婦科手術(shù)對(duì)妊娠的影響

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［摘要］近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，婦女健康檢查的范圍逐漸拓寬，多種女性生殖系統(tǒng)疾病得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，而治療后有生育計(jì)劃的女性占有相當(dāng)比例。正確指導(dǎo)婦科手術(shù)后患者順利妊娠并平穩(wěn)渡過妊娠期，規(guī)范處置妊娠期合并癥，合理選擇治療方案和手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)圍生期管理，對(duì)于改善妊娠結(jié)局，降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康具有重要意義。本文就卵巢良性腫瘤剝除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、異位妊娠手術(shù)等婦科手術(shù)對(duì)計(jì)劃妊娠的影響，以及妊娠合并卵巢良惡性腫物、合并宮頸疾病和合并宮頸機(jī)能不全患者手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇等方面進(jìn)行了闡述。認(rèn)為，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對(duì)各種合并癥進(jìn)行的手術(shù)治療，若處理不當(dāng)，都會(huì)對(duì)計(jì)劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康；臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、生育要求及孕周等情況進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最佳治療方案。

［關(guān)鍵詞］婦科手術(shù)；妊娠；影響

隨著人們生活水平的提高，越來越多的民眾認(rèn)識(shí)到優(yōu)生優(yōu)育和圍生期保健對(duì)于降低母兒死亡率、病殘率及保障母兒健康的重要性。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也拓寬了婦女健康檢查的范圍，多種女性生殖系統(tǒng)疾病得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診治。對(duì)于因婦科疾病行手術(shù)治療后有生育計(jì)劃的女性，以及妊娠期伴各種合并癥的女性，如何正確指導(dǎo)這些患者順利妊娠并平穩(wěn)渡過妊娠期，如何處理妊娠期合并癥、選擇手術(shù)方案和手術(shù)時(shí)機(jī)，以及如何加強(qiáng)圍生期管理，對(duì)高危病例科學(xué)施治、對(duì)低危病例避免不必要的干預(yù)，積極改善妊娠結(jié)局，均為業(yè)內(nèi)亟須探討的重要課題，也是婦產(chǎn)科醫(yī)師向民眾普及宣教的主要內(nèi)容。現(xiàn)就婦科手術(shù)對(duì)妊娠的影響闡述如下。

1婦科手術(shù)對(duì)計(jì)劃妊娠的影響

1．1卵巢良性腫瘤剝除術(shù)

卵巢腫瘤是臨床常見的婦科腫瘤之一，組織學(xué)類型繁多，可發(fā)生于任何年齡，但在不同的年齡組其分布有所變化［1］。育齡女性中卵巢良性腫瘤較為常見，治療方法以手術(shù)為主。目前，包括卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在內(nèi)的各種卵巢良性腫物的手術(shù)治療，以腹腔鏡下腫物剝除手術(shù)居多，選擇開腹手術(shù)的病例有的是受醫(yī)療條件限制，有的則是基于腫物大小、粘連情況及術(shù)中破裂風(fēng)險(xiǎn)等考慮。腹腔鏡卵巢腫瘤剝除術(shù)具有微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但目前普遍認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)時(shí)電凝止血及其功率、作用時(shí)長等因素可能會(huì)對(duì)卵巢組織造成一定的熱損傷，進(jìn)而可導(dǎo)致患者卵巢功能降低［2］。因此，對(duì)于有生育要求的患者，建議根據(jù)術(shù)中情況，盡可能采用縫合止血法，以降低對(duì)卵巢的熱損傷程度并快速止血；縫合時(shí)，須注意避免過度縫合而影響卵巢血運(yùn)，盡量減少或減輕對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，提高術(shù)后妊娠率，改善生育狀況［3］。

1．2子宮肌瘤剔除術(shù)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤，由平滑肌及結(jié)締組織組成，多發(fā)生于30～50歲女性，發(fā)病率20％～50％［4］。近年來，隨著女性保健水平的提升，其發(fā)生率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。子宮肌瘤臨床主要表現(xiàn)為腹部疼痛、月經(jīng)異常、繼發(fā)性貧血等，因其可以破壞子宮正常生理結(jié)構(gòu)，影響宮腔形態(tài)，干擾精子運(yùn)動(dòng)和受精卵著床，部分患者還可因肌瘤導(dǎo)致輸卵管堵塞或不暢，進(jìn)而引起不孕、自然流產(chǎn)等［5］。盡管藥物治療可能在一定程度上緩解臨床癥狀，但療效有限，且停藥后易復(fù)發(fā)，故手術(shù)治療是子宮肌瘤重要的治療方法。對(duì)于有生育要求的女性而言，需要保留子宮，故而只能采取子宮肌瘤剔除術(shù)，即經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)［6］。以往很多學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)受止血、縫合技巧等的影響，不適用于多發(fā)性子宮肌瘤的治療，但近年來，隨著腹腔鏡器械設(shè)備的不斷改進(jìn)和操作技術(shù)的完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用越來越廣。腹腔鏡手術(shù)本身具有創(chuàng)傷小，術(shù)后愈合快，感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，其在保留患者生育功能的同時(shí)，還有利于保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性及維持子宮的生理功能［7］。盆腹腔粘連是腹部及盆腔手術(shù)后常見的并發(fā)癥，子宮肌瘤剔除術(shù)后并發(fā)的盆腔粘連、子宮瘢痕所致后續(xù)妊娠期或分娩期子宮破裂等問題，同樣是婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。嚴(yán)重的盆腔粘連，可引起盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，不但影響卵巢排卵、輸卵管拾卵及受精卵的正常運(yùn)輸，還可能導(dǎo)致慢性盆腔痛，甚至腸梗阻等。有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率，顯著低于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。粘連最常發(fā)生的部位是子宮切口、大網(wǎng)膜與腸管之間，其次是附件區(qū)，如子宮肌瘤剔除術(shù)中穿透宮腔，術(shù)后還有形成宮腔粘連的可能［9］。另有研究［10］指出，對(duì)于腹腔鏡下單發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，切口位于前壁者的術(shù)后妊娠率顯著高于切口位于后壁或?qū)m底者；而對(duì)于腹腔鏡下多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)者，隨著子宮切口數(shù)量的增加，其術(shù)后妊娠率逐漸下降。因此，對(duì)于有生育要求的患者，在行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，建議根據(jù)術(shù)中情況盡量選擇前壁切口，并減少切口數(shù)量。子宮破裂是子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠及分娩期較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)母體和胎兒危害嚴(yán)重，發(fā)生率約為0．8％，圍生兒死亡率高達(dá)33．0％［11］。國外研究［12－13］結(jié)果顯示，肌瘤的大小、數(shù)目、類型及對(duì)子宮肌層的損傷程度，并不是決定術(shù)后妊娠是否發(fā)生子宮破裂的關(guān)鍵因素，手術(shù)操作、感染、局部血腫形成、體質(zhì)指數(shù)和個(gè)人體質(zhì)特點(diǎn)等因素，與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠及分娩期子宮破裂密切相關(guān)。術(shù)中子宮切口縫合欠佳，留有殘腔或術(shù)后形成血腫，過多使用電凝止血造成子宮肌層壞死甚至肌壁缺損，以及術(shù)后感染等，均會(huì)影響子宮切口的愈合，進(jìn)而增加妊娠期子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。曾有研究者［14］認(rèn)為，經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂發(fā)生率低于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，也是緣于開腹手術(shù)可以確切縫合子宮切口，減少器械使用；但對(duì)于技術(shù)嫻熟的腔鏡醫(yī)師，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂發(fā)生率與開腹術(shù)后比較差異并不顯著。至于子宮肌瘤剔除術(shù)后適宜的妊娠時(shí)機(jī)，目前尚無明確結(jié)論。文獻(xiàn)［15］報(bào)道，結(jié)合術(shù)前超聲及術(shù)中所見子宮肌瘤大小、位置深淺決定避孕時(shí)間為6～12個(gè)月，并通過肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕、血腫降解、縫線吸收等超聲成像評(píng)估情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；妊娠期同樣建議應(yīng)用超聲檢查評(píng)估子宮瘢痕部位厚度、連續(xù)性及血流情況等，以判斷是否存在肌層缺失或連續(xù)性中斷等易發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)因素，及時(shí)決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

1．3宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與子宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變，常發(fā)生于25～35歲年齡段，低級(jí)別CIN有自然消退可能，高級(jí)別CIN則具有癌變潛能，未經(jīng)治療的CINⅢ級(jí)患者30年宮頸浸潤癌累計(jì)發(fā)生率可超過30％，而接受正規(guī)治療的CINⅢ級(jí)患者則僅有1％發(fā)展為浸潤癌［16］。目前，針對(duì)有生育要求的人群，通常選擇LEEP或冷刀錐切術(shù)。LEEP是臨床較常采用的方法之一，具有并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、操作方便等優(yōu)點(diǎn)［17］，但LEEP術(shù)后有并發(fā)妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［18］，其發(fā)生機(jī)制可能與宮頸結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。冷刀錐切術(shù)則是利用手術(shù)刀切除患者宮頸病變組織的一種術(shù)式，臨床上多用于浸潤面積較大的病例。宮頸組織的再生一般是在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)，其間宮頸長度縮短、機(jī)械承托力降低及因?qū)m頸黏液產(chǎn)生的減少，均會(huì)使感染的敏感度增加，故容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破［19］。LEEP切除部分宮頸組織，使宮頸容受性發(fā)生改變，導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全；同時(shí)，LEEP還會(huì)影響宮頸管的解剖結(jié)構(gòu)及功能，使其發(fā)生變化，因此，LEEP術(shù)后有增加妊娠期早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［20］，其發(fā)生概率與切除的組織長度、深度密切相關(guān)。LEEP術(shù)后不足12個(gè)月，尤其是小于6個(gè)月的妊娠者，流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，其中，早產(chǎn)多發(fā)生于34周之前［21］，34周后發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著降低。LEEP治療CIN病變，還可能導(dǎo)致妊娠后發(fā)生未足月胎膜早破。其發(fā)生機(jī)制是宮頸長度的縮短導(dǎo)致宮頸機(jī)械支撐作用缺乏，加之同時(shí)切除的宮頸腺體使得宮頸生物屏障被破壞，宮頸陰道局部定植菌群譜發(fā)生變化，進(jìn)而破壞膠原蛋白膜，導(dǎo)致未足月胎膜早破發(fā)生。LEEP術(shù)后對(duì)剖宮產(chǎn)分娩率的影響，目前也存有爭議。Frey等［22］研究表明，無論LEEP切除組織的范圍大小及術(shù)后妊娠時(shí)間間隔，均不會(huì)增加妊娠后剖宮產(chǎn)概率，對(duì)分娩期間宮頸擴(kuò)張情況也無顯著影響。分析國內(nèi)LEEP術(shù)后患者剖宮產(chǎn)率增加的原因，可能與患者顧慮宮頸性難產(chǎn)而放棄試產(chǎn)，或擔(dān)心宮頸裂傷導(dǎo)致出血過多而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠有關(guān)。總之，LEEP不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)的指征，術(shù)前及妊娠期應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，積極進(jìn)行宣教。

1．4異位妊娠手術(shù)

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，其臨床表現(xiàn)與受精卵著床的部位、有無流產(chǎn)或破裂及出血量多少和時(shí)間長短等因素有關(guān)，典型癥狀表現(xiàn)為停經(jīng)后腹痛與陰道出血。異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，對(duì)育齡期女性的健康和生育力造成危害，若診斷救治不及時(shí)，還可危及生命［23］。輸卵管妊娠約占異位妊娠的95％，近年其發(fā)病率顯著增高，治療方法包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡手術(shù)憑借恢復(fù)快、安全性高、創(chuàng)傷小、切口美觀等優(yōu)勢，更適用于異位妊娠患者手術(shù)的選擇，而且該術(shù)式僅在盆腔內(nèi)進(jìn)行封閉操作，對(duì)組織的刺激和損傷較少，相應(yīng)降低了輸卵管及周圍組織粘連或增生的發(fā)生概率，有利于術(shù)后再次妊娠計(jì)劃［24］。腹腔鏡手術(shù)方案可根據(jù)具體情況，選擇修補(bǔ)保留輸卵管的保守性手術(shù)或切除輸卵管的根治性手術(shù)，但究竟何種方案更有利于遠(yuǎn)期生育結(jié)局，一直存有爭議。Dubuisson等［25］認(rèn)為，輸卵管切除術(shù)不僅簡便，而且可以避免持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后生育率與保守手術(shù)相仿，只要對(duì)側(cè)輸卵管正常，或雖有病變但仍暢通，遠(yuǎn)期生育結(jié)局與保守手術(shù)比較差異不顯著。也有研究認(rèn)為，輸卵管保留術(shù)后的生育力等同或優(yōu)于輸卵管切除術(shù)，可提高再妊娠率，但同時(shí)，異位妊娠率也高于輸卵管切除術(shù)。從保護(hù)卵巢功能的角度看，由于卵巢的血供主要來自卵巢動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈的卵巢支，卵巢動(dòng)脈通過骨盆漏斗韌帶進(jìn)入卵巢，并在輸卵管系膜內(nèi)與子宮動(dòng)脈的分支吻合，因此在行輸卵管切除術(shù)時(shí)可能會(huì)對(duì)卵巢的血供造成一定影響［26］，導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降。

2妊娠后手術(shù)方案及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

2．1妊娠合并卵巢良性腫物

妊娠合并卵巢腫瘤臨床較常見。隨著人們保健意識(shí)的提高，臨床檢查技術(shù)的改進(jìn)及剖宮產(chǎn)率的增加，其發(fā)生率也隨之提高。妊娠合并卵巢腫瘤大多為良性腫瘤，其中，卵巢成熟性畸胎瘤居首位，其次為漿液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫、黏液性囊腺瘤、宮內(nèi)膜樣囊腫、妊娠黃素囊腫、單純性囊腫、纖維瘤等。妊娠期卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂，甚至惡變等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于非妊娠期，如處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響患者的健康，還可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，分娩時(shí)阻塞產(chǎn)道等，對(duì)分娩產(chǎn)生不良影響［27］，因此，早期診斷、及時(shí)合理治療顯得尤為重要。以往認(rèn)為，妊娠期應(yīng)盡量避免手術(shù)操作，以免引起流產(chǎn)或早產(chǎn)，只有在發(fā)生扭轉(zhuǎn)、破裂、阻塞產(chǎn)道或卵巢腫瘤直徑＞10cm時(shí)才實(shí)施手術(shù)。但近年研究多認(rèn)為，如果在妊娠早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并卵巢腫瘤，且直徑＜6cm，可暫不手術(shù)，但須密切觀察腫瘤生長速度及有無并發(fā)癥；妊娠14周以后，胎盤已形成，且能分泌足量的孕激素維持妊娠，故可建議妊娠14～18周考慮手術(shù)治療，術(shù)后給予黃體酮保胎。妊娠晚期為避免增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，如無并發(fā)癥可嚴(yán)密觀察，分娩時(shí)如腫瘤小不影響產(chǎn)道，可實(shí)施陰道分娩。如卵巢腫瘤較大，且可能影響陰道分娩，可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行手術(shù)治療。另有研究［28］顯示，妊娠合并卵巢腫瘤腹腔鏡手術(shù)后妊娠結(jié)局與經(jīng)腹手術(shù)相似，且不會(huì)增加流產(chǎn)率及早產(chǎn)率，同時(shí)還具有微創(chuàng)、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢，但術(shù)中須密切關(guān)注腹腔壓力、所使用的氣體類型、體位、妊娠期特殊的生理變化及手術(shù)時(shí)間等因素對(duì)母體和胎兒的影響。

2．2妊娠合并卵巢惡性腫物

妊娠合并卵巢惡性腫瘤的發(fā)生率僅占妊娠期卵巢腫瘤的2％～5％，以無性細(xì)胞瘤及漿液性囊腺癌居多，且大多為Ⅰ期［29］。其早期診斷較為困難，對(duì)于疑似病例，應(yīng)盡早進(jìn)行超聲、腫瘤標(biāo)志物和MRI等相關(guān)檢查。本病病因不確定，可能與多種因素有關(guān)。妊娠期機(jī)體內(nèi)分泌和免疫功能改變、多種生長激素的增加，都可能對(duì)卵巢惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生不可預(yù)知的作用。以往建議妊娠合并卵巢惡性腫瘤一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)，首選取胎同時(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并依據(jù)腫瘤惡性程度酌情保留對(duì)側(cè)卵巢；目前多認(rèn)為妊娠期發(fā)現(xiàn)的卵巢惡性腫瘤，應(yīng)結(jié)合病理分型和胎齡決定治療方案，若患者繼續(xù)妊娠意愿強(qiáng)烈，可考慮妊娠期切除患側(cè)附件，產(chǎn)后再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)或分期術(shù)，或在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性手術(shù)。確診并行原發(fā)灶切除術(shù)后，化療也可以作為延長妊娠時(shí)間的一種措施。妊娠合并上皮性卵巢癌的經(jīng)典化療方案是紫杉酵＋卡鉑，紫杉醇不能通過胎盤，鉑類藥物可通過胎盤［30］，雖然化療會(huì)造成流產(chǎn)、胎兒畸形、小于胎齡兒和死產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)，但研究者［31］認(rèn)為，紫杉酵＋卡鉑化療方案在妊娠中期以后是相對(duì)安全的，藥物用量也可與非妊娠期患者相同。

2．3妊娠合并宮頸疾病

妊娠期雌激素水平的增高，使柱狀上皮外移至子宮頸陰道部，轉(zhuǎn)化區(qū)的基底細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，基底細(xì)胞可有核增大、深染等表現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查容易發(fā)生誤診，但產(chǎn)后6周多可恢復(fù)正常。大部分妊娠期患者為CINⅠ級(jí)，僅約14％的患者為CINⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)。一般認(rèn)為，對(duì)于妊娠期CIN，僅密切觀察即可，待產(chǎn)后復(fù)查后再根據(jù)情況進(jìn)行處置。妊娠合并宮頸癌較少見。妊娠期出現(xiàn)陰道出血時(shí)，首先需排除產(chǎn)科因素所致出血，并做詳細(xì)的婦科檢查，對(duì)可疑宮頸病變應(yīng)做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查，并根據(jù)情況行宮頸活檢術(shù)。確認(rèn)為浸潤癌者，治療需要根據(jù)期別、孕周及本人和家屬意愿，采用個(gè)體化方案。不要求維持妊娠者，治療原則與非妊娠期基本相同。要求維持妊娠者，妊娠28周后診斷的各期宮頸癌，均可延遲至胎兒成熟再行治療。20～28周者，可尊重患者及家屬意見選擇治療時(shí)機(jī)，延遲治療對(duì)IA2期及IB1期患者預(yù)后影響不顯著；IB2期以上希望延遲治療者，建議選擇新輔助化療，以阻止病情進(jìn)展。延遲治療期間，須密切觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。除IA1期外，延遲治療者應(yīng)在妊娠34周前行剖宮產(chǎn)終止妊娠［1］。

2．4妊娠合并宮頸機(jī)能不全

宮頸機(jī)能不全是指妊娠后，由于宮頸的無痛性擴(kuò)張，在未達(dá)到足月妊娠時(shí)宮頸展平、變薄，宮頸管擴(kuò)張、變寬，胎膜脫垂入陰道，導(dǎo)致胎膜早破，不成熟的胎兒娩出或胎膜完整的胎兒排出，又稱為子宮頸內(nèi)口閉鎖不全或子宮頸口松弛癥［32］。發(fā)病率為0．1％～2．0％，病因包括先天性因素和后天獲得性因素。先天性因素包括先天性宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常和先天性組織發(fā)育異常，前者如縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮等，通常伴有宮頸管長度＜2．5cm；后者如宮頸組織內(nèi)膠原纖維組織含量過低，導(dǎo)致妊娠中期子宮峽部在重力作用下擴(kuò)張，宮頸管縮短，在無明顯腹痛的情況下發(fā)生早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局［33］。宮頸機(jī)能不全的臨床表現(xiàn)主要為重復(fù)性早產(chǎn)和中晚期流產(chǎn)。有研究［34］顯示，宮頸機(jī)能不全者發(fā)生早產(chǎn)的概率比非宮頸機(jī)能不全者高3．3倍，占所有早產(chǎn)的8％～9％。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全較為有效的傳統(tǒng)方法之一，其目的在于恢復(fù)正常宮頸內(nèi)口形態(tài)及生理功能，加強(qiáng)宮頸管的張力，增加宮頸彈性及承重力，防止子宮下段因重力延伸及宮頸內(nèi)口擴(kuò)張；術(shù)后給予持續(xù)保胎治療，可降低子宮張力及減少子宮下段負(fù)荷，從而達(dá)到延長孕周、改善妊娠結(jié)局的目的［35］。宮頸環(huán)扎術(shù)主要包括Benson和Durfee提出的經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)及Shirodka和McDonald提出的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。目前，國內(nèi)大多采用經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)成功率可達(dá)84％～96％［36］。但對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)，尚有爭論。一般認(rèn)為，妊娠14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)干預(yù)效果較好，過早施行手術(shù)極易誘發(fā)流產(chǎn)，過晚如妊娠20周以后施行手術(shù)，又會(huì)顯著增加宮內(nèi)感染、胎膜早破及絨毛膜羊膜炎等的發(fā)生率。雒雪等［37］研究顯示，宮頸機(jī)能不全患者在妊娠14～28周的流產(chǎn)率為17％，故其最佳的治療時(shí)機(jī)是14～16周。緊急宮頸環(huán)扎法是宮頸機(jī)能不全治療不及時(shí)的一種有效補(bǔ)救方法，但由于此時(shí)宮頸口已擴(kuò)張，且伴隨羊膜囊凸入陰道，增加了手術(shù)難度，容易導(dǎo)致胎膜早破，引起早產(chǎn)或流產(chǎn)，同時(shí)，術(shù)后還容易并發(fā)感染，繼而誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)［38］。故術(shù)后應(yīng)給予抗感染治療。目前，多數(shù)學(xué)者建議在妊娠前行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)就是近年興起的治療宮頸機(jī)能不全的新術(shù)式，可于妊娠前或妊娠早期實(shí)施，方法相對(duì)簡單，且手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，環(huán)扎帶位置準(zhǔn)確，手術(shù)成功率相對(duì)較高。但無論何種宮頸環(huán)扎術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后輔助治療尤為重要。建議加強(qiáng)早期診斷，對(duì)妊娠期診斷不明確但有可疑病史者行超聲檢查，以選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)成功率，術(shù)前根據(jù)情況預(yù)防感染，術(shù)后積極抑制宮縮及預(yù)防感染治療；加強(qiáng)妊娠期檢查，積極治療合并癥，妊娠晚期根據(jù)病情可選擇平臥位或臀高位，以減少羊膜囊對(duì)宮口的壓力，防止宮口擴(kuò)張。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)兆，有流產(chǎn)或早產(chǎn)征象時(shí)及時(shí)拆線，防止宮頸裂傷；如無異常，可于妊娠37～38周拆線待產(chǎn)。

3結(jié)語

綜上所述，妊娠前因婦科疾病及妊娠期針對(duì)各種合并癥進(jìn)行的手術(shù)治療，若處理不當(dāng)，都會(huì)對(duì)計(jì)劃妊娠及妊娠過程造成不良影響，甚至危害母體和胎兒健康。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、生育要求及孕周等情況綜合評(píng)估，選擇最佳治療方案。

參考文獻(xiàn)

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［2］李長忠，韋德英，王飛，等．腹腔鏡卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)中不同止血方法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2013，48（1）

［3］張流，趙仁峰．腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)三種處理方式的效果觀察［J］．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34（9）：1154－1156

作者:霍曉溪 尚麗新 單位:陸軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科