特發(fā)性肺纖維化高度相似。在特發(fā)性肺纖維化早期，邪犯正經(jīng)，未及他臟，病初邪氣在皮毛經(jīng)絡(luò)，肺主皮毛，邪氣首先犯肺，久病入臟腑，又因絡(luò)為經(jīng)之分屬，縱橫交貫，網(wǎng)絡(luò)全身，邪犯虛虧，絡(luò)脈首當(dāng)其沖。痰凝、血瘀也可阻絡(luò)，絡(luò)郁久而化熱，肺燥葉焦，引發(fā)特發(fā)性肺纖維化，治療當(dāng)化痰祛瘀以達到通絡(luò)的目的。我們提出“肺虛絡(luò)瘀”的病機觀，并提出治療當(dāng)以養(yǎng)陰通絡(luò)之法為主。其中養(yǎng)陰包括養(yǎng)肺陰及養(yǎng)陰津，“肺虛絡(luò)瘀”作為病機貫穿該疾病的始終，故以養(yǎng)陰通絡(luò)法治療該病已成為目前中醫(yī)治療特發(fā)性肺纖維化的主要方法［5］。
2臨證須首辨特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)
體質(zhì)概念最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)有很多關(guān)于體質(zhì)的分類方法，現(xiàn)代醫(yī)家多推崇王琦的9種體質(zhì)分類法［6］。另有研究者［7］認為，體質(zhì)類型的劃分應(yīng)以氣血、陰陽、津液為綱，虛實為目來界定。依據(jù)此觀點，并結(jié)合臨床實踐，我們認為，特發(fā)性肺纖維化易感者的虛性體質(zhì)類型有陰虛型、氣虛型，實性體質(zhì)類型有陽熱型、血瘀型、痰濕型，根據(jù)特發(fā)性肺纖維化患者的體質(zhì)不同，其在發(fā)病時的臨床表現(xiàn)、致病因素、診療、預(yù)后及防護等方面均有各自的特點。
2.1氣虛質(zhì)
患者平素多神倦乏力、面色少華、少氣懶言、聲低氣短、動則尤甚，易感冒，接觸粉塵、皮毛、刺激性氣味等或過度勞累后易發(fā)病，體現(xiàn)在肺系疾病主要表現(xiàn)為漸進性咳嗽無力，動則或咳或喘加重，伴氣虛證，舌淡，脈弱，病情逐漸加重。
2.2陰虛質(zhì)
患者體態(tài)大多偏瘦，平素多五心煩熱、口燥咽干、顴紅盜汗，易受燥熱之邪并同化導(dǎo)致疾病，或接觸礦物塵土、粉末、刺激性氣體后易發(fā)病，體現(xiàn)在肺系疾病主要出現(xiàn)干咳、痰少不易咯出，或無痰或偶有痰中帶血絲，伴陰虛證，舌紅少津，脈細數(shù)。
2.3陽熱質(zhì)
患者大多體型健壯，平素氣粗聲高、口中多臭穢、不惡寒反惡熱、消谷善饑、睡眠時鼾聲如雷，外邪侵襲后易發(fā)高熱，情緒波動時導(dǎo)致肺系疾病多出現(xiàn)高熱、咳嗽、喘促、聲高、舌質(zhì)絳、脈滑數(shù)等。
2.4血瘀質(zhì)
患者皮膚粗糙色暗，面色黧黑，口干欲漱水不欲咽，發(fā)病時肺系疾病多出現(xiàn)胸部刺痛、疼痛夜間尤甚、動則胸悶而喘、咳嗽痰中帶血、皮膚有瘀斑瘀點、唇甲紫紺，伴血瘀證，舌質(zhì)紫暗、或有瘀斑瘀點，脈澀，預(yù)后較差。
2.5痰濕質(zhì)
患者體態(tài)多偏胖，平素口中多黏膩，不喜飲水，食差納呆，嗜睡，接觸有害物質(zhì)或勞累易誘發(fā)肺系疾病，多出現(xiàn)喘促氣短、咳嗽多痰、易咯出、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈滑或濡，病情纏綿難愈。
3體質(zhì)-證候-辨病-辨證醫(yī)療模式
3.1辨證與辨病結(jié)合的醫(yī)療模式
特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)辨證首辨虛實，本虛標實是特發(fā)性肺纖維化病機之根本，但在不同時期虛實主次各有輕重偏傾，故臨床要抓住特發(fā)性肺纖維化主要矛盾，分而治之。早期各種原因所導(dǎo)致肺臟損傷后出現(xiàn)炎性滲出、肺泡炎癥等［8］，中醫(yī)臨床表現(xiàn)通常以外感表實證為主，其中痰熱、血瘀多見，此時治療當(dāng)以瀉肺平喘為主，輔以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。疾病發(fā)生時炎癥細胞分泌細胞因子，促炎癥細胞產(chǎn)生，同時氧化應(yīng)激產(chǎn)物產(chǎn)生超過消除，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)。隨著特發(fā)性肺纖維化的病情進一步發(fā)展，機體出現(xiàn)正邪相爭，正不勝邪，此期通常表現(xiàn)為虛實夾雜，治療當(dāng)以扶正與祛邪并舉即益氣養(yǎng)陰與活血通絡(luò)并舉;隨著特發(fā)性肺纖維化病情的繼續(xù)進展，病情逐漸加重，此期通常表現(xiàn)為本虛標實，治療當(dāng)以扶正為主即益氣養(yǎng)陰、培土生金為主，輔以活血化瘀、化痰通絡(luò)。
3.2以養(yǎng)陰通絡(luò)，治病求本為治療原則
在整個特發(fā)性肺纖維化病情發(fā)展演變過程中，肺虛絡(luò)瘀一直處于主導(dǎo)地位。脾為肺之母臟，肺靠脾氣升清散精來供養(yǎng)，肺為腎之母臟，可謂金水相生，共主氣之?dāng)z納和津液之敷布。無論生理上抑或病理上，肺、脾、腎三臟病變均可相互影響相互傳變，母病及子或子病犯母。肺為嬌臟，六淫之邪侵襲肺臟，首先耗傷肺氣，病久可子盜母氣從而致肺脾兩虛，或母病及子可致肺腎兩虛;若平素暴飲暴食、嗜食肥甘厚味及情志勞倦等可先傷脾腎，久病也易累及于肺。如痰濁從脾生，上貯于肺，或腎陰虛火旺上灼肺金等，故特發(fā)性肺纖維化常常伴有肺腎兩虛或肺脾兩虛之疾病基礎(chǔ)。特發(fā)性肺纖維化是慢性復(fù)雜性疾病，往往存在肺脾或肺腎或肺、脾、腎損傷的病理基礎(chǔ)，且表現(xiàn)為氣陰兩虛、久病入絡(luò)。對特發(fā)性肺纖維化進行中醫(yī)辨證論治，臨床遣方用藥時應(yīng)遵循養(yǎng)陰通絡(luò)的思路，標本同治，扶正與祛邪兼顧。根據(jù)特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)臨床病期的不同、致病因素不同、體質(zhì)差異、臨床癥狀的不同其治療與調(diào)護有各自側(cè)重點，只有正確地把握特發(fā)性肺纖維化的審機論治思路，才能更好地發(fā)揮中醫(yī)在治療慢性復(fù)雜性疾病時的整體優(yōu)勢，從而取得更為理想的療效。
4易感體質(zhì)的可調(diào)性及臨床療效的判定
體質(zhì)是人體先天與后天形成過程中的多種因素綜合影響的結(jié)果，其形成亦是一個相對漫長的過程，故使用單一療法治療短時間內(nèi)不易達到預(yù)期的效果。根據(jù)中醫(yī)理論及體質(zhì)特點，應(yīng)用中醫(yī)獨特的治療手段及治法效應(yīng)的特異性，充分發(fā)揮中藥、針刺、艾灸、刮痧、拔罐、熏蒸等多種治療手段的優(yōu)勢，并聯(lián)合現(xiàn)代技術(shù)手段充分發(fā)揮中醫(yī)治療的臨床療效并逐步努力建立起體質(zhì)診斷、體質(zhì)治療、體質(zhì)護理、體質(zhì)教育、體質(zhì)管理整合系統(tǒng)評價體系，從而達到因人、因地、因時三因制宜的多個方位調(diào)理、監(jiān)測和管理個體體質(zhì)的目的。目前亟待解決兼雜體質(zhì)的處理，應(yīng)盡快制訂、頒布體質(zhì)治療的臨床療效評估標準。
5特發(fā)性肺纖維化易感體質(zhì)防治調(diào)護
臨床中發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)姆乐握{(diào)護對緩解特發(fā)性肺纖維化患者癥狀，減少急性加重，提高患者生活質(zhì)量起著積極的作用。根據(jù)特發(fā)性肺纖維化易感體質(zhì)，做出個體針對性的預(yù)防調(diào)護很必要。中醫(yī)強調(diào)避風(fēng)寒，適寒暑，調(diào)情志，飲食有度，起居有節(jié)，不妄作勞，對特發(fā)性肺纖維化防治調(diào)護有很重要的作用，其中氣虛質(zhì)、陰虛損、血瘀損者應(yīng)避其誘因，調(diào)暢情志，減少身心壓力，勿煩躁多怒。平素當(dāng)清淡飲食，少食刺激、辛辣、生冷之物，適當(dāng)進行活動，但不能超出自身負荷，不可操勞過度，特別是氣虛、血瘀質(zhì)者尤應(yīng)注意。
6引進循證醫(yī)學(xué)研究方法，促進特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)臨床科研進步
特發(fā)性肺纖維化中醫(yī)辨證時更應(yīng)強調(diào)體質(zhì)，應(yīng)在陰陽五行等中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上首先確立中國人的體質(zhì)標準及特發(fā)性肺纖維化的易感體質(zhì)、中醫(yī)證候，再以流行病學(xué)方法進行調(diào)研、分析。中醫(yī)證候的規(guī)范化［9］應(yīng)密切結(jié)合臨床，對中醫(yī)傳統(tǒng)證的內(nèi)涵還需要進行必要補充，可將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的技術(shù)手段如常規(guī)的各種物理、生化等檢查內(nèi)容引入其中。但是這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查項目只能是補充證的內(nèi)涵，并不代表證的本質(zhì)。在特發(fā)性肺纖維化治療和臨床藥物研究方面，還需要引入循證醫(yī)學(xué)的方法。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)從大數(shù)據(jù)的系統(tǒng)研究中獲取所需的臨床依據(jù)，使其研究結(jié)論更有說服力且證據(jù)充足，從而使診療手段更具有效性和安全性。中醫(yī)在研究與探索特發(fā)性肺纖維化的診斷與治療時應(yīng)該加入循證醫(yī)學(xué)的研究方法，進行多中心、大樣本、雙盲、隨機對照研究。中醫(yī)采用循證醫(yī)學(xué)方法進行的大樣本的臨床研究，得出的結(jié)論將會更容易被國際認可，也有利于中醫(yī)藥走向世界。
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作者:石巖 單位:遼寧中醫(yī)藥大學(xué)