中醫(yī)病機辨證新體系的構(gòu)建及臨床應用
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1病機辨證理論的淵源與發(fā)展
1.1《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”是病機辨證的理論
淵源《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學奠定了堅實的理論基礎，包括中醫(yī)生理、病理、診斷、治療和預防等內(nèi)容，堪稱“醫(yī)家之宗”，與《史記•扁鵲倉公列傳》所謂“然必審診，起度量，立規(guī)矩，稱權衡，合色脈表里有余不足順逆之法，參以人動靜與息相應，乃可以論”一致，都強調(diào)四診合參、審證求機和辨機論治。以病機為核心的辨證方法，可以為中醫(yī)理論與臨床之間構(gòu)架一座橋梁。《素問•至真要大論》中的“病機十九條”中反復強調(diào)病機分析的重要性和必要性，系統(tǒng)論述了辨證論治的內(nèi)容、方法與步驟，揭示了病機的內(nèi)涵主要包括病位、病性和病勢三個方面，并舉例風、寒、濕、熱、火、五臟、上下等病機辨證思路作為示范，具有重要的學術價值，是病機辨證方法的理論淵源。后世各種辨證方法多以此為思路，如六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等是以病位為主，八綱辨證、病因辨證等是以病性為主進行辨證。
1.2后世醫(yī)家病機理論創(chuàng)新為構(gòu)建病機辨證體系奠定基礎
《傷寒雜病論》不僅對外感熱病中的風寒致病病機演變規(guī)律的總結(jié)示人以規(guī)矩，對痰飲、瘀血等病機致病特點的認識也為后世病機理論新說奠定了基礎。后世名醫(yī)，以金元醫(yī)家為代表，對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中的理論，展開深度的反思和發(fā)揮，各自形成新的學說，豐富了中醫(yī)病機理論內(nèi)涵，有效指導臨床應用，為構(gòu)建病機辨證體系奠定基礎。如劉完素對《黃帝內(nèi)經(jīng)》深有研究，感悟出“識病之法，以其病氣歸于五運六氣之化”“六氣變亂而為病者，乃相兼而同為病”（《素問病機原病式》），將病機十九條內(nèi)容擴充為“五運主?。ㄎ迮K諸?。焙汀傲鶜鉃椴 眱深悾埂皩彶觳C，無失氣宜”有了具體的內(nèi)涵，以及所撰《黃帝素問宣明論方》《素問病機氣宜保命集》等著作，開啟金元以后中醫(yī)病機理論的創(chuàng)新發(fā)展。李東垣在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》理論與臨床傳承基礎上，以脾胃理論為核心，旁涉五臟六腑、氣血陰陽，自成體系。如宗《素問•至真要大論》“勞者溫之”“損者益之”思想，創(chuàng)補中益氣湯等系列名方，以治脾胃氣虛、清陽下陷、陰火上沖諸證，重視因人、因時、因地，隨機變通用藥。并提出：“后之醫(yī)家，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學仲景心，可以為師矣”。朱丹溪則上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》要旨，得劉完素、李東垣之傳，對中醫(yī)病機理論又有頗多創(chuàng)新。如在《丹溪心法》中設“審察病機，無失氣宜”專篇，在肯定劉完素病機理論的基礎上，首先提出“邪氣各有所屬也，當窮其要于前；治法各有所歸也，當防其差于后。蓋治病之要，以窮其所屬為先”，正是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求屬之道的深刻把握。同時創(chuàng)立了滋陰學說，補充了李東垣氣虛理論；創(chuàng)建氣血痰瘀郁等病機新理論及相應方藥等，使中醫(yī)病機理論體系得以更加豐富與充實。明清以后醫(yī)家，以溫病學派為代表，對外感熱病疫毒及毒邪致病理論的深入研究，為當今從毒論治內(nèi)外諸病奠定了理論基礎。他如張景岳、喻嘉言、葉天士、薛雪、徐靈胎、王孟英、王清任、王旭高等皆重視病機理論對臨床辨證的指導作用。
1.3病機辨證新方法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，寓有新的理論內(nèi)涵
眾所周知，《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證方法，傷寒之“六經(jīng)”既源自《素問•熱論》，又有新的發(fā)揮，使六經(jīng)辨證方法自成體系。同時，張仲景對八綱辨證、臟腑辨證等方法也有具體應用，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視病機辨證的基本思想一致。明清以降，名醫(yī)輩出，面對臨床新發(fā)疾病，前人所創(chuàng)辨證理論在具體應用時尚有局限性，為此，葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、吳鞠通創(chuàng)三焦辨證新方法，二者在概念上都傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前人所述，但在內(nèi)涵上皆又有所創(chuàng)新。如營衛(wèi)氣血之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要是指人體生理功能的不同狀態(tài)。《難經(jīng)》《傷寒論》及溫病學家，都曾用衛(wèi)氣營血概念來反映疾病不同階段的病理變化。葉天士則直接用衛(wèi)氣營血概念，將溫病的病理過程劃分為四個階段，闡明溫病在不同階段的病機特點及溫邪的傳變過程，成為有效指導溫病辨證的理論體系。綜觀歷代各家各種病機理論新說，每多零散而未成體系，因此，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣為一元”的整體觀為主導，以病機十九條為基礎，構(gòu)建中醫(yī)病機辨證理論新體系，實有必要。
2病機辨證體系的構(gòu)建
2.1構(gòu)建基礎
我們曾在內(nèi)科課堂教學中，首先明確病因與病機兩者之間的因果關系，從每個病證的病機發(fā)生發(fā)展演變轉(zhuǎn)歸，聯(lián)系病證的相關性，以體現(xiàn)證候的可變性、時相性、交叉復合性。同時開設“臟腑病機詞匯類證鑒別”系列講座，介紹以臟腑為主體的病機辨證，鑒別類證之間的異同及其治法方藥，使教材的規(guī)范知識活化為實用技能，提出了“審證求機、辨機論治”是靈活應用辨證論治的重要思辨方法。進而引申為科研設計的立論依據(jù)，如曾以“瘀熱相搏”這一復合病機證素為主證，針對不同疾病的瘀熱子證，先后立題研究了出血熱的“瘀熱水結(jié)證”，出血性疾病的“瘀熱血溢證”，出血性中風的“瘀熱阻竅證”，重癥肝炎的“瘀熱發(fā)黃證”及慢性乙型肝炎的“濕熱瘀毒證”等等。凸現(xiàn)了病機的層次性、復合性，從多方面展示了病機辨證的實用價值及引領作用。
2.2總體思路
以病理因素為主綱，臟腑理論為基礎，病機證素為條目，癥狀體征為依據(jù)，病性病位為核心，病勢演變測轉(zhuǎn)化，多元辨證為內(nèi)涵，活化辨證謀創(chuàng)新，提示治則為目的。真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂。
2.3抓綱帶目，倡建病機十三條
根據(jù)病理因素的不同特性和臨床表現(xiàn)，概述其要領如下：風病善變，寒多陰伏，火熱急速（溫暑同類），濕性纏綿，燥勝傷津，痰證多怪，水飲同源，瘀有多歧（血病多瘀），氣病多郁（疑病多郁、郁病多雜），虛多久病，毒多難痼，疫為戾氣，多因復合——風火相煽、寒熱錯雜、濕熱郁蒸、痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏、燥濕相關、邪實正虛、多臟同病等等。并擬據(jù)此組合成病機辨證網(wǎng)絡，以示其因果交叉復合關系，使病機辨證從源頭上得到活化，體現(xiàn)“證”是病機單元交叉組合的客觀現(xiàn)象，病機單元是證候的基本要素。也就是我們以病理因素為主導的用意所在。
2.4辨病理因素是病機辨證的主導
病理因素既是疾病續(xù)發(fā)的第二病因，病證表現(xiàn)于外的病理現(xiàn)象，因而隨著病勢的演變轉(zhuǎn)化，每與相關病邪雜合或從化，這也就提示了病機證素是有其變動轉(zhuǎn)化的。證是病機動態(tài)演變的客觀表現(xiàn)。通過求理定性、從性定位，表明病機辨證當以辨病理因素為主導。
2.5病機證素是辨證的內(nèi)核
證是病的外在表象，機是病的內(nèi)在本質(zhì)，“證”本質(zhì)的研究并不代表是辨證的源頭，只有“審證求機”才能把握病的實質(zhì)，做到從外知內(nèi)，從證測機，進而從機測證，據(jù)此可以認為病理因素的內(nèi)核應是病機證素。所謂病機證素，是指辨識證候的病機要素，能概括、體現(xiàn)疾病某一證候的病理特點，使病機與證候做到有機的統(tǒng)一，通過對癥狀、體征的辨析取舍，提取可供辨證的證候要素（簡稱證素），與相關病機單元組合成證，并可隨病勢病情而演變轉(zhuǎn)化。體現(xiàn)以辨機為目的，意在使辨證得到活化，適應臨床應用，不同于證素的計量辨證，重在以證為依據(jù)，使之規(guī)范化。
2.6病理因素的多元交叉、因果轉(zhuǎn)化，是復合病機的病理基礎
病理因素是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，決定疾病的性質(zhì)、病位，演變及轉(zhuǎn)歸，且常相互兼夾、復合為患。因而病機證素的組合也有單一病機、兼夾病機、復合病機之分。除單一病機外，所謂兼夾是指兩種單一病理因素的雜合，雖有主次關系，但無新的質(zhì)變；復合病機是指兩種以上的病理因素互為因果，膠結(jié)和合，形成新的致病特質(zhì)，促使病勢的演變發(fā)展。具體表現(xiàn)有多病性復合、多病位復合。多病性復合，即多種病理因素互為因果。如“風火相煽證”的病機特點表現(xiàn)為“風助火勢，火動風生”；“濕遏熱伏證”的病機特點為“熱處濕中，濕遏熱外，如油入面”。他如我曾提出慢性乙肝的基本病機病證是“濕熱瘀毒、肝郁脾虛證”，認為病理因素有濕、熱、瘀、毒、郁、虛，病性以實為多，實中有虛，病位在肝、脾，表現(xiàn)有多病理因素的因果互動轉(zhuǎn)化，具有復雜、多變的特點。多病位復合，即多臟同病，病位有其關聯(lián)性和廣泛性，如《素問•玉機真臟論》言：“五臟相通，移皆有次，五臟有病則各傳其所勝。”顯示了臟腑整體觀的特色，病理生理的相關性，如多個病種表現(xiàn)的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病，特別是在急難病證方面的多臟同病，對臨床更有重要的實用價值。病勢是指疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸、證候動態(tài)演變的趨勢，可隨體質(zhì)而從化，雖然演變多歧，但仍有一定規(guī)律可循，可助于對病證發(fā)展的預見性?？傊?，病機的多因交叉轉(zhuǎn)化，是復合病機形成的發(fā)病學基礎，反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機轉(zhuǎn)化、傳變規(guī)律，是臨床辨證必須把握的關鍵。
3病機辨證的臨床應用
3.1病機辨證的臨床應用基本要領及程序
首以病機十三條為綱要[6]。精煉論述該條的“概念”“病理要點”“臨床特點”“治療原則”以助理解與病機證素的相關性。次以病機證素為條目，各條目下列有辨證、病性、病位、病勢演變、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項。為突出臨床實用性，將“辨證”依據(jù)分列為“特異癥”“可見癥”“相關舌脈”，以供辨析取舍，根據(jù)“但見一癥便是，不必悉具”的啟示，尤以特異癥為重點；闡述“病性、病位、病勢”，意在提示辨證的印象；“治療”部分列舉“治法、方藥范例、加減”，以供參考應用；并列“臨證備要”，以加深實踐啟悟；附加病案舉例，學以致用。對“兼夾病機證素”，可按主次歸屬，列出證名、治法，以供與相關病理因素聯(lián)系互參。
3.2病機辨證的臨床應用范例
上述病機十三條是從宏觀層面所提出的病機辨證綱領，臨床可以此為指導，根據(jù)各種不同病證的臨床表現(xiàn)，按其病理特點，確定每個疾病的病機證素主要條目，制定具體的病機辨治方案，從多元辨證求機角度，交叉組合病機證素，落實到臨床應用。以臨床常見急重癥中風為例，其主要病機證素條目為瘀熱阻竅。雖然中風包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類，但“瘀熱阻竅”是中風急性期的基本病機，表現(xiàn)為瘀熱阻竅證，因瘀熱相互搏結(jié)，血氣蒸騰于上，蒙蔽神明清竅，腦中蓄血所致，且風、火、痰、瘀、虛皆由瘀熱所衍生。臨床可見發(fā)熱、神昏、偏癱、失語等癥狀體征，以瘀熱征象伴見神志異常為特征。其辨識的特異癥為神昏、躁擾不寧，半身不遂、口歪眼斜，面色紅赤或深紫；可見癥為昏蒙不語、神志恍惚欠清，肢體強痙拘急，舌強語謇，腹脹硬滿、便干便秘，發(fā)熱、甚至高熱；舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳或紫黯、苔黃，脈弦滑數(shù)或結(jié)。病性以實為主，病位在腦竅；病勢演變?yōu)轲鰺釤胧?，燔灼陰津，因?qū)嵵绿摱胸拭撝?，導致陰竭陽亡。瘀熱阻竅證病危勢急，故當急挫病勢，瀉其實熱，通其瘀滯。治予涼血化瘀、通腑泄熱，方選《千金要方》犀角地黃湯和《傷寒論》桃核承氣湯。常用藥有大黃、水牛角、生地黃、赤芍、桃仁、黑山梔、丹皮、三七、地龍、冰片等，并根據(jù)病情加減用藥。臨床實踐表明應用涼血通瘀法治療出血/缺血兩種不同類型中風的瘀熱阻竅證，療效均佳，體現(xiàn)了中醫(yī)基于病機的“異病同治”特色以及方藥的雙向調(diào)節(jié)作用。僅以上述條目的主要內(nèi)容為范例，臨證可舉一反三。
4病機辨證研究展望
開展中醫(yī)病機辨證理論體系的研究，既要源于臨床，以傳承為基礎，又要回歸臨床，以切實指導臨床實用。為此，我們今后將要重點開展工作包括：（1）病機理論體系的深化研究。由于既往中醫(yī)病機理論體系散見于各家學說之中，尚未形成統(tǒng)一的病機理論體系。我們“從上而下”，初步構(gòu)建了以病機十三條為綱的病機辨證新體系，今后進一步要形成“中醫(yī)病機辨證網(wǎng)絡”，以便更能有效指導臨床應用；對“病機十三條”中的毒、疫兩條與其他條目的關系，尚需進一步明確，疫有一氣一病的特殊性，毒因邪盛而生，為病廣泛，二者既是病因又是病機要素；對“虛多久病”中的臟腑虛實病機和“多因復合”中的復合病機等，皆需要進一步充實與細化。（2）推廣應用。開展病機理論研究的宗旨在于有效指導臨床實踐應用，此前，我們對瘀熱病機理論開展了系統(tǒng)研究并實現(xiàn)推廣應用，取得初步成效?，F(xiàn)階段，我們將以常見急難病證為切入點，重點對其相關核心病機理論開展深化探究，梳理常見急難病癥的病機證素條目，形成以病機為核心的辨證論治方案，推廣臨床應用。（3）現(xiàn)代研究。過去幾十年來，中醫(yī)理論研究每多以證為核心，或?qū)我徊C理論開展研究。我們在研究中認識到，基于中醫(yī)整體觀，在生理上五臟一體、氣血津液一體，在病理上必然呈現(xiàn)虛實相因，多因復合（病性、病位）為患，因此，開展中醫(yī)病機理論的臨床研究，必須以復合病機為切入點，開展臨床調(diào)查和效應評價，在現(xiàn)代復雜性科學和大數(shù)據(jù)等理論與方法指導下，實現(xiàn)中醫(yī)病機理論現(xiàn)代化研究的新突破。
參考文獻
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作者：周仲瑛 周學平 郭立中 葉放 單位：南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院