泰國(guó)醫(yī)保體制的啟發(fā)
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本文作者：翁玉虎 單位：中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)
2001年泰國(guó)總理他信在大選中提出的競(jìng)選宣言———“30泰銖治療所有疾病”，不僅使自己在大選中獲勝，而且泰國(guó)也開(kāi)始實(shí)施全民醫(yī)療保障計(jì)劃?！?0銖計(jì)劃”是在自愿健康卡計(jì)劃上演變而來(lái)的，凡是未參加公務(wù)員醫(yī)療計(jì)劃和社會(huì)保障計(jì)劃之外的所有人群，在指定部門辦理一張30銖醫(yī)療保險(xiǎn)卡，每次去所屬轄區(qū)的診所、衛(wèi)生中心、醫(yī)院看病時(shí)，只需繳納30泰銖(相當(dāng)于人民幣6元)的費(fèi)用，就可以享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一切醫(yī)療服務(wù)，其他費(fèi)用由政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出;對(duì)于繳納不起醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人可以實(shí)行減免政策。為此泰國(guó)政府建立了8000億泰銖的專項(xiàng)基金，醫(yī)院每接一個(gè)參加“30銖計(jì)劃”的病人，就將得到1200泰銖的補(bǔ)貼，到2008年為止，參加“30銖計(jì)劃”的泰國(guó)醫(yī)院共有980家，基本覆蓋全國(guó)98%的地區(qū)，［3］基本解決泰國(guó)居民特別是貧困人口的看病問(wèn)題。
在泰國(guó)2002出臺(tái)的《國(guó)家健康保險(xiǎn)法》中，“30銖計(jì)劃”幾乎覆蓋了泰國(guó)除公務(wù)員、企業(yè)員工之外的所有人群。而60歲以上的老年人、殘疾人、12歲以下的兒童和家庭月收入在2800泰銖以下的人群就醫(yī)時(shí)持30銖醫(yī)療保險(xiǎn)卡可以免交30銖的費(fèi)用，免交的費(fèi)用由政府負(fù)擔(dān)，這就排除了貧困群體就醫(yī)時(shí)的經(jīng)濟(jì)障礙，解決了老百姓看病貴的問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上，參保人可以享受到包括預(yù)防保健、門診、住院等一系列醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，極大地減輕了其醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
泰國(guó)由國(guó)家健康保障辦公室(NHSO)及其在全國(guó)設(shè)立的13個(gè)分部負(fù)責(zé)“30銖計(jì)劃”的制定、管理、預(yù)算、支付、運(yùn)行和評(píng)價(jià)，該機(jī)構(gòu)共有1000多名雇員。普通公民可以成為行政委員會(huì)、質(zhì)量監(jiān)督委員會(huì)和申訴委員會(huì)的成員，泰國(guó)主要通過(guò)3種途徑實(shí)現(xiàn)民眾監(jiān)督，一是通過(guò)設(shè)在國(guó)家衛(wèi)生安全辦公室的1330申訴電話接受申訴并解決問(wèn)題;二是在國(guó)家衛(wèi)生安全辦公室設(shè)有的糾紛處理委員會(huì)，處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故;三是如果對(duì)處理結(jié)果不滿意還可提出申訴，保障公民得到應(yīng)該享有的權(quán)利，充分體現(xiàn)以人為本的政策原則。為了方便群眾參保，“30銖計(jì)劃”的登記注冊(cè)一般是在鄉(xiāng)政府，只要在鄉(xiāng)政府或者衛(wèi)生服務(wù)中心填寫“30銖計(jì)劃”申請(qǐng)表后，經(jīng)由省政府匯總上報(bào)，國(guó)家健康保障辦公室制卡后按上報(bào)途徑將卡下發(fā)，再由登記部門發(fā)放給登記個(gè)人，保證民眾順利持卡享受到“30銖計(jì)劃”帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)。［4］
泰國(guó)醫(yī)院將以前按服務(wù)收費(fèi)的模式變成門診按人頭、住院按病種的收費(fèi)方式，這樣大大節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，也便于醫(yī)療費(fèi)用的管理，提高了醫(yī)院的效率。國(guó)家健康保障辦公室負(fù)責(zé)“30銖計(jì)劃”的預(yù)算和支付，通過(guò)按人頭付費(fèi)或病種付費(fèi)的形式直接向“30銖計(jì)劃”的定點(diǎn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付。而“30銖計(jì)劃”的資金主要來(lái)源于稅收，衛(wèi)生財(cái)政撥款在扣除基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、傳染病防治、教學(xué)科研等經(jīng)費(fèi)后，全部用于“30銖計(jì)劃”，資金上保障了“30銖計(jì)劃”的順利實(shí)施。［5］
“30銖計(jì)劃”的參保者，就醫(yī)必須選擇自己在登記時(shí)選定的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，如需轉(zhuǎn)診，醫(yī)療中心就會(huì)將病人轉(zhuǎn)移到大醫(yī)院，大醫(yī)院除急診外一般不接收直接前來(lái)就診的病人，較為合理的利用了醫(yī)療資源。
泰國(guó)非常注重合理配置醫(yī)療資源，特別是在農(nóng)村地區(qū)建立起層次分明的建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系(見(jiàn)表1)，主要包括:社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、村級(jí)衛(wèi)生站。社區(qū)醫(yī)院設(shè)有病床30張左右，科室較為齊全，信息化程度比較高，病人在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)情況都被錄入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，社區(qū)醫(yī)院的擁有30到50人的工作人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師只有3到5人，但是其工資為其他醫(yī)務(wù)人員的數(shù)倍以上。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心作為一種鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其服務(wù)人群的覆蓋范圍在5000人左右，配備護(hù)士、助產(chǎn)士、醫(yī)生各一名，主要工作內(nèi)容包括疾病預(yù)防、常見(jiàn)病處理、指導(dǎo)村級(jí)衛(wèi)生站工作等。此外，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心還會(huì)大量聘請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生志愿者，主要負(fù)責(zé)配合社區(qū)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供如家庭保健、健康促進(jìn)等院外服務(wù)。村級(jí)衛(wèi)生站只在偏僻的農(nóng)村設(shè)立，服務(wù)人群的覆蓋范圍在500到1000人之間，一般配備社區(qū)醫(yī)療工作者一名，工作內(nèi)容包括疾病預(yù)防和簡(jiǎn)單處理、健康促進(jìn)等。泰國(guó)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療體系之所以能建立的如此完善，與地方政府和國(guó)家財(cái)政的支持是分不開(kāi)的。在泰國(guó)，社區(qū)醫(yī)院不像我國(guó)隸屬于衛(wèi)生局，而是由縣政府直接主管，這也看出泰國(guó)政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視程度。泰國(guó)政府為了保證醫(yī)生的數(shù)量和水平，每年專門為農(nóng)村地區(qū)提供300名醫(yī)生，招收的學(xué)員必須簽訂協(xié)議，學(xué)員在受教育期間享受政府的高額補(bǔ)助。泰國(guó)政府不僅提供農(nóng)村基礎(chǔ)衛(wèi)生資源建設(shè)的資金和農(nóng)村衛(wèi)生人員的工資，而且在薪金上激勵(lì)醫(yī)生到農(nóng)村去工作，在偏遠(yuǎn)地區(qū)行醫(yī)的醫(yī)生將會(huì)得到除工資之外1萬(wàn)泰銖的額外補(bǔ)助。
泰國(guó)的“30銖計(jì)劃”是由國(guó)家健康保障辦公室及其13個(gè)分部負(fù)責(zé)，我國(guó)新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門主管，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由人社部門主管，醫(yī)療救助由民政部門管理，這種管理格局容易造成辦理機(jī)構(gòu)和人員的重復(fù)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、增加運(yùn)行成本等一系列問(wèn)題，不利于今后醫(yī)療保險(xiǎn)體系的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌發(fā)展趨勢(shì)，筆者建議將新農(nóng)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助統(tǒng)一納入人社部門管理，在人社部門內(nèi)部將其分部門細(xì)化，這樣不僅減少管理運(yùn)行成本，也便于今后醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌規(guī)劃。江蘇省興化市在2006年實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌后，2007年共節(jié)約成本50多萬(wàn)元，這也為我國(guó)其他地區(qū)完善醫(yī)保管理機(jī)制提供參考依據(jù)。
由表2可以看出，雖然我國(guó)的政府衛(wèi)生支出比例從2001年到2009年呈上升趨勢(shì)，但也只有27．2%，泰國(guó)在2007年就達(dá)到了73．2%，個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出一直成為我國(guó)衛(wèi)總生費(fèi)用的的主體。自付比例上，泰國(guó)“30銖計(jì)劃”參保人看病時(shí)只需要繳納30泰銖，就能夠享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的一切醫(yī)療服務(wù)，自付比例的高低一直影響著參保人的就醫(yī)行為，國(guó)際上參保人的自付比例一般在20%左右，我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的自付比例在70%和50%左右，在這也直接導(dǎo)致我國(guó)老百姓看病貴的問(wèn)題，也間接造成小病拖成大病。而泰國(guó)作為一個(gè)人均GDP和農(nóng)業(yè)人口比重與我國(guó)極為相似國(guó)家，其政府衛(wèi)生費(fèi)用支出的比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)，參保人看病時(shí)自付比例也非常低，這就要求我國(guó)中央和地方財(cái)政加大對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的投入，根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同和居民醫(yī)療消費(fèi)能力的差別，確定不同的醫(yī)保費(fèi)用負(fù)擔(dān)原則和比例。
由表3可以看出，從2009到2010年，基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)增長(zhǎng)率為－1．5%，表4中顯示三級(jí)醫(yī)院就診量的增長(zhǎng)率為9．3%，明顯高于一、二級(jí)醫(yī)院。另?yè)?jù)我國(guó)權(quán)威機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示:很多的患者寧愿承受掛號(hào)難、檢查難的壓力，也要去三甲大醫(yī)院，而98%的大醫(yī)院醫(yī)生也在發(fā)愁，因?yàn)樗麄兠刻旖釉\的都是可以在下一級(jí)醫(yī)院或基層社區(qū)醫(yī)院解決的小病?；颊咧圆辉敢獾缴鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，究其原因，跟目前基層醫(yī)療資源匱乏、所能提供的醫(yī)療項(xiàng)目有限、醫(yī)務(wù)人員的整體水平不高有關(guān)。而泰國(guó)在實(shí)行了“30銖計(jì)劃”之后，由于首診需在基層醫(yī)療服務(wù)中心就醫(yī)，所以加快對(duì)基層醫(yī)療整體水平的提升，減輕患者就醫(yī)時(shí)的擔(dān)心。泰國(guó)患者就診時(shí)必須首先選擇自己已選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，極大的分流了大醫(yī)院的就診壓力，所以在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生上我國(guó)可以借鑒泰國(guó)的經(jīng)驗(yàn)。首先，要求患者首診選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，分流大醫(yī)院壓力;第二，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用;第三，大力培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，財(cái)政上加大對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)貼力度，以留住一些優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員;另外，還可以為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供到大醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)，提高他們的專業(yè)醫(yī)療水平。
我國(guó)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保都是由參保人繳納固定金額進(jìn)行籌資，2009年農(nóng)村居民繳納20元，城鎮(zhèn)居民根據(jù)各地標(biāo)準(zhǔn)繳納，中央和地方政府財(cái)政對(duì)于城鄉(xiāng)參保居民定額補(bǔ)貼80元，2010年根據(jù)新醫(yī)改政策，中央和地方政府對(duì)于參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和中西部新農(nóng)合的居民財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高到120元，個(gè)人繳費(fèi)上城鎮(zhèn)居民根據(jù)各地標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，新農(nóng)合也由20元提高到30元。雖然籌資水平逐年提高，但是機(jī)制并不規(guī)范，隨意性較強(qiáng)，泰國(guó)“30銖計(jì)劃”資金主要來(lái)自于稅收，穩(wěn)定性較強(qiáng)，所以筆者建議城鎮(zhèn)居民可以按年可支配收入的一定比例繳費(fèi)，農(nóng)村居民按年收入的一定比例繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)貼可以根據(jù)個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的一定比例確定即可。
支付模式上，目前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用采用的是后付制，這種方式無(wú)法制約醫(yī)療供方的行為，也是造成醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、老百姓看病貴的主要原因之一，醫(yī)療費(fèi)用支付模式的改變就成為控制醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)關(guān)鍵因素。在這種情況下，我國(guó)可以借鑒泰國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于基層社區(qū)和門診醫(yī)療上可以采用按人頭付費(fèi);在住院治療方面，推行按病種付費(fèi)、總額付費(fèi)等多元化的方式。這對(duì)于費(fèi)用不僅有較好的控制和管理作用，而且有利于促進(jìn)預(yù)算的公平性，提高醫(yī)院的效率。
總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不僅僅關(guān)系到老百姓的身體健康，大局上更是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的重要部分，這就需要政府高度重視，立足我國(guó)國(guó)情，建立一套中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。