非酒精性脂肪肝中醫(yī)研究淺析
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【摘要】通過分析中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)，并從辨證分型論治、單味中藥、中成藥及中醫(yī)外治等方面論述非酒精性脂肪肝的中醫(yī)藥研究情況，為中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪肝提供一定的資料和依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】非酒精性脂肪肝；中醫(yī)藥；研究概況
非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是一種由遺傳-環(huán)境-代謝應(yīng)激相關(guān)因素所引起肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究表明，近年來，由于生活水平的提高，社會(huì)壓力增加，飲食結(jié)構(gòu)和生活行為方式的改變等因素的影響，使其發(fā)病率明顯上升，且日益低齡化，在西方人群中，NAFLD的發(fā)病率為20%～30%，國內(nèi)北京、上海和廣州等地區(qū)的患病率已達(dá)15%左右，是僅次于病毒性肝炎慢性肝病[2]。中華醫(yī)學(xué)中并無NAFLD的詳細(xì)描述，多是根據(jù)其特點(diǎn)歸屬于：“肝癖”“肝著”“肥胖”“肝痞”等疾病的范疇。筆者主要從病因病機(jī)、辨證論治、單味中藥、中成藥、中醫(yī)外治等方面對(duì)NAFLD的中醫(yī)藥治療展開論述。
1非酒精性脂肪肝病因病機(jī)的研究
對(duì)NAFLD病因病機(jī)的論述，眾多醫(yī)家都是在結(jié)合該病“脅痛”、“痞滿”、“積聚”、“肝癖（痞）”等病名及前任研究基礎(chǔ)上并根據(jù)臨床表現(xiàn)總結(jié)得出。陳福來[3]認(rèn)為NAFLD的病因病機(jī)主要脂肪肝多為長(zhǎng)期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，嗜酒無度，或勞逸失常等，損傷脾胃，水谷精微運(yùn)化失常，脂濁痰濕內(nèi)生，相互交結(jié)，留滯于肝；同時(shí)，肝失疏泄，木不疏土，肝病傳脾，進(jìn)一步影響水谷精微的運(yùn)化輸布，兩者互為因果,進(jìn)一步加重病情的進(jìn)展。符思[4]認(rèn)為導(dǎo)致非酒精性脂肪肝的病因病機(jī)主要為情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)運(yùn)行不暢，而痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濁郁結(jié)；或嗜食肥甘厚味，體胖痰盛，或久坐久臥，脾虛失運(yùn)，生濕生痰，而痰濕困阻脾氣，脾臟運(yùn)化不及，膏脂留貯于肝而形成脂肪肝。張?jiān)迄i[5]將NAFLD病因病機(jī)歸納為飲食失調(diào)、肝郁氣滯、肝失疏泄、脾不健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、沖任失調(diào)、氣血不和、瘀阻肝絡(luò),其病機(jī)可簡(jiǎn)要概括為“痰瘀互阻、脂濁積聚、肝絡(luò)不和”。綜合上述研究對(duì)NAFLD的病因病機(jī)論述，總結(jié)其病因病機(jī)不外乎以下三點(diǎn)：（1）飲食、情志、正氣虧虛導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生?！端貑?sup2;痹癥》提出：“飲食自倍，腸胃乃傷”；《證治準(zhǔn)繩》曰:“脾虛不分清濁,停留津液而痰生”。脾主運(yùn)化，為水液升降輸布的樞紐，維持人體津液輸布代謝平衡。若飲食不節(jié)，勞逸失常，情志失常，正氣虧虛，或肝疏泄、氣機(jī)不暢等影響脾之運(yùn)化功能，脾運(yùn)化乏力，水液代謝輸布失常，聚生痰濕；脾胃運(yùn)化功能失常，升降失調(diào)，濁陰不降，聚為痰濕，積于肝臟發(fā)為脂肪肝。（2）情志不暢、腎水不滋養(yǎng)、它病失養(yǎng)所致肝氣郁結(jié)，肝失疏泄?！端貑?sup2;寶命全形論》:“土得木而達(dá)之”。肝屬木，喜調(diào)達(dá)，氣機(jī)的調(diào)暢依賴于肝疏泄功能的正常,肝主疏泄的功能正常，則氣機(jī)順暢，氣血津液運(yùn)行通暢，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑、器官等的活動(dòng)也就正常，痰瘀無從化生；如情志不暢、正氣虧虛等引起肝氣郁結(jié)，肝疏泄失職，脾運(yùn)失常，氣機(jī)不暢則推動(dòng)無力，津液輸布代謝障礙，血行不暢，出現(xiàn)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物積聚，痰瘀互結(jié)，阻滯肝脈；病情遷延不愈，日久化火，劫傷肝血，肝陰不足，血脈不充，血液運(yùn)行不暢則進(jìn)一步加劇血瘀，痰濁、瘀血停積于肝而形成脂肪肝[6]。（3）飲食不節(jié)、嗜食肥甘、內(nèi)生濕熱，導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)。臨證指南醫(yī)案》有“而但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過度”，認(rèn)識(shí)到本病與濕熱有關(guān)?！吨T病源候論²積聚云》:“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚?！憋嬍巢还?jié)，脾胃受損運(yùn)化無力；勞逸失常亦不利于氣機(jī)暢通，情志抑郁，肝失疏泄，進(jìn)一步加重氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水液停聚，日久化生濕熱、瘀血，濕濁日久凝聚而成痰，痰阻氣滯，漸致血行不暢，脈絡(luò)壅塞，痰濁與氣血交結(jié)于肝膽，形成脂肪肝。（4）情志不暢，肝失疏泄，氣不行血，加之痰濕阻滯氣機(jī)，形成痰瘀交結(jié)。痰于血皆源于人體津液，痰濕、瘀血分別是津液和血液代謝障礙的病理產(chǎn)物，可相互轉(zhuǎn)化，故痰濕、瘀血的形成與津液的運(yùn)化輸布密切相關(guān)，飲食不節(jié)、勞逸失常損傷脾胃，情志抑郁、肝失疏泄，正氣虧虛、臟腑虛損都可引起津液運(yùn)化輸布障礙，津液運(yùn)化失常，聚生痰濕，氣機(jī)不暢，則血行收阻，瘀從中生。痰濕阻滯氣機(jī)，進(jìn)一步加劇瘀血形成，瘀血形成亦可影響氣機(jī)順暢，繼而影響津液的輸布，由痰致瘀或由瘀致痰，痰瘀互結(jié)，痰瘀交阻于肝臟而形成脂肪肝。綜上所述,NAFLD的病因病機(jī)可歸納為由飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)、正氣虧虛而致早期脾失健運(yùn),肝郁氣滯,繼而痰濕內(nèi)生,濕熱蘊(yùn)結(jié),瘀血阻滯,痹阻于肝臟脈絡(luò),氣血痰瘀互結(jié)于脅下為基本病機(jī)，病位在肝,與脾、腎、胃等臟腑密切相關(guān)。肝脾腎虧虛為本,痰濕瘀為標(biāo)。
2非酒精性脂肪肝的治療的研究
NAFLD的治療根據(jù)患者的病因病機(jī)，辨證論治選取中藥湯劑、單味藥物、中成藥及中醫(yī)外治等治療方法。各項(xiàng)臨床觀察顯示，采用中醫(yī)治療本病，具有顯著的減少脂肪沉積，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，改善肝功能等作用，在NAFLD患者的治療中充分展示了祖國醫(yī)學(xué)的療效優(yōu)勢(shì)。
2.1辨證分型治療
辯證分型是確立治法及方藥的前提，對(duì)NAFLD的證型的研究，蔣小敏[7]教授將非酒精性脂肪肝分為肝郁脾虛型，治以疏肝健脾，理氣化濁，方用疏肝降脂湯；痰濕內(nèi)蘊(yùn)型，治宜健脾化痰，利濕化濁、兼以活血，方用消脂益肝湯；痰瘀互結(jié)型，治宜化痰散結(jié)、活血化瘀，方用導(dǎo)痰湯合血府逐瘀湯加減；脾腎不足型，治宜溫補(bǔ)脾腎、化氣利水，方用溫腎健脾消脂湯。劉吉善[8]將非酒精性脂肪肝分為肝郁氣滯型，方選丹梔逍遙散加玄胡、葶藶子、浙貝母、砂仁、萊菔子、蒲公英等；膽胃濕熱型:三仁湯加溫膽湯加減；肝胃陰虛型:一貫煎加減(麥冬、條參、生地、川連、枸杞、石斛、當(dāng)歸、白芍、栝樓仁、薤白、百合、烏藥等)；肝脾血瘀型:調(diào)營飲加減(川芎、赤芍、酒大黃、莪術(shù)、延胡索、當(dāng)歸、參三七、穿山甲、水蛭、桃仁、紅花、桔梗、枳殼等)。趙文霞教授[9]將非酒精性脂肪肝分為肝郁氣滯證，治以疏肝理氣,活血止痛，方用柴胡疏肝散加減；痰濕內(nèi)阻證，治以健脾化濕祛痰，方選二陳湯加減；痕血阻絡(luò)證，治以活血祛痕通絡(luò)止痛，方選膈下逐瘀湯或復(fù)元活血湯加減；肝膽濕熱證，治以清利肝膽濕熱，予龍膽瀉肝湯加減；肝腎陰虧證，治以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰柔肝，方選一貫煎加減。劉曉平[10]將非酒精性脂肪肝分為4型。肝郁氣滯型：治以疏肝理氣法，方選柴胡疏肝散加減；肝腎陰虛型：治以滋補(bǔ)肝腎法，方用左歸丸加減；痰濕阻絡(luò)型：治以健脾祛濕化痰法，方用導(dǎo)痰湯加減；氣血瘀滯型：采用行氣活血法，方用血府逐瘀湯。結(jié)合諸多研究可以看出，對(duì)NAFLD的分型論治主要從病位肝脾腎入手分虛實(shí)辯證分型論治，實(shí)證多為肝郁氣滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀；虛證多為肝腎虧虛。治法上多采用疏肝解郁、健脾祛濕、祛痰化瘀、滋補(bǔ)肝腎為主。
2.2單味藥及有效成分的研究
目前越來越多的學(xué)者將研究集中在單味藥物的降血脂作用及成分提取的研究方面。王思源［11］等通過研究山楂葉提取物（HLE）對(duì)脂肪肝大鼠的療效，證實(shí)HLE可通過加強(qiáng)肝細(xì)胞的抗氧化作用和清除自由基及其代謝產(chǎn)物的能力，進(jìn)而降低血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），改善肝細(xì)胞的損傷程度。諸多實(shí)驗(yàn)研究證明丹參具有活血祛瘀、涼血消癰、養(yǎng)血安神之功效，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其具有改善肝臟微循環(huán)、增加血流量的作用［12-13］，可增快脂肪在肝內(nèi)的氧化作用，降低肝內(nèi)脂肪沉積，從而改善NAFLD患者的血脂、肝功能。澤瀉提取物澤瀉總類物質(zhì)可通過影響肝臟內(nèi)源性膽固醇代謝，進(jìn)而抑制甘油三酯的肝內(nèi)合成，改善肝臟的脂肪代謝。沙苑子醇提物、沙苑子總黃酮均有較好的降脂作用[14]，二者配伍使用可有效的降低肝臟脂肪沉積。由此可知，中醫(yī)藥治療NAFLD有廣闊的應(yīng)用前景，但其發(fā)揮作用的具體成分及作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。
2.3中成藥的臨床研究
中成藥因其方便有效，深受廣大患者喜愛，眾多醫(yī)家用中成藥治療非酒精性脂肪肝，療效顯著。李朝敏［15］等通過對(duì)113例患者的臨床療效觀察，評(píng)價(jià)當(dāng)飛利肝寧膠囊治療NAFLD患者的有效性和安全性。研究表明，當(dāng)飛利肝寧膠囊具有清熱解毒，化濕利膽的作用。藥理學(xué)研究表明，當(dāng)飛利肝寧膠囊的主要成分水飛薊素具有清除體內(nèi)氧自由基、抗氧化及促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)的作用[16]，可作為肝細(xì)胞膜保護(hù)劑，改善血脂、肝功能指標(biāo)。陳鵬［17］等通過研究膽寧片對(duì)膽寧片對(duì)大兔脂肪肝的防治作用，從而評(píng)估膽寧片的臨床療效。實(shí)驗(yàn)表明：膽寧片可以通過改善脂質(zhì)代謝，降低脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)，防止膽固醇沉積，從而保護(hù)肝細(xì)胞的功能既結(jié)構(gòu)，改善肝臟損傷及脂肪變性的程度。盛慶壽[18]用枳實(shí)消痞丸治療非酒精性脂肪肝脾虛氣滯型，結(jié)果顯示總有效率為89.3%，枳實(shí)消痞丸可顯著改善中醫(yī)癥狀、降低體重指數(shù)、改善肝功能、改善血脂指標(biāo)，效果令人滿意。
2.4中醫(yī)外治治療
外治是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)重要的的治療方法，包括針灸、推拿、穴位埋線等，對(duì)于緩解臨床癥狀、改善體質(zhì)有良好的作用，許多學(xué)者采用外治法治療非酒精性脂肪肝，效果令人滿意，諸多研究表明，針灸有較好的降脂作用,并能起到調(diào)節(jié)血脂水平的作用。錢靜娟［19］等將65例脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組（針灸組）30例，對(duì)照25例，治療組（取穴：關(guān)元、足三里、中脘、合谷、豐隆、太沖、內(nèi)關(guān)）總有效率為90%，對(duì)照組為64%，2組相比有顯著差異性(P＜0.05)，研究表明，針灸可提高體內(nèi)脂肪運(yùn)轉(zhuǎn)、代謝及降解，從而減少體內(nèi)脂肪沉積，達(dá)到治療目的。張毅明［20］等采取針?biāo)幉⒅蔚姆椒▽?duì)脂肪肝患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。在口服中藥山楂、決明子、虎杖的基礎(chǔ)上，選取足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)及足少陰腎經(jīng)上的穴位，結(jié)果表明針?biāo)幉⒅尉哂薪∑⒗麧?疏肝利膽,泄腎濁以降肝濁的作用，在脂肪性肝病的治療中是一種有效的治療手段。龔秀杭［21］通過選取中脘穴、氣海穴、雙天樞穴、雙脾俞穴埋線治療NAFLD患者12周，觀察患者血脂、肝功能及體重的變化。研究結(jié)果表明，穴位埋線可通過降低血清AST、ALT水平，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂，從而改善肝臟組織脂肪變性和炎性程度，對(duì)NAFLD患者有較好的臨床療效。王艷[22]用針灸療法（取穴:章門、中脘、肝俞、脾腧、胃腧、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、豐隆、膈腧，平補(bǔ)平瀉法，針刺后留針30min），結(jié)合康復(fù)療法治療非酒精性脂肪肝，同時(shí)設(shè)立對(duì)照組，予辛伐他汀片、非諾貝特片治療，結(jié)果：治療組總有效率87.6%，對(duì)照組總有效率68.4%，治療組各項(xiàng)指標(biāo)下降均優(yōu)于對(duì)照組，療效顯著。
3結(jié)語
綜上所述，NAFLD的病因病機(jī)可歸納為由飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調(diào)、正氣虧虛而致早期脾失健運(yùn),肝郁氣滯,繼而痰濕內(nèi)生,濕熱蘊(yùn)結(jié),瘀血阻滯,痹阻于肝臟脈絡(luò),氣血痰瘀互結(jié)于脅下為基本病機(jī)。中醫(yī)治療方式較多，根據(jù)不同患者、不同證型，辨證論治采取針對(duì)性治療，從而提高療效。單味中藥及中成藥、中醫(yī)外治治療NAFLD具有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，減少脂質(zhì)沉積，改善肝脂肪變程度，改善肝功能的作用，臨床研究證實(shí)均對(duì)NAFLD有良好的治療作用，但亦有許多不足之處，如中醫(yī)辯證分型難以形成規(guī)范化研究，單味中藥的研究較少等均限制了本病的研究，中醫(yī)藥的具體作用機(jī)制扔需更多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)去驗(yàn)證，因此，NAFLD的中醫(yī)藥規(guī)范化及中醫(yī)藥治療的具體作用機(jī)制扔值得廣大中醫(yī)學(xué)者進(jìn)一步探索。
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作者:張夏 羅偉生 寧碧泉 張揚(yáng)武 王仕衍 禤傳鳳 陳姍 單位:廣西中醫(yī)藥大學(xué)