淺議象思維在糖尿病醫(yī)證型中的運(yùn)用
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本文作者：劉嬌萍 曹繼剛 鄒小娟 左新河 陳如泉 單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北省中醫(yī)院甲狀腺病?？?/p>
1糖尿病的中、西醫(yī)認(rèn)識(shí)
糖尿病是一種與遺傳因素和多種環(huán)境因素相關(guān)聯(lián)的以慢性血葡萄糖(簡(jiǎn)稱血糖)水平增高為特征的代謝紊亂綜合征。是由于體內(nèi)胰島素分泌缺陷或胰島素作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在而引起。中醫(yī)沒有該病名的記載，而將其歸于消渴病的范疇。消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或者尿中有甜味為主要臨床表現(xiàn)的一種疾?。?］。
2象思維的含義
象思維是中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)性思維，是中醫(yī)藥文化的靈魂。象思維首要在“察象”，此“象”可有象有形，也可無象無形。有象有形者，取自然之形;無象無形者，取自然之理。前者取自然之“圖像”，后者取自然之“法象”［2］。如腎位于腰部脊柱兩側(cè)，左右各一［3］，此為有形之象，即圖像、物象。再如在中醫(yī)藏象中，脾主運(yùn)化，將水谷化為精微以營養(yǎng)人體，促進(jìn)人體的生長(zhǎng)。自然界中土壤可以化生萬物，種子在土壤中可以生根發(fā)芽，長(zhǎng)成參天大樹，因此脾在五行中屬“土”。此為無形之象，即法象、意象。
3.12型糖尿病的中醫(yī)病機(jī)糖尿病的發(fā)生主要是由于體內(nèi)胰島素分泌缺陷或和胰島素作用的缺陷而引起。胰島素抵抗是2型糖尿病患者主要的發(fā)病機(jī)制，此類患者可有糖尿病家族史，多數(shù)體態(tài)肥胖，特別是中心性肥胖。胰島素是全面促進(jìn)物質(zhì)合成代謝的關(guān)鍵激素，能促進(jìn)全身組織，特別是肝、肌肉和脂肪組織攝取和氧化葡萄糖，同時(shí)促進(jìn)肝糖原和肌糖原的合成與儲(chǔ)存。當(dāng)機(jī)體內(nèi)胰島素缺乏或胰島素作用缺陷時(shí)，經(jīng)消化吸收的血糖不能被機(jī)體利用而產(chǎn)生能量，血中葡萄糖水平就會(huì)升高，若超過腎糖閾，即可出現(xiàn)糖尿［4］。而在中醫(yī)學(xué)中，胃主受納，腐熟水谷，將水谷化為精微物質(zhì)。脾主升清，是指脾氣的升動(dòng)轉(zhuǎn)輸作用，將胃腸道吸收的水谷精微和水液上輸與心、肺等臟，通過心、肺的作用化生氣血，以營養(yǎng)濡潤(rùn)全身。腎藏精，精可分為先天之精和后天之精，先天之精來源于父母的生殖之精，與生俱來，后天之精來源于脾胃化生的水谷之精。而在西醫(yī)學(xué)中血糖為人體主要的能源物質(zhì)，中醫(yī)學(xué)中水谷精微營養(yǎng)全身，化生氣血，為人體生命活動(dòng)提供動(dòng)力。由此可見，血糖與水谷精微對(duì)人體有相似的功能象，即法象、意象。因此，可將血糖歸于中醫(yī)學(xué)水谷精微的范疇。同樣，胰島素的作用一方面是促進(jìn)全身各組織利用葡萄糖，脾主升清是指脾將水谷精微輸至全身以營養(yǎng)全身，兩者具有相似的功能象。胰島素的另一作用是將多余的血糖合成糖原以儲(chǔ)備能源物質(zhì)，而腎藏后天之精是指各臟腑之精支持其生理功能后的剩余部分則輸送至腎中，兩者具有相似的功能象。2型糖尿病患者多有家族遺傳傾向，多體態(tài)肥胖，其發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗。此與中醫(yī)學(xué)中腎藏先天之精、痰濕困脾之理不謀而合。因肥人多痰，痰濕困脾導(dǎo)致脾氣不升，此與西醫(yī)學(xué)中研究胰島素抵抗多與肥胖相關(guān)機(jī)制一致。腎藏先天之精，即父母的生殖之精，此與西醫(yī)學(xué)的遺傳機(jī)理相一致。因此可以認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中糖尿病的發(fā)生多與脾主升清及腎藏精的功能失調(diào)有關(guān)。
3.22型糖尿病高血糖前期的中醫(yī)證候分型在糖尿病高血糖前期，患者多有肥胖癥、高血脂或高脂蛋白血癥、高血壓及心血管病，部分患者有家族遺傳傾向。此期患者多無明顯癥狀，有的可出現(xiàn)輕度的乏力、口干等癥。此時(shí)雖達(dá)不到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)，但有胰島素抵抗或分泌不足的現(xiàn)象。中醫(yī)認(rèn)為肥人多痰，痰濕之邪困阻脾氣，脾主升清功能受阻，津液不能上承于口故有口干，精微物質(zhì)不能完全化生氣血營養(yǎng)全身故有乏力。部分患者由于具有遺傳傾向，屬于中醫(yī)學(xué)先天不足、腎虛范疇。因此，此期中醫(yī)證候分型為痰濕困脾證、脾腎兩虛證。
3.32型糖尿病高血糖期的中醫(yī)證候分型在糖尿病高血糖期，患者可出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、多食、消瘦、乏力、皮膚瘙癢等癥。隨著病情的發(fā)展，脾主升清的功能進(jìn)一步減退，水谷精微和水液不能正常輸布至全身反而下陷，大量從尿中排除，因此出現(xiàn)多尿、尿糖等癥狀。多尿?qū)е陆蛱?，津虧而生?nèi)燥，所以患者有口干、多飲等癥。脾主肌肉，脾氣虧虛，精微物質(zhì)不能化生氣血，患者可見消瘦、乏力等癥。血虛津虧化燥生風(fēng)，可見皮膚瘙癢。津虧日久導(dǎo)致陰虛，患者可有內(nèi)熱癥狀。因此類患者多嗜食肥甘厚味，痰濕蘊(yùn)結(jié)于胃，日久化火，胃火熾盛，患者可有多食善饑的癥狀。此期中醫(yī)證候分型為津虧燥熱證、氣陰兩虛證。
3.42型糖尿病慢性并發(fā)癥期中醫(yī)證候分型在糖尿病慢性并發(fā)癥期，患者可出現(xiàn)大、中動(dòng)脈粥樣硬化，表現(xiàn)為下肢疼痛，嚴(yán)重者可致肢體壞疽。同時(shí)還可出現(xiàn)微血管病變，主要是糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病。另外還可出現(xiàn)神經(jīng)病變，患者可有肢體麻木感覺異常，還可因感染而形成皮膚深潰瘍、糖尿病足等并發(fā)癥。中醫(yī)認(rèn)為，在疾病的發(fā)展過程中，人體長(zhǎng)期不能將精微物質(zhì)化生氣血，反而陳留于脈中，形成痰濁瘀血等病理產(chǎn)物而導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)，阻于心脈則形成胸痹，阻于眼絡(luò)則形成目盲，阻于足部則形成脫疽，阻于腦絡(luò)則形成中風(fēng)偏癱。又由于人體氣血不足，抵抗外邪能力減弱，外來濕穢之邪侵犯肺臟，可形成肺癆，侵犯皮膚可形成癰疽。脾虛日久，土虛水侮，最終形成脾腎陽虛證，患者可出現(xiàn)水腫等癥。此期中醫(yī)證候分型為脾腎陽虛證、痰瘀互結(jié)證。
4典型驗(yàn)案
孫某某，男，69歲，體態(tài)素豐，精力充沛，近2個(gè)月來消瘦甚速，疲乏無力，煩渴多飲，半夜干渴致醒，飲后才能再睡，稍一行動(dòng)即覺出汗。納少無食欲，苔白而糙，脈象虛數(shù)。證屬氣陰兩傷，法當(dāng)補(bǔ)中生津兼助消化。其年近古稀，行動(dòng)不便，本方可作常服。處方:生黃芪30g，西黨參10g，黑元參10g，生薏仁10g，生石膏10g，知母10g，佩蘭葉10g，天花粉10g，生白果12枚，黃柏6g，大生地10g，鮮石斛6g，炒蒼術(shù)6g，綠豆衣12g，選自《施今墨醫(yī)案解讀》［5］。按:施今墨認(rèn)為［6］，血糖者飲食所化之精微也;若脾運(yùn)失健，血中之糖就不能輸布臟腑營養(yǎng)四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者氣虛之證的出現(xiàn)，系因脾失健運(yùn)、精氣不升、生化無源故耳。脾者喜燥惡濕，一味應(yīng)用甘寒、苦寒滋陰降火，常使脾功受損，中焦不運(yùn)，造成病人氣虛更趨嚴(yán)重，病情遷延不愈。因此，治療糖尿病除滋陰清熱外，健脾補(bǔ)氣實(shí)為關(guān)鍵一環(huán)。腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以降妄炎之火，補(bǔ)脾氣以助運(yùn)化之功，水升火降，中焦健旺，氣復(fù)陰回，糖代謝即可隨之恢復(fù)正常。據(jù)余多年實(shí)踐，黃芪配山藥、蒼術(shù)配元參，一陰一陽、一脾一腎，應(yīng)用于治療糖尿病可有降低血糖除尿糖之功。5小結(jié)由上分析可知，2型糖尿病的病變關(guān)鍵為脾腎兩臟，在疾病的全程發(fā)展中，亦可以引起氣血津液運(yùn)行的失常，其中醫(yī)證候分型為:痰濕困脾證、脾腎兩虛證、津虧燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證和痰瘀互結(jié)證。在2型糖尿病的治療上，應(yīng)始終顧護(hù)人的先后天之本，即脾腎兩臟。與此同時(shí)，要根據(jù)糖尿病高血糖前期、高血糖期、慢性并發(fā)癥期的不同證候特點(diǎn)予以辨證論治，并時(shí)刻兼顧痰瘀的治療。