參附注射液用于兒科臨床論文
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1哮喘(肺實(shí)腎虛、腎不納氣型)
患兒陳某，女，10歲，因“咳嗽5d，加重伴喘息2d”入院?；純?d前出現(xiàn)咳嗽、流涕，無發(fā)熱、喘息、吐瀉，自予抗生素及止咳藥口服，癥狀無好轉(zhuǎn)，2d前咳嗽加重，出現(xiàn)喘息，以夜間明顯，甚則不能平臥。癥見:面色黧黑無華，劇烈咳嗽，喉中有痰，呼吸急促，可見三凹征，唇周發(fā)紺，咽不紅，雙肺滿布哮鳴音及水泡音，舌質(zhì)淡紅、體胖。患兒自幼有哮喘病史，間斷予普米克吸入治療，近3年每年入冬發(fā)作1次。診斷為哮喘，證屬外寒內(nèi)熱。予霧化、氨茶堿、美普清解痙平喘及頭孢曲松鈉抗感染，中藥予定喘湯治療2d，患兒咳喘緩解不明顯，將定喘湯加至每日2劑，仍無改善?？紤]患兒母親為高齡產(chǎn)婦，自幼反復(fù)喘息，面色黧黑，舌質(zhì)淡、體胖，為先天肺、脾、腎不足，痰飲內(nèi)伏，感受外邪，引動(dòng)伏痰，肺實(shí)腎虛，腎不納氣，發(fā)為咳喘。繼原方案加用參附注射液20mL/d靜脈滴注，當(dāng)天夜間咳喘明顯好轉(zhuǎn)，用藥10d后患兒病情好轉(zhuǎn)出院。
2肺炎喘嗽(脾腎陽虛、痰濕閉肺型)
患兒王某，女，1歲，因“咳喘3d”入院?；純?d前出現(xiàn)咳嗽伴喘憋，喉中痰聲轆轆，流清涕，無發(fā)熱，在外院予霧化平喘抗感染治療2d，癥狀無好轉(zhuǎn)。癥見:面色蒼白無華，喉中痰鳴，時(shí)有喘憋，以夜間明顯，咽淡紅，雙肺聽診滿布痰鳴音，舌質(zhì)淡紅，指紋淡，隱于風(fēng)關(guān)。患兒系第1胎第1產(chǎn)，自6月起已反復(fù)喘息3次。西醫(yī)診斷:毛細(xì)支氣管炎。中醫(yī)診斷:肺炎喘嗽(脾腎陽虛、痰濕閉肺型)。繼霧化、特布他林口服平喘及抗感染治療，加用中藥溫肺化痰、止咳平喘，因患兒口服中藥困難，故予中藥外敷雙側(cè)涌泉穴及參附注射液0．5mL/(kg•d)靜脈滴注。2d后患兒咳喘逐漸好轉(zhuǎn)，治療10d后出院，僅活動(dòng)后喉中痰鳴，予參苓白術(shù)顆?？诜∑⒒狄陨破浜?。
3低血壓病(脾腎陽虛、氣血不足型)
患兒林某，男，8歲，因“確診淋巴細(xì)胞白血病1年，按計(jì)劃化療”入院?；純?年前確診為淋巴細(xì)胞白血病，按計(jì)劃行化療，出現(xiàn)胰腺損害，予禁食、抑制胰腺分泌等保護(hù)器官功能治療，患兒出現(xiàn)低血壓，夜間可低至75/45mmHg，予多巴胺等升壓藥后可維持正常血壓，但減量后即出現(xiàn)血壓下降，遂請中醫(yī)科會(huì)診。癥見:面色蒼白，全身消瘦，畏寒，大便溏瀉，夜尿頻，舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕。中醫(yī)診斷:虛勞，證屬脾腎陽虛、氣血不足?；純壕貌◇w虛，化療藥物長期使用，日積月累，正氣不足，加之禁食日久，氣血生化無源，五臟六腑失養(yǎng)，清陽之氣不能上升，氣血無力鼓舞脈道，故血壓不升。加用參附注射液15mL/d靜脈滴注，3d后停用多巴胺，血壓無下降，繼用10d，完成化療，順利出院。
4泄瀉(脾腎陽虛、溫煦失司型)
患兒高某，男，10月，因“反復(fù)腹瀉3月”入院?；純?月前因進(jìn)食花生油后出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水樣便，每日5～6次，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予十六角蒙脫石、益生菌等口服后癥狀緩解，后再次進(jìn)食花生油后出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)對(duì)癥處理后腹瀉無緩解，求治于兒童醫(yī)院，診斷為“花生油過敏”，予止瀉等對(duì)癥處理后腹瀉無緩解，遂求治于我院。癥見:大便清稀，夾大量不消化食物殘?jiān)w質(zhì)量6kg，面色蒼白，皮膚干燥，四肢不溫，皮下脂肪菲薄，咽淡紅，舌淡紅，指紋淡紫隱于風(fēng)關(guān)。中醫(yī)診斷:泄瀉，證屬脾腎陽虛、溫煦失司。泄瀉日久，脾損及腎，陽氣不足，失于溫煦，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走腸間，洞泄而下。治以溫腎健脾止瀉，中藥口服、外敷神闕穴后溫灸，參附注射液1mL/(kg•d)靜脈滴注。約1周后患兒大便次數(shù)明顯減少，為糊狀，用藥10d后帶藥口服出院。
5討論
參附注射液是由參附湯經(jīng)過劑型改造而成，現(xiàn)代研究表明:其主要含人參皂苷及烏頭類生物堿，具有改善心臟功能、增加機(jī)體對(duì)缺血缺氧的耐受能力、清除氧自由基、降低血黏稠度、緩解支氣管平滑肌痙攣、保護(hù)損傷肺組織細(xì)胞、提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度及應(yīng)激能力、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用，這可能是取得臨床療效的部分機(jī)制。筆者在臨床上使用參附注射液，均是在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上判斷為脾腎陽虛證型的患兒?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素受體(GR)水平降低是陰陽虛證發(fā)展到一定階段的共同病理基礎(chǔ)之一，而參附湯具有上調(diào)GR的作用，其重要作用途徑之一是增加細(xì)胞內(nèi)GRmRNA的表達(dá)。已有研究者開始探討從參附湯中篩選出一種有效上調(diào)GR的成分(單體或混合物)，并用于臨床以虛證為主要表現(xiàn)的一類疾?。?］。筆者在臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)參附注射液有激素樣作用，特別是在腎病綜合征診治中，一些被判定為激素耐藥或是激素依賴的患兒，在判斷屬于脾腎陽虛證后聯(lián)用參附注射液，經(jīng)溫陽活血等綜合治療，可獲得激素敏感的療效。《醫(yī)宗金鑒•刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言參附湯“補(bǔ)后天之氣元如人參，補(bǔ)先天之氣元如附子……二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門，方之最神捷者也”，是中醫(yī)急救的常用方劑。現(xiàn)臨床報(bào)道亦多用于急診、心血管疾病，兒科鮮少應(yīng)用，分析原因有:
1)兒童臟器輕靈，疾病易趨康復(fù)，而真正的危重疾病，中醫(yī)參與率較低;2)兒童為純陽之體，生機(jī)蓬勃，心肝有余，醫(yī)生多畏參附之大辛大熱。如民國大醫(yī)祝味菊先生所說:“醫(yī)之用藥，所以救弊補(bǔ)偏也，歷來方術(shù)理論都是時(shí)代之產(chǎn)物?！保?］筆者在近年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，兒童脾腎陽虛之證亦不少，分析原因有:1)本身體質(zhì)因素，這類患兒多有先天不足，如孕母年齡過大、雙胎、早產(chǎn)等;
2)寒涼藥物的過用、濫用，現(xiàn)今求治于中醫(yī)的患兒多在外院有較長時(shí)間的就醫(yī)史，反復(fù)使用抗生素及清熱解毒類藥物，損傷陽氣;
3)不當(dāng)?shù)娘嬍称鹁恿?xí)慣，貪涼飲冷。參附湯大溫大補(bǔ)，助陽易傷津液，而兒童具有臟腑嬌嫩、易虛易實(shí)、易寒易熱的特點(diǎn)，故施治時(shí)應(yīng)注意掌握“溫而勿燥”“補(bǔ)而不過”的原則。應(yīng)用注意:
①結(jié)合患兒個(gè)人史(特別是胎產(chǎn)史)、既往史、癥狀、體征、舌脈，準(zhǔn)確辨證，屬脾腎陽虛之證方可使用;
②辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)不同疾病選用不同療程，一般7～10d，根據(jù)脾腎陽虛程度不同可適當(dāng)延長;
③由小劑量［0．5mL/(kg•d)］開始使用，觀察舌脈、大便情況，如無化燥表現(xiàn)，逐漸加量，可加至1mL/(kg•d)，14歲以下兒童最大劑量用至20mL/d，至取得滿意療效，如出現(xiàn)口咽干燥、大便干結(jié)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整用量。
作者：李卉 單位：湖北中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室