醫(yī)改背景下的公立中醫(yī)醫(yī)院控費(fèi)

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摘要：2009年新醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家對(duì)控費(fèi)工作越來(lái)越重視，要求也更高，針對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)陸續(xù)出臺(tái)了一系列政策，這些政策的落地實(shí)施對(duì)控費(fèi)起到了非常重要的作用，但控費(fèi)效果仍無(wú)法達(dá)到預(yù)期。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立中醫(yī)醫(yī)院；控費(fèi)

公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制，可以切實(shí)減輕群眾的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，提升群眾醫(yī)改“獲得感”，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要保證。公立中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展與其他綜合性醫(yī)院略有差別，在公立醫(yī)院綜合改革背景下，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)要求和變化，根據(jù)政策要求進(jìn)行調(diào)整，讓業(yè)務(wù)發(fā)展符合政策導(dǎo)向，達(dá)到主動(dòng)控費(fèi)的效果。

一、控費(fèi)的必要性

（一）政策要求2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)到2017年要全面推開(kāi)；同年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門制定的《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》要求，到2017年底全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增幅下降到10%以下。2019年1月國(guó)務(wù)院了《加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，《意見(jiàn)》提出了一整套公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，對(duì)照國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的政策要求，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行量化考核評(píng)價(jià)。以上改革政策的出臺(tái)，有效驅(qū)動(dòng)了公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制工作。

（二）公立中醫(yī)醫(yī)院自身發(fā)展要求公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，就要為患者提供優(yōu)秀的醫(yī)療技術(shù)、高效便捷的服務(wù)，這些發(fā)展要素的取得，來(lái)自醫(yī)院采取措施從人、財(cái)、物等各個(gè)方面提高醫(yī)院管理能力，這種發(fā)展的內(nèi)生動(dòng)力在公立醫(yī)院控制費(fèi)用中起到了決定性和根本性的作用。醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展導(dǎo)致中醫(yī)院的發(fā)展明顯滯后于西醫(yī)院，如何利用好國(guó)家發(fā)展中醫(yī)藥的扶持政策，發(fā)揮中醫(yī)藥原創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)民族自信和文化自信，促進(jìn)中西醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展，已經(jīng)成為擺放在中醫(yī)院發(fā)展之路上亟待解決的首要問(wèn)題。在解決發(fā)展問(wèn)題的同時(shí)，找到適合中醫(yī)醫(yī)院的行之有效的控費(fèi)方法，也是全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院面臨的共同課題。

二、公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制的難點(diǎn)

(一)醫(yī)療控費(fèi)方式過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，缺乏科學(xué)性醫(yī)療控費(fèi)形勢(shì)嚴(yán)峻，公立醫(yī)院控費(fèi)壓力較大。有的醫(yī)院對(duì)控費(fèi)政策理解不到位，高度不夠，不能正確認(rèn)識(shí)控費(fèi)對(duì)提高醫(yī)院管理能力、規(guī)范診療、提高服務(wù)效率的積極意義，反而看成簡(jiǎn)單的“政治任務(wù)”，容易采取“一刀切”的做法強(qiáng)行控費(fèi)，把控費(fèi)執(zhí)行為“指標(biāo)管理”，醫(yī)院、科室、醫(yī)生之間層層分解控費(fèi)指標(biāo)，并制定了嚴(yán)格的處罰措施?？剖液歪t(yī)生為了完成控費(fèi)指標(biāo)避免受處罰，會(huì)直接停用輔助用藥，拒絕使用必要的耗材，甚至存在推諉患者的情況，影響了正常的診療活動(dòng)，診療效果無(wú)法得到保證。

(二)醫(yī)療控費(fèi)進(jìn)度緩慢，收入結(jié)構(gòu)調(diào)整存在亂象一些醫(yī)院控費(fèi)不理想，原因之一是醫(yī)院正處于快速發(fā)展期，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)水平很容易突破同級(jí)醫(yī)院的平均增長(zhǎng)水平；另一個(gè)原因是，醫(yī)生習(xí)慣了大量使用藥品和耗材來(lái)完成對(duì)患者的治療任務(wù)，隨著控費(fèi)指標(biāo)“藥占比”、“材占比”、“醫(yī)療服務(wù)收入”占比的剛性約束，醫(yī)生對(duì)收入結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)又調(diào)轉(zhuǎn)了方向，通過(guò)增加檢查和治療的種類和次數(shù)來(lái)逆轉(zhuǎn)指標(biāo)走向，從指標(biāo)的結(jié)果看，藥品和耗材的占比的確降低了，但只是按下葫蘆起了瓢，沒(méi)有從根本上改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，損害的還是患者的利益，醫(yī)院的利益也無(wú)法得到可持續(xù)的保證。

(三)醫(yī)療控費(fèi)任務(wù)分解片面，缺乏全流程控制醫(yī)療費(fèi)用控制是一項(xiàng)系統(tǒng)性的任務(wù)，需要各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門互相配合，共同努力，不能把控費(fèi)責(zé)任一股腦推給醫(yī)護(hù)人員，只是片面的要求醫(yī)生減少藥品、耗材的使用，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，忽視了其他部門、其他環(huán)節(jié)的控費(fèi)責(zé)任。

三、公立中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制措施

（一）加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為臨床路徑作為醫(yī)院控費(fèi)工作的抓手，可以與醫(yī)療質(zhì)量管理、成本管理想結(jié)合，利用績(jī)效考核手段推進(jìn)臨床路徑管理工作。中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)制定符合中醫(yī)特點(diǎn)的臨床路徑管理制度，運(yùn)用現(xiàn)代管理理論提高路徑覆蓋率，加強(qiáng)各臨床科室相關(guān)工作的日常管理和考核，并對(duì)考核結(jié)果積極運(yùn)用。

（二）引導(dǎo)次均費(fèi)用合理增長(zhǎng)、縮短平均住院日加大處方點(diǎn)評(píng)力度，對(duì)診療行為進(jìn)行規(guī)范化考核，對(duì)次均費(fèi)用出現(xiàn)大幅波動(dòng)的科室進(jìn)行分析、糾正，并通過(guò)績(jī)效考核予以獎(jiǎng)懲。把平均住院日的控制指標(biāo)，納入考核方案，分解到臨床各個(gè)科室。對(duì)不能按要求完成平均住院日指標(biāo)的科室，依據(jù)完成情況進(jìn)行處罰；根據(jù)業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)情況，及時(shí)增添檢查和治療所需的設(shè)備，加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維修保養(yǎng)，減少無(wú)效等候時(shí)間；完善醫(yī)院會(huì)診制度及會(huì)診流程，加強(qiáng)各類會(huì)診管理，在保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的同時(shí)，縮短平均住院日。

（三）降低藥品、耗材采購(gòu)成本，通過(guò)河南網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)衛(wèi)生材料，在醫(yī)用耗材使用量和價(jià)值日益增大的今天，平臺(tái)采購(gòu)大大提高價(jià)格透明度、規(guī)范臨床使用、減輕患者不合理的醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)用耗材的質(zhì)量，真正做到公開(kāi)、公平、公正，具有十分積極的意義。通過(guò)4+7帶量采購(gòu)模式采購(gòu)藥品，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)，從而降低醫(yī)院的藥品采購(gòu)成本，達(dá)到降低患者醫(yī)藥費(fèi)用的目的。

（四）加強(qiáng)臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)應(yīng)用臨床中醫(yī)特色診療技術(shù)是經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期驗(yàn)證的、療效確切的診療技術(shù)，能夠顯著提升中醫(yī)臨床療效，具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，形式多樣，操作方便，推廣性強(qiáng)。醫(yī)院鼓勵(lì)不斷挖掘和繼承中醫(yī)藥精華，創(chuàng)新中醫(yī)適宜技術(shù)，不斷完善中醫(yī)特色診療技術(shù)目錄，優(yōu)化治療手段和多場(chǎng)景應(yīng)用，并在臨床科室廣泛推廣。

四、控費(fèi)取得的主要成效

醫(yī)院通過(guò)細(xì)分考核指標(biāo)、加強(qiáng)預(yù)算管理、加強(qiáng)臨床路徑管理以及加強(qiáng)中醫(yī)特色診療技術(shù)應(yīng)用等多措并舉，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的醫(yī)療綜合改革路徑，優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)，取得了一定的控費(fèi)效果。

（一）相關(guān)指標(biāo)趨向合理通過(guò)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院藥占比、耗材占比下降明顯，檢查費(fèi)用和治療費(fèi)用更加合理，每門急診人次平均收費(fèi)水平和出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)趨緩，平均住院日逐步降低。

（二）藥品和耗材使用更加規(guī)范醫(yī)院藥品使用更加規(guī)范，抗生素、輔助用藥使用量大幅下降，治療性用藥所占比例得到提升，高值耗材和輔助性耗材使用得到有效控制。

（三）中藥使用占比提高中藥收入占藥品收入的比、中藥飲片（含配方顆粒）占中藥收入的比逐步提高，滿足公立中醫(yī)醫(yī)院中藥使用控費(fèi)指標(biāo)的要求，利用中藥簡(jiǎn)、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)為患者節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益的平衡，很大程度上回避了醫(yī)院逐利性的弊端。

（四）藥品和耗材采購(gòu)成本降低，增強(qiáng)了患者獲得感通過(guò)網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)衛(wèi)生材料，為臨床提供了安全有效、品質(zhì)優(yōu)良、價(jià)格合理的高值醫(yī)用耗材，減少了患者使用高值耗材的部分疑慮。通過(guò)參加藥品4+7帶量采購(gòu)，治療心腦血管疾病、高血壓、高血脂等疾病的藥品價(jià)格大幅降低，患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，尤其是慢性病和重病患者受益較多。

（五）控費(fèi)促進(jìn)學(xué)科發(fā)展以控費(fèi)為契機(jī)，加強(qiáng)合理用藥管控、耗材應(yīng)用管控、合理檢查管控和綜合指標(biāo)管控，優(yōu)化醫(yī)院收入機(jī)構(gòu)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，從而激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目，深入挖掘優(yōu)勢(shì)病種，將優(yōu)勢(shì)病種做大做強(qiáng)，提升學(xué)科建設(shè)水平和臨床診療能力。

五、繼續(xù)改進(jìn)的方向

（一）重視疾病預(yù)防，發(fā)揮好中醫(yī)藥在疾病預(yù)防方面的特色優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥在預(yù)防、治療疾病方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)突出中醫(yī)藥特色，利用好國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥的扶持政策，抓住發(fā)展機(jī)遇。在Z醫(yī)院厚德精業(yè)，繼承創(chuàng)新的辦院理念指導(dǎo)下，深挖中醫(yī)之精髓、廣推中醫(yī)非藥物療法，積極探索新技術(shù)在中醫(yī)治療和中藥劑型改革方面的運(yùn)用，利用中醫(yī)藥物美價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，建立融合預(yù)防、養(yǎng)生、保健和康復(fù)為一體的，具有中醫(yī)要特色的綜合服務(wù)項(xiàng)目和模式。

（二）進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目前，還普遍存在醫(yī)務(wù)人員人的價(jià)值體現(xiàn)不足，更多的價(jià)值體現(xiàn)在設(shè)備價(jià)值，藥品價(jià)值和耗材價(jià)值。醫(yī)務(wù)人員不能通過(guò)智力勞動(dòng)取得合理的報(bào)酬，必須通過(guò)規(guī)范定價(jià)機(jī)制予以解決。降低藥品和耗材采購(gòu)成本，騰出有效空間、在保持醫(yī)療費(fèi)用總量穩(wěn)定的情況下，調(diào)整醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、讓醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值得到充分體現(xiàn)。

（三）繼續(xù)推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”等合作形式的建設(shè)，積極推廣中醫(yī)中藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)用公立中醫(yī)院要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”等方式積極推廣中醫(yī)中藥在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)用。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，扶持基層醫(yī)療單位醫(yī)療技術(shù)的提升，讓地方的老百姓在家門口就能享受到省級(jí)專家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正做到便民、惠民、利民。對(duì)深化當(dāng)?shù)蒯t(yī)療體制改革、加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、有效解決廣大人民群眾就醫(yī)難、看病貴等問(wèn)題，起到積極的推動(dòng)作用。基金項(xiàng)目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（TCM2019002）。

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作者：席明曉 張紅妹 邸雅哲 單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院